王丹

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南 開封475000

重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)常見危重癥,發(fā)病較急、進展較快、致死率較高[1]。機械通氣是重癥肺炎的重要干預(yù)手段,可改善機體通氣狀況,有效緩解患者臨床癥狀,但易導(dǎo)致多種并發(fā)癥,如呼吸機相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)、感染性休克、縱隔氣腫等[2]。護理風(fēng)險管理是指醫(yī)護人員根據(jù)風(fēng)險管理制度進行規(guī)范工作,對患者存在的風(fēng)險因素進行評估,采取有效預(yù)防措施,從而降低風(fēng)險事件發(fā)生率[3]。已有研究[4]表明,RICU 風(fēng)險管理可降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,提高護理管理質(zhì)量評分。本研究探討RICU 護理風(fēng)險管理在病房管理中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取我院2020年6月至2021年5月收治的80例重癥肺炎行機械通氣的患者,隨機分為觀察組和對照組,每組40例。觀察組平均年齡(52.64±6.69)歲;對照組平均年齡(59.62±6.90)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢測確診為重癥肺炎;②行有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣＞48 h;③患者或家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn):①重癥肺炎未行機械通氣患者;②患有精神或認(rèn)知功能障礙,對治療存在嚴(yán)重抗拒,拒不配合者;③合并其他臟器嚴(yán)重疾病者。

本研究經(jīng)河南大學(xué)淮河醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

患者按常規(guī)護理流程制定護理措施和護理風(fēng)險管理措施。加強護士手衛(wèi)生依從性和嚴(yán)格遵循無菌原則;加強患者氣道管理,給予口腔護理并及時清理呼吸道分泌物;保持室內(nèi)適宜溫濕度。密切監(jiān)護、評估患者,根據(jù)情況調(diào)整護理和風(fēng)險管理措施。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上,實施護理風(fēng)險管理,完善護理措施。

1)成立護理風(fēng)險管理小組。小組成員由經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員組成,常規(guī)保持10人,根據(jù)工作安排調(diào)整。組員技術(shù)職稱為中級及以上,組長由護士長擔(dān)任。對小組成員進行定期培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括專業(yè)理論知識、操作技能及國內(nèi)外最新相關(guān)文獻,考核方法主要包括理論考試及臨床觀察。

2)強化風(fēng)險意識。組長定期組織小組成員及科室護士開展護理風(fēng)險管理座談會,在分析日常工作中風(fēng)險事件的同時不斷學(xué)習(xí)最新的護理風(fēng)險管理理念,提高小組成員的風(fēng)險意識,從而做好風(fēng)險預(yù)防、風(fēng)險應(yīng)對工作,提高護理安全性。

3)護理風(fēng)險識別。對重癥肺炎行機械通氣患者護理過程中潛在和客觀存在的風(fēng)險進行識別及分類,對風(fēng)險事件多發(fā)時段、多發(fā)環(huán)節(jié)、好發(fā)人員等進行分析。主要好發(fā)因素包括理論知識及專業(yè)技能薄弱、應(yīng)急能力不足、防范意識較弱、責(zé)任心不強、勞動紀(jì)律要求不嚴(yán)格、法律觀念淡薄等。

4)完善風(fēng)險處理措施。①加強病室環(huán)境管理:保持適宜的溫濕度,嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)定期進行消毒滅菌并檢測,預(yù)防感染;積極排查安全隱患,加強患者安全管理;嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,對于多重耐藥菌感染患者加強管理,每日評估并記錄。②加強患者氣道管理:制定風(fēng)險管理制度,風(fēng)險管理小組成員根據(jù)患者病情共同討論制定工作計劃,完善氣道管理的操作流程;對氣道管理護理用具定期進行更換、消毒并記錄使用時間;定期開展相關(guān)知識技能的培訓(xùn),提高成員的氣道管理專業(yè)知識和技能水平;在組長的組織帶領(lǐng)下小組成員每天早查房,指導(dǎo)機械通氣患者人工氣道的護理工作,并及時反饋,持續(xù)改進護理質(zhì)量。③小組成員對包含手衛(wèi)生、管道護理、呼吸道護理等項目每日進行評估,并反饋評估結(jié)果,查漏補缺,以及時調(diào)整護理策略。④建立良好的護患關(guān)系,耐心與患者溝通,細心解答患者診療過程中的疑慮,消除其緊張情緒,取得患者及家屬信任,避免糾紛。

5)建立問責(zé)機制。制定風(fēng)險考核標(biāo)準(zhǔn),對醫(yī)護人員風(fēng)險管理進行評估,預(yù)防可能發(fā)生的風(fēng)險事件,對已經(jīng)發(fā)生的事件嚴(yán)格按照流程處理,并查明原因;定期檢查風(fēng)險管理工作落實情況,加強干預(yù)指導(dǎo),以免再次發(fā)生;實施獎懲制度,對風(fēng)險事件出現(xiàn)較多的護理人員實施批評教育和再培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

比較兩組患者干預(yù)后的動脈血氣分析指標(biāo);比較護理風(fēng)險事件發(fā)生率及住院期間機械通氣時間、RICU 入住時間。

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0分析,連續(xù)變量用表示,分類變量用n(%)表示。比較應(yīng)采用t檢驗、χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者動脈血氣相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組p H 值、動脈血氧分壓(Pa O2)、動脈血氧飽和度(SaO2)明顯高于對照組,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)低于對照組,見表1。

表1 兩組患者動脈血氣相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者干預(yù)后護理風(fēng)險事件發(fā)生率比較

觀察組干預(yù)后常見護理風(fēng)險事件發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后護理風(fēng)險事件發(fā)生率比較

2.3 兩組患者機械通氣時間、RICU 住院時間比較

觀察組患者機械通氣時間、RICU 住院時間明顯短于對照組(P＜0.001)。見表3。

表3 兩組患者機械通氣時間、RICU住院時間比較

3 討論

動脈血氣分析指標(biāo)是判斷呼吸系統(tǒng)通氣和換氣功能是否正常、是否出現(xiàn)酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂及是否出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥的重要指標(biāo)[5]。本研究結(jié)果顯示:

1)干預(yù)后兩組患者的PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)明顯較前改善,且觀察組PaO2、SaO2明顯高于對照組,PaCO2低于對照組,提示實施護理風(fēng)險管理可明顯改善重癥肺炎行機械通氣患者臨床療效,減少用氧時間,有效促進了動脈血氣各指標(biāo)的恢復(fù),與趙麗等[6]研究結(jié)果相一致。因此,對重癥肺炎行機械通氣患者實施護理風(fēng)險管理是非常必要的。有文獻[7]報道,RICU 重癥病房中有39%的患者采取機械通氣治療。機械通氣患者的氣道管理對RICU 工作人員綜合水平要求較高,先進精密儀器設(shè)備的使用,也要求其掌握最前沿的知識、技術(shù)和方法,同時氣道管理也是護理風(fēng)險事件的好發(fā)環(huán)節(jié),對此類患者的氣道管理是提高管理水平的重點工作[8-9]。

2)兩組患者干預(yù)后觀察組靜脈炎、墜床、壓力性損傷、誤吸等風(fēng)險事件發(fā)生率均降低,說明護理風(fēng)險管理可有效減少護理風(fēng)險事件發(fā)生,促進患者安全,與相關(guān)研究[10-11]結(jié)果一致。機械通氣患者病情危重,用藥及治療手段較多,長時間臥床并佩戴呼吸用具,使得意外事件及相關(guān)并發(fā)癥增多[12]。RICU護理風(fēng)險管理從病房環(huán)境護理、嚴(yán)格無菌操作[11]、氣道管理、護理質(zhì)量質(zhì)控等多角度多方位綜合護理,比常規(guī)護理更具有針對性,更重視患者安全,提高了風(fēng)險意識并貫徹到臨床工作中,減少了此類事件的發(fā)生。呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣患者常見的并發(fā)癥,國外呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為2.5%～40.0%,國內(nèi)發(fā)生率為9.7%～48.4%,其特征是新的肺部浸潤、新的發(fā)熱、膿性痰、白細胞增多和氧合下降[13],對患者預(yù)后及醫(yī)療成本有較大影響[14],可使患者的機械通氣時間、ICU 滯留時間和平均住院日延長,增加感染機會,加重患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[15]。本研究實施護理風(fēng)險管理,尤其注重患者的氣道管理,減少了呼吸機相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3)對重癥肺炎行機械通氣患者實施RICU 護理風(fēng)險管理,可有效縮短患者機械通氣時間,從而減少RICU 住院時間,減輕患者負(fù)擔(dān),與國內(nèi)相關(guān)[16-18]研究結(jié)果相一致。魏巧妙等[19]調(diào)查的ICU 醫(yī)院感染結(jié)果顯示,RICU 住院時間＞15d患者的感染率(34.62%)是ICU 住院時間≤5 d 患者感染率(2.01%)的17.2倍,ICU 醫(yī)院感染的發(fā)生率隨著患者住院時間的延長而升高。住院時間越長,患者及家屬對治療費用的壓力越大,可能會出現(xiàn)消極、悲觀的情緒[20]。因此,建議護理管理者對重癥肺炎行機械通氣的患者實施RICU 護理風(fēng)險管理,以提高護理質(zhì)量為目標(biāo),從提高科室成員風(fēng)險意識、專業(yè)知識、技能水平等方面出發(fā),嚴(yán)格按照護理風(fēng)險管理流程執(zhí)行干預(yù)措施。

綜上所述,RICU 護理風(fēng)險管理可有效改善重癥肺炎行機械通氣患者相關(guān)臨床指標(biāo),減少護理風(fēng)險事件的發(fā)生,縮短機械通氣時間及RICU 住院時間。但本研究也有其局限性:首先,只選取本院RICU 病房重癥肺炎行機械通氣患者為研究對象,推廣到其他地區(qū)及國家時可能有一定的局限性;其次,選取樣本量較小,后續(xù)可開展多中心協(xié)作,擴大樣本量,繼續(xù)挖掘護理風(fēng)險管理對重癥肺炎行機械通氣患者更深層次的影響,為制訂科學(xué)的管理策略提供更全面、更客觀的參考依據(jù)。