葉 鵬

（白山市人民醫(yī)院骨科，吉林 白山 134300）

四肢長管骨折為臨床創(chuàng)傷骨折常見的一種類型，由于四肢長管骨軟組織的覆蓋率比較低，主要包含尺骨、橈骨、小腿骨等部位，發(fā)生骨折后患者極易出現(xiàn)供血不足現(xiàn)象，故均需進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療，且治愈所需時間長[1]。目前臨床主要通過閉合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療四肢長管骨折，但有研究表明，交鎖髓內(nèi)釘雖有一定強度與韌性，但對骨折處的保護(hù)作用不明顯，且術(shù)后易出現(xiàn)骨不連、愈合延遲等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)整體效果不太理想[2]。隨著鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)不斷進(jìn)展，該手術(shù)方式已被臨床逐漸應(yīng)用于四肢長管創(chuàng)傷骨折患者治療中。鋼板螺釘是由鈦合金材料制成，生物力學(xué)穩(wěn)定性好，有利于增強骨折部位的固定性，且具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，能夠預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也可促進(jìn)四肢長管骨折患者骨折處的快速愈合[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接戜摪迓葆攦?nèi)固定對四肢長管創(chuàng)傷骨折患者臨床療效、肢體功能、疼痛情況及炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取白山市人民醫(yī)院2019年1月至2020年12月收治的60例四肢長管創(chuàng)傷骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男、女患者分別為16、14例；年齡23～71歲，平均（45.61±4.73）歲；其中壓傷10例，高空墜落10例，重物砸傷5例，交通事故傷5例。觀察組中男、女患者分別為18、12例；年齡25～69歲，平均（45.82±4.75）歲；其中壓傷8例，高空墜落10例，重物砸傷4例，交通事故傷8例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中四肢長管創(chuàng)傷骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無手術(shù)相關(guān)禁忌證者；均為閉合性骨折類型者；意識清晰，可正常交流者；年齡20～75歲者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、感染性骨折者；膝關(guān)節(jié)畸形者；重要臟器功能障礙者；合并高血壓、糖尿病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者實施閉合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，具體操作為，采用C型臂X線機(jī)配合常規(guī)閉合復(fù)位，使患者保持仰臥位，將屈髖角度控制在70° ～ 90°，屈膝角度為 120°～135°，行氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，將三角肌筋膜切開，切口長度為4～5 cm，充分暴露脛骨結(jié)節(jié)，于近端處鉆開髓腔，并以骨干軸線方向擴(kuò)髓。使用擴(kuò)髓器逐漸擴(kuò)大髓腔，直至髓腔內(nèi)直徑比髓內(nèi)釘直徑長2 cm即可，之后置入髓內(nèi)釘，將髓內(nèi)釘打入骨折遠(yuǎn)端處，并安裝鎖釘瞄準(zhǔn)器，先于遠(yuǎn)端鎖定2枚鎖釘，沿近端方向轉(zhuǎn)撥髓內(nèi)釘，加壓骨折端，之后在骨折近端鎖定2枚鎖釘，行靜力性固定。觀察組患者實施鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)前完成患者全面檢查及醫(yī)療器械、手術(shù)物品準(zhǔn)備工作；手術(shù)麻醉方法選擇氣管插管全身麻醉，消毒鋪巾后對骨折展開復(fù)位處理，剝離骨膜，找到骨折部位后置入骨折固定器，并在骨折的骨面部放置加壓型鋼板，對骨折端實行加壓處理，確保固定器牢固性；在固定鋼板期間，要先在鋼板的兩端各鉆1小孔，鉆孔時確保鋼板孔與鉆頭垂直，將雙側(cè)皮質(zhì)骨鉆透，測量鋼板小孔直徑，根據(jù)測量數(shù)據(jù)選用合適的螺釘固定鋼板；術(shù)畢止血包扎，術(shù)后做好常規(guī)檢查工作。兩組患者均術(shù)后定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后3個月臨床療效。參照《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，其中顯效：骨折愈合完好，肢體功能恢復(fù)正常，無畸形；有效：骨折有部分愈合，肢體功能有明顯改善，出現(xiàn)輕微畸形；無效：骨折未愈合，肢體功能未改善，出現(xiàn)嚴(yán)重畸形。總有效率=顯效率+有效率。②比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)。包括住院時間、骨折愈合時間及手術(shù)時間。③比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月簡化Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）[5]、Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）[6]、視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[7]。FMA、KPS評分總分均為100分，分值與患者恢復(fù)情況呈正比；VAS評分總分為10分，分值越高患者疼痛感越強烈。④炎性因子水平。比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3個月血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。⑤比較兩組患者術(shù)后并發(fā)生發(fā)生情況，包括感染、畸形愈合、骨不連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料與計數(shù)資料分別以(±s)、[例(%)]表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 術(shù)后3個月觀察組患者臨床治療總有效率為96.66%，高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[例(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 觀察組患者住院時間、骨折愈合時間及手術(shù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

組別 例數(shù) 住院時間(d) 骨折愈合時間(個月) 手術(shù)時間(min)對照組 30 15.69±5.72 5.84±1.27 68.24±8.79觀察組 30 10.15±4.25 3.24±0.13 42.85±7.61 t值 4.258 11.155 11.961 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 FAM、VAS、KPS評分 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者FMA、KPS評分均升高，且觀察組高于對照組；而兩組患者VAS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者FMA、VAS、KPS評分比較( ±s, 分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。FMA：Fugl-Meyer運動功能評定量表；VAS：視覺模擬疼痛量表；KPS：Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)。

組別 例數(shù) FMA評分 VAS評分 KPS評分術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 30 49.58±2.52 61.38±3.17* 8.67±0.83 6.54±0.24* 54.25±6.31 70.26±7.86*觀察組 30 49.72±2.54 94.89±4.93* 8.52±0.82 1.28±0.16* 54.46±6.33 85.87±6.47*t值 0.214 31.315 0.704 99.881 0.129 8.398 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子水平 與術(shù)前比，術(shù)后3個月兩組患者血清IL-6、TNF-α水平均降低，且觀察組低于對照組；兩組患者血清IL-10水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較( ±s, ng/L)

表4 兩組患者炎性因子水平比較( ±s, ng/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-6：白細(xì)胞介素-6；IL-10：白細(xì)胞介素-10；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-6 IL-10 TNF-α術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月對照組 30 89.48±3.91 16.52±3.21* 19.39±2.82 21.34±2.92* 32.95±7.89 13.84±2.47*觀察組 30 89.21±3.88 6.89±2.63* 19.15±2.81 37.19±1.68* 32.64±7.88 8.18±2.48*t值 0.268 12.710 0.330 25.770 0.152 8.857 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

四肢長管創(chuàng)傷骨折是因墜落、交通事故等暴力因素造成，為臨床骨科多發(fā)疾病，患者常伴有劇烈疼痛，且關(guān)節(jié)功能和組織受損嚴(yán)重。現(xiàn)代臨床通過研究發(fā)現(xiàn)，對于該類骨折治療保守治療方案效果不理想，如何選擇安全且有效的手術(shù)方式，已經(jīng)成為外科醫(yī)師面臨的難題；目前臨床對于四肢長管創(chuàng)傷骨折的治療包含內(nèi)固定、手術(shù)復(fù)位、繃帶石膏固定等多種治療措施，而傳統(tǒng)內(nèi)固定可達(dá)到最佳解剖復(fù)位，并提供較強內(nèi)固定，但創(chuàng)傷較大，出血多，容易損傷血管神經(jīng)，影響術(shù)后恢復(fù)，治療效果不太理想[8-9]。閉合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)可以有效阻止骨折端旋轉(zhuǎn)或者移位，符合骨折愈合的力學(xué)環(huán)境；同時還可減少骨發(fā)生蛋白丟失，具有出血少、切口小、骨折端干擾少等優(yōu)點[10]。但臨床應(yīng)用期間，容易出現(xiàn)鎖釘斷裂或脫落現(xiàn)象，增加了患者痛苦，延遲骨折愈合。

有研究認(rèn)為，若在鋼板骨折區(qū)域鉆螺釘孔，增加螺釘帽，可減少鋼板應(yīng)力，預(yù)防鋼板斷裂[11]。隨著生物力學(xué)、材料力學(xué)等學(xué)科的融合，目前臨床研究認(rèn)為，鋼板螺釘內(nèi)固定的治療效果更佳，且具有韌性、抗疲勞性等優(yōu)點[12]。鋼板螺釘內(nèi)固定是在骨折病變部位置入機(jī)械強度、韌性等較高的金屬器件，通過內(nèi)固定、外固定結(jié)合方法，對骨折部位實施固定操作，不僅可以保護(hù)骨折部位避免二次損傷，還可促進(jìn)病變組織恢復(fù)與再生，減輕骨折部位負(fù)荷，提升療效[13]；將鋼板螺釘內(nèi)固定用于四肢長管骨折類型治療中，對于不同類型和不同部位骨折現(xiàn)象，要選用相應(yīng)的鋼板類型；依據(jù)鋼板性能分為加壓型和普通型兩種，加壓型鋼板可利用特殊設(shè)計加強骨折端固定效果，與普通型相比效果更加顯著[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月觀察組患者臨床總有效率與KPS、FMA評分均高于對照組，VAS評分低于對照組，且住院時間、骨折愈合時間及手術(shù)時間均短于對照組，提示鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療四肢長管創(chuàng)傷骨折患者，可改善患者臨床癥狀與肢體功能，緩解疼痛感，促進(jìn)骨折愈合。

血清TNF-α可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞，當(dāng)發(fā)生四肢長管創(chuàng)傷骨折時，會損傷患者機(jī)體內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞，造成局部血流阻斷或者缺氧壞死；IL-6是多效性細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)作用，在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫與炎癥反應(yīng)中起著重要作用。血清TNF-α、IL-6在機(jī)體正常狀態(tài)下，表達(dá)水平較低，但若發(fā)生骨折或嚴(yán)重感染情況下，其水平會異常升高，從而產(chǎn)生強烈的炎癥反應(yīng)。IL-10為一種免疫抑制細(xì)胞因子，可以調(diào)節(jié)細(xì)胞分化，在四肢長管創(chuàng)傷骨折患者機(jī)體中會抑制巨噬細(xì)胞釋放的炎性因子，減少黏附分子表達(dá)[15-16]。鋼板螺釘內(nèi)固定在操作時僅需較小的手術(shù)操作空間，不會對患者造成大面積的術(shù)區(qū)損傷，減少了對關(guān)節(jié)周圍組織的創(chuàng)傷，促進(jìn)受損組織恢復(fù)，減輕四肢長管創(chuàng)傷骨折患者骨折部位負(fù)荷，有利于控制術(shù)后炎癥反應(yīng)[17-18]。此外，鋼板螺釘內(nèi)固定通過金屬自身的韌性和施壓角度來增加固定效果，其抗疲勞性較好，避免了二次損傷，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，可促使骨折面骨芽組織的生長，利于骨折愈合[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月觀察組患者血清IL-6、TNF-α水平及術(shù)后并發(fā)生癥總發(fā)生率均低于對照組，而血清IL-10水平均高于對照組，提示鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療四肢長管創(chuàng)傷骨折患者，可抑制炎癥反應(yīng)，且安全性良好，有利于促進(jìn)術(shù)后骨折恢復(fù)。

綜上，鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療四肢長管創(chuàng)傷骨折患者，可改善其臨床指標(biāo)與肢體功能，提高臨床治療效果；同時可抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合，且安全性較高，值得臨床推廣。