李沛穎,何璽玉,楊紅艷,岳嬌嬌,黃信生

(1.解放軍總院第五醫(yī)學(xué)中心南院區(qū)兒科,北京,100000;2.北京安貞醫(yī)院心臟外科,北京,100000)

術(shù)后出血是小兒心臟外科常見并發(fā)癥[1]。嬰幼兒凝血功能尚未發(fā)育成熟,重度紫紺患兒長期缺氧合并體循環(huán)肺循環(huán)血流比例失調(diào),多伴有獲得性凝血功能障礙,復(fù)因術(shù)中體外循環(huán)的影響,患兒術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。調(diào)查顯示,2%～5%患兒需再次開胸止血或補(bǔ)充血制品,故檢測術(shù)后凝血功能對減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡意義重大[3]。血栓彈力圖(Thromboelastogram,TEG)可動(dòng)態(tài)監(jiān)測凝血過程,可完整的監(jiān)測凝血及纖維溶解的全過程,鑒別凝血異常的原因[4]。已有研究指出,TEG 可及時(shí)預(yù)測心血管手術(shù)患者圍術(shù)期出血,鑒別手術(shù)操作及凝血功能紊亂誘發(fā)的異常出血,為醫(yī)師決定再次手術(shù)或糾正凝血功能提供可靠依據(jù)[5]。本實(shí)驗(yàn)將TEG 用于先天性心臟病患兒,評估患兒術(shù)后凝血功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年1月～2021年1月我院收治的100 例先天性心臟病患兒為對象。入選標(biāo)準(zhǔn):均為先天性心臟病患兒;接受手術(shù)治療;接受TEG 檢查;入組患兒家屬對本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn):存在手術(shù)禁忌癥;不能接受隨訪者。100 例患兒中男性54例,女性46 例,年齡3 d～13 歲,平均年齡(22.31±13.82)個(gè)月,疾病類型:室間隔缺損35 例、簡單先天性心臟病房間隔缺損10 例、肺靜脈異位引流3 例、主動(dòng)脈瓣病變6 例、主動(dòng)脈弓縮窄2 例、復(fù)雜心臟病畸形法洛四聯(lián)癥10 例、肺動(dòng)脈閉鎖5 例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位4例、二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉不全7 例、單心室3 例、冠狀動(dòng)靜脈瘺1 例(86)、肺動(dòng)脈狹窄3 例、右室雙出口2例、左冠狀動(dòng)脈起源異常1 例、肥厚型心臟病1 例、其他7 例。根據(jù)患兒是否存在左向右或雙分流并且血氧飽和度≤90%,將患兒分為紫紺組(n=29)和非紫紺組(n=71);根據(jù)患兒年齡進(jìn)行亞組劃分。

1.2 方法 患兒術(shù)后返回病房后采集2 mL 血液,進(jìn)行TEG 檢測(5000 TEG-CK 檢測儀),參數(shù):R 值(凝血反應(yīng)時(shí)間),是血液標(biāo)本開始檢測到纖維蛋白形成的時(shí)間;K 值(凝血形成時(shí)間),凝血開始至TEG 描記圖振幅達(dá)到20 mm 所需時(shí)間;Angle(凝固角),血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度切線與水平線的夾角;MA 值(最大振幅),血凝塊的絕對強(qiáng)度。R 值正常范圍為4～9 min,＜4 min 提示凝血因子活性增高,＞9 min 凝血因子缺乏;K 值正常范圍1～3 min,Angle 正常范圍46～76°,K 值＜1 min 和/或Angle＞76°提示纖維蛋白原功能增強(qiáng),K 值＞3 min 和/或Angle＜46°提示纖維蛋白原功能低下;MA 值范圍50～70mm,MA值＜50 mm 提示血小板功能低下,MA 值＞70 mm 提示血小板功能增強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理用SPSS 20.0。計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用(±s)表示,采用F/t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后TEG 參數(shù)水平(表1)年齡低于1 歲患兒紫紺組與非紫紺組R 值、K 值、Angle、MA 值未見差異(P＞0.05);年齡1～3 歲患兒出現(xiàn)紫紺K 值低于非紫紺患兒,Angle 值低于非紫紺患兒(P＜0.05),兩組R 值、MA 值未見差異(P＞0.05);年齡≥3 歲患兒紫紺組R 值、K 值高于非紫紺組,Angle 值低于非紫紺組(P＜0.05),兩組MA 值未見差異(P＞0.05)。

2.2 兩組術(shù)后各組TEG 異常結(jié)果發(fā)生率(表2) 不同年齡亞組患兒凝血功能分析顯示,年齡＜1 歲患兒凝血異常風(fēng)險(xiǎn)較高,非紫紺組患兒隨年齡的增加,各凝血成分異常發(fā)生率趨于降低,但紫紺組患兒在1～3歲纖維蛋白原缺乏及血小板功能低下發(fā)生率升高。

表2 兩組術(shù)后各組TEG 異常結(jié)果發(fā)生率比較[n(%)]

年齡1～3 歲組別 n R 值(min) K 值(min) Angle(°) MA 值(mm)紫紺組(n=29) 6 5.78±0.20 2.53±0.18 59.85±1.57 49.46±1.33非紫紺組(n=71) 22 5.73±0.14 2.08±0.06 61.93±0.55 49.70±0.68年齡≥3 歲組別 n R 值(min) K 值(min) Angle(°) MA 值(mm)紫紺組(n=29) 10 6.04±0.16 2.63±0.25 59.44±1.58 49.71±0.61非紫紺組(n=71) 25 5.57±0.10 1.86±0.05 64.59±0.42 50.07±0.45

3 討 論

術(shù)后出血在小兒心臟外科中較為常見,異常出血的發(fā)生率約40%[6]。先天性心臟病患兒自身凝血功能存在異常,復(fù)因術(shù)中體外循環(huán)的影響,患兒術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[7]。已有大量證據(jù)顯示,TEG 在心臟手術(shù)圍術(shù)期出血應(yīng)用方面效果較好[8]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示TEG 用于兒童和成人出血后止血可有效降低術(shù)后死亡率,減少血制品的輸入[9]。故TEG可指導(dǎo)的輸血。

先天性心臟病患兒凝血系統(tǒng)儲(chǔ)備功能較健康兒童差,已有報(bào)道指出,1 歲以內(nèi)為先天性心臟病患兒凝血纖溶功能出于正常的低限[10]。體外循環(huán)為心血管手術(shù)患者術(shù)后出血、凝血異常的主要原因,體外循環(huán)管路可激活患者的凝血過程,消耗凝血因子、纖維蛋白原,引起血小板功能受損。故先天性心臟病患兒術(shù)后凝血成分可發(fā)生一定程度的改變,其中紫紺較為常見?；純盒g(shù)前長期的缺氧可造成機(jī)體肺血流比例失調(diào),導(dǎo)致獲得性凝血功能障礙。血小板的壽命較短,又因手術(shù)復(fù)雜轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間增加,與非紫紺患兒比較,紫紺患兒術(shù)后凝血異常的發(fā)生率明顯較高,且凝血因子缺乏即纖維蛋白原缺乏加重。國內(nèi)有血者發(fā)現(xiàn),給予高紅細(xì)胞比積的發(fā)紺型的先天性心臟病患兒輸注血小板可糾正患兒的凝血功能。