白瑋　邱愛軍

一、縣域人口變化引發(fā)醫(yī)療服務(wù)需求變化

（一）縣域村莊人口普遍減少，鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)資源布局調(diào)整優(yōu)化需求迫切

隨著我國城鎮(zhèn)化率不斷提高，以鄉(xiāng)村為主體的縣域人口整體上逐步減少，根據(jù)住建部《中國城鄉(xiāng)建設(shè)統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，我國縣域人口從2014年的7.43億減少到2019年的6.56億，減少了11.71%。縣域人口減少主要來自于鄉(xiāng)村人口減少，全國第七次人口普查（以下簡稱“七普”）結(jié)果顯示，全國鄉(xiāng)村人口與2010年相比減少1.64億人。我國已經(jīng)建成了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。但縣域人口總量減少和“空心村”現(xiàn)象造成部分村莊醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和人員閑置，經(jīng)濟(jì)收益不高。如浙江省淳安縣70%鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡在60歲以上，有的村年門診人次500人以下，業(yè)務(wù)收入不到1萬元。大量村莊人口流向縣城或重點(diǎn)鎮(zhèn)，造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)與人口分布分離，不利于人民群眾就近享受便捷價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

（二）縣城人口集聚特征明顯，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出更高需求

我國縣城和縣級(jí)市常住人口已經(jīng)達(dá)到2.4億，約占全國城鎮(zhèn)常住人口的30%，同時(shí)隨著就地就近城鎮(zhèn)化發(fā)展，縣城以及條件較好的專業(yè)鎮(zhèn)、特色鎮(zhèn)成為人口集聚的主要支撐，人口集聚特征明顯。如湖北省“七普”數(shù)據(jù)顯示，2020年縣城人口達(dá)到1239.13萬，比2010年增長了25.8%。2020年山西省孝義市和浙江省云和縣的城鎮(zhèn)化率均達(dá)到80%。隨著人口集聚規(guī)模持續(xù)增加，縣城醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、人員專業(yè)水平難以滿足群眾需求，存在供給總量不足和質(zhì)量不高的問題。2020年全國三級(jí)甲等醫(yī)院1580所，絕大部分位于地級(jí)市及以上城市的城區(qū)，如山西省共有52家三級(jí)甲等醫(yī)院，僅有1家位于縣級(jí)市。為了滿足人民群眾就地就近享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求，亟需加強(qiáng)人口集聚能力較強(qiáng)縣城醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)和水平提升。

（三）農(nóng)村人口老齡化程度日益加重，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求迫切

我國人口老齡化進(jìn)入加速階段，“七普”數(shù)據(jù)顯示，2020年我國60歲及以上人口占比升至18.70%，65歲及以上人口占比升至13.50%，分別比10年前增加5.4%和5.7%。同時(shí)由于大量勞動(dòng)年齡人口向城市遷移，使我國農(nóng)村地區(qū)老齡化程度明顯高于城市地區(qū)，農(nóng)村老齡化問題更為突出。2020年我國農(nóng)村60歲以上人口占比從2000年的10.9%上升到23.8%，城鎮(zhèn)60歲以上人口占比從2000年的9.7%上升到15.8%。人口老齡化大幅提升了健康保障、日常護(hù)理和精神慰藉等多重服務(wù)需求，而農(nóng)村地區(qū)由于青年人口大多已外出打工，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式面臨較大挑戰(zhàn)。如江西省新余市分宜縣總?cè)丝?7.46萬，60歲及以上人口占19.54%，65歲及以上人口占13.49%，在鄉(xiāng)村居住生活的老人面臨的最大問題就是缺乏優(yōu)質(zhì)便捷價(jià)廉的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)，亟需探索新型多元復(fù)合服務(wù)模式應(yīng)對(duì)農(nóng)村人口老齡化問題。

二、醫(yī)療服務(wù)跟著人和需求走的做法與成效

（一）優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源布局，基層站點(diǎn)隨人設(shè)點(diǎn)增強(qiáng)服務(wù)便利度

按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政區(qū)劃和村級(jí)建制調(diào)整情況，綜合考慮群眾就業(yè)習(xí)慣、轄區(qū)人口密度、醫(yī)療服務(wù)半徑等因素，整合撤并衛(wèi)生院和村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)站。2019年，孝義市根據(jù)人口分布情況，對(duì)全市常住人口200人以下村的衛(wèi)生室進(jìn)行整合，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步加強(qiáng)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，配齊基本診療設(shè)備，完成609名村醫(yī)的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提升村衛(wèi)生室服務(wù)水平。同時(shí)結(jié)合采煤沉陷區(qū)整治搬遷工作，孝義市為西部山區(qū)西辛莊、驛馬、南陽等9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)在城區(qū)的集中安置社區(qū)設(shè)立衛(wèi)生服務(wù)站，在現(xiàn)行醫(yī)保體制下，搬遷進(jìn)城的村民可以直接在城區(qū)服務(wù)站就診拿藥，無需回村就診，大大方便了群眾。

（二）發(fā)揮智慧醫(yī)療優(yōu)勢(shì)，借助區(qū)域醫(yī)療力量提升服務(wù)質(zhì)量

縣級(jí)醫(yī)院升級(jí)完善智慧醫(yī)療信息系統(tǒng)，借助智慧醫(yī)療平臺(tái)加強(qiáng)與省內(nèi)外高水平醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建合作力度，實(shí)現(xiàn)健康檔案、診療記錄等醫(yī)療數(shù)據(jù)的“一網(wǎng)通”，開展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像閱片、遠(yuǎn)程超聲指導(dǎo)、遠(yuǎn)程心電診斷、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程預(yù)約、遠(yuǎn)程培訓(xùn)教育等協(xié)同服務(wù)，提升了縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如孝義市域內(nèi)四家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了信息平臺(tái)一網(wǎng)通，與北京、太原十余家醫(yī)院建立了人才交流、遠(yuǎn)程會(huì)診和重點(diǎn)科室共建機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的同時(shí)也進(jìn)一步激發(fā)了縣域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的活力，孝義市2020年基層診療人數(shù)同比增長3.2%，基層診療率達(dá)到65.6%，通過“互聯(lián)網(wǎng)門診”鄉(xiāng)村兩級(jí)門診每日平均就診人數(shù)達(dá)60人以上，市域內(nèi)就診率達(dá)90.8%。

（三）積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，提升農(nóng)村老齡人口服務(wù)水平

各地按照方便就近、互惠互利的原則，深化醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)合作。一是在布局安排上推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌規(guī)劃和毗鄰建設(shè)。如江西新余市分宜縣將村級(jí)“頤養(yǎng)之家”緊鄰村衛(wèi)生室建設(shè)，山東省淄博市博山區(qū)推進(jìn)醫(yī)院和養(yǎng)老院“一體兩院”模式。二是在服務(wù)上滿足老年人健康服務(wù)需求。山西省孝義市梧桐鎮(zhèn)衛(wèi)生院與鎮(zhèn)養(yǎng)老公寓整合在一棟樓內(nèi)，衛(wèi)生院為老年人建立健康檔案，提供免費(fèi)定期體檢，根據(jù)需求延伸康復(fù)醫(yī)學(xué)、老年病科和中醫(yī)科等診療服務(wù)。三是在利益分配上醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)互惠互利。梧桐鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免費(fèi)使用養(yǎng)老公寓房屋降低成本，與省市三家醫(yī)院結(jié)成醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診和資源共享，老年人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療數(shù)量大幅增加，衛(wèi)生院經(jīng)濟(jì)效益也得到保證。

三、持續(xù)提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的對(duì)策建議

（一）統(tǒng)籌規(guī)劃布局醫(yī)療資源，創(chuàng)新服務(wù)供給模式

根據(jù)人口流動(dòng)集聚特征和服務(wù)需求，統(tǒng)籌規(guī)劃布局醫(yī)療衛(wèi)生公共資源，加強(qiáng)人口集中和流入地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生硬件設(shè)施建設(shè)。做好用地保障，鼓勵(lì)符合規(guī)劃用途的土地和鄉(xiāng)村閑置房屋用于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)。加強(qiáng)資金支持，建議設(shè)立縣城新型城鎮(zhèn)化專項(xiàng)資金，或加大現(xiàn)有預(yù)算內(nèi)投資、專項(xiàng)債等對(duì)縣城醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、社會(huì)福利設(shè)施和養(yǎng)老設(shè)施的支持力度，給予地方整合使用各類資金資源的權(quán)利，鼓勵(lì)地方探索更加有效的醫(yī)療服務(wù)供給模式。

（二）加大對(duì)智慧醫(yī)療的支持力度，提高服務(wù)便捷度

加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)信息化規(guī)劃，加大縣鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心智慧醫(yī)療服務(wù)設(shè)施配套建設(shè)力度，中西部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)縣市率先在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生室和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)布局5G設(shè)施，完善檢驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備配置，提高快速檢測(cè)和診治水平。借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與信息化手段增進(jìn)與周邊城市優(yōu)勢(shì)醫(yī)療服務(wù)資源對(duì)接，緩解醫(yī)療服務(wù)設(shè)施設(shè)備落后，人力資源不足等問題，促進(jìn)縣域整體醫(yī)療水平提升。

（三）加強(qiáng)高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣級(jí)單位合作，增強(qiáng)人才保障

支持全國高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大學(xué)與縣級(jí)單位建立定向培養(yǎng)幫扶機(jī)制，定期向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送人才。創(chuàng)新績效管理，增強(qiáng)基層待遇保障，激勵(lì)青年醫(yī)護(hù)人員下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和服務(wù)站。建立退休老醫(yī)生和青年醫(yī)生合作培養(yǎng)機(jī)制，發(fā)揮退休老醫(yī)生“傳幫帶”作用，快速提升基層青年醫(yī)務(wù)人員診治水平。

（四）鼓勵(lì)社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)，提升服務(wù)質(zhì)量

發(fā)揮社會(huì)資本參與縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)積極性，探索政府購買服務(wù)、合資聯(lián)營等方式，支持公立醫(yī)院與達(dá)標(biāo)民營機(jī)構(gòu)開展長期穩(wěn)定合作，利用民營機(jī)構(gòu)場所和人力資源，緩解用地用房矛盾和人力緊缺問題。加強(qiáng)對(duì)民營醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理，明確設(shè)施配置、醫(yī)療服務(wù)和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，完善管理制度、定期開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)培訓(xùn)，促進(jìn)民營醫(yī)療養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不斷提升。

（作者單位：國家發(fā)展改革委城市和小城鎮(zhèn)改革發(fā)展中心）