蘇珊珊 周穎 葉憶如 周玲萍 王蓓蓓 陳成水 李玉蘋(píng)

鸚鵡熱衣原體是一種革蘭陰性、專(zhuān)性胞內(nèi)寄生微生物。鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體感染引起的人獸共患傳染病。隨著宏基因二代測(cè)序技術(shù)（metagenomics Next-generation sequencing，mNGS）的開(kāi)展和廣泛應(yīng)用，近幾年鸚鵡熱衣原體肺炎的報(bào)道越來(lái)越多，但多側(cè)重臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，較少對(duì)其影像學(xué)特征進(jìn)行分析。筆者回顧性分析39例經(jīng)肺泡灌洗液mNGS診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎患者的影像學(xué)特征，旨在提高臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2018年9月至2021年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院并確診為鸚鵡熱衣原體肺炎患者39例，男21例，女18例，年齡 47～82（62.5±9.5）歲；起病至就診時(shí)間 1～15 d，平均5（4，7）d；伴隨基礎(chǔ)疾病有高血壓病23例，糖尿病9例，腦梗死4例，腎病3例（慢性腎功能不全2例，腎移植狀態(tài)1例），系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例；有鳥(niǎo)類(lèi)或家禽接觸史33例（84.6%），其中飼養(yǎng)雞、鴨、鵝23例，飼養(yǎng)鴿子5例，飼養(yǎng)鸚鵡1例，鄰居飼養(yǎng)雞、鴨3例，活禽市場(chǎng)接觸1例。臨床表現(xiàn)高熱39例 [平均體溫（39.8±0.5）℃]，呼吸困難 25例，咳嗽 30例，相對(duì)緩脈22 例，乏力19例，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀19例（包括頭暈、頭痛、神志改變等）；伴消化系統(tǒng)癥狀7例（包括惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血等）。重癥肺炎18例（46.2%），存活37例，死亡2例，平均住院時(shí)間10（7，14）d。鸚鵡熱衣原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）符合“中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）”中社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)出鸚鵡熱衣原體；mNGS檢測(cè)由華大基因平臺(tái)完成，包括核酸提取、文庫(kù)制備、上機(jī)測(cè)序等[2]；（3）傳統(tǒng)微生物檢測(cè)方法結(jié)果陰性，包括痰及肺泡灌洗液的真細(xì)菌涂片、抗酸桿菌涂片、真細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核分枝桿菌/利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)及血培養(yǎng)等。重癥肺炎符合“中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）”中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 方法 收集患者的一般資料、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、預(yù)后等情況。由1位放射科副主任醫(yī)師和1位呼吸科副主任醫(yī)師分別進(jìn)行閱片，當(dāng)判斷不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致意見(jiàn)。評(píng)估內(nèi)容包括病變部位、病變分布、病變類(lèi)型等。病變類(lèi)型包括實(shí)變影、空氣支氣管征、磨玻璃影、暈征、小葉間隔增厚、鋪路石、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)表示，兩樣本間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用 M（P25，P75）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 胸部CT檢查見(jiàn)肺部病變累及單肺單葉19例，單肺多葉6例，雙肺多葉14例；左肺上葉17例，左肺下葉18例；右肺上葉17例，右肺中葉6例，右肺下葉23例。39例的肺部病變均沿支氣管血管束分布。

2.2 病變類(lèi)型 39例肺部病變均表現(xiàn)為實(shí)變影，其中支氣管充氣征36例，磨玻璃影23例，暈征4例，反暈征2例，小葉間隔增厚4例，鋪路石征3例，縱隔淋巴結(jié)腫大14例，胸腔積液28例（單側(cè)胸腔積液17例，雙側(cè)胸腔積液11例）。實(shí)變影及磨玻璃影同時(shí)存在23例，還存在胸腔積液17例。典型病例的胸部CT表現(xiàn)見(jiàn)圖1-3。

圖1 71歲女性鸚鵡熱衣原體肺炎胸部CT表現(xiàn)（a、b：CT提示右肺多發(fā)實(shí)變伴支氣管充氣征，右下葉磨玻璃影，右上葉病灶呈反暈征，雙側(cè)胸腔積液；c、d：經(jīng)阿奇霉素抗感染治療6 d后病灶明顯吸收）

圖2 63歲女性鸚鵡熱衣原體肺炎胸部CT表現(xiàn)（a：CT提示右下葉實(shí)變伴周?chē)ゲＡв?，呈暈征表現(xiàn)；b：2 d后病灶明顯進(jìn)展，呈右下葉大片實(shí)變；c：經(jīng)莫西沙星抗感染治療后右下葉病灶吸收完全）

圖3 64歲女性鸚鵡熱衣原體肺炎胸部CT表現(xiàn)（a：CT提示左上葉病灶小葉間隔增厚伴磨玻璃影，呈鋪路石征；b：經(jīng)阿奇霉素治療后病灶吸收）

2.3 重癥與非重癥肺炎患者胸部CT表現(xiàn)特征的比較 39例患者中，重癥肺炎20例，非重癥肺炎19例。重癥肺炎組與非重癥肺炎組影像學(xué)表現(xiàn)的比較見(jiàn)表1，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者累及肺葉＞2個(gè)、胸腔積液間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其他影像學(xué)表現(xiàn)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 重癥與非重癥肺炎患者胸部CT表現(xiàn)特征的比較[例（%）]

2.4 不同發(fā)病時(shí)間患者胸部CT表現(xiàn)的比較 按照患者行胸部CT檢查時(shí)的發(fā)病時(shí)間分為發(fā)病時(shí)間≤4 d組（23例）及≥5 d組（16例），兩組患者在病變累及范圍、病變類(lèi)型方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 不同發(fā)病時(shí)間患者胸部CT表現(xiàn)的比較[例（%）]

2.5 治療中胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)的變化 39例患者中有27例在發(fā)病15 d后進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，27例均提示病灶吸收（抗生素使用情況：13例莫西沙星針0.4 g、1次/d，10例阿奇霉素針 0.5 g、1次/d，2例米諾環(huán)素膠囊 0.1 g、2次/d，1例阿奇霉素針 0.5 g、1次/d聯(lián)合米諾環(huán)素膠囊0.1 g、2次/d，1例莫西沙星針0.4 g、1次/d聯(lián)合米諾環(huán)素膠囊0.1 g、2次/d），中位影像學(xué)復(fù)查時(shí)間為發(fā)病后44（34，77）d。6例患者病變完全吸收，未遺留任何病灶；21例患者存有遺留病灶，其中遺留實(shí)變12例，空氣支氣管征11例，纖維條索11例，雙側(cè)胸腔積液10例，牽拉性支氣管擴(kuò)張8例，磨玻璃影8例，小葉間隔增厚3例，鋪路石征2例。

3 討論

鸚鵡熱衣原體為革蘭陰性、嚴(yán)格胞內(nèi)寄生微生物，主要通過(guò)接觸疫鳥(niǎo)或呼吸道吸入疫鳥(niǎo)排泄物氣溶膠而傳播給人類(lèi)。有研究報(bào)道，鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的l%～8%[3-4]。鸚鵡熱衣原體肺炎不同于支原體肺炎，多發(fā)生于中老年人群，且大多數(shù)有鳥(niǎo)類(lèi)接觸史，臨床表現(xiàn)可為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、乏力、咳嗽等非特異流感樣癥狀，嚴(yán)重可引起重癥肺炎，或心內(nèi)膜炎、黃疸和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等肺外表現(xiàn)，甚至可致死亡[5-7]。本組39例患者中，年齡47～82歲，85%有鳥(niǎo)類(lèi)或家禽接觸史，均有高熱，除呼吸困難、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可伴隨神經(jīng)和（或）消化系統(tǒng)癥狀，與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似。

鸚鵡熱衣原體肺炎的確診依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括傳統(tǒng)培養(yǎng)、血清學(xué)檢查及多重實(shí)時(shí)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）。傳統(tǒng)培養(yǎng)困難、耗時(shí)，且需在生物安全防護(hù)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，無(wú)法常規(guī)開(kāi)展[5]。血清學(xué)檢查有微量免疫熒光法試驗(yàn)、特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，但需急性期及恢復(fù)期雙份血清，早期診斷價(jià)值低，適合回顧性診斷，且與其他衣原體如肺炎衣原體間有交叉反應(yīng)，無(wú)法區(qū)分衣原體屬[8-9]。PCR方法可快速、特異地鑒定病原體，但僅在急性期靈敏度高，更重要的是國(guó)內(nèi)微生物實(shí)驗(yàn)室未常規(guī)開(kāi)展[10]。mNGS檢測(cè)相比傳統(tǒng)的PCR和基于培養(yǎng)的病原檢測(cè)方法高效且快速[11]，但存在缺乏公認(rèn)的判讀標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)費(fèi)用高等局限性，尚未作為衣原體感染的常規(guī)病原檢測(cè)技術(shù)[12]。因此，臨床醫(yī)生對(duì)鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷存在困難，了解鸚鵡熱衣原體肺炎的胸部CT影像學(xué)特征有助于其臨床早期診斷并指導(dǎo)治療。

鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學(xué)好發(fā)部位目前尚未明確。有文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱衣原體肺炎病變通常集中在單側(cè)下肺，有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在雙肺[5，13]。Chen等[14]研究9例重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者，發(fā)現(xiàn)起病時(shí)病變多位于上葉，隨著疾病進(jìn)展，逐漸累及雙肺，呈多肺葉受累表現(xiàn)。本組39例患者中，累及單肺單葉病變19例，單肺多葉病變6例，雙肺多葉病變14例，均沿支氣管血管束分布。根據(jù)是否重癥肺炎進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)重癥與非重癥肺炎比較，更多表現(xiàn)為多肺葉受累（＞2個(gè)），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而按照胸部CT檢查時(shí)的發(fā)病時(shí)間進(jìn)行分組，兩組在肺葉累及方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)鸚鵡熱衣原體肺炎病變分布范圍受病情嚴(yán)重程度影響，重癥肺炎者多分布廣泛，呈多肺葉受累。對(duì)于重癥肺炎表現(xiàn)患者，需及早進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢查，如肺泡灌洗液mNGS檢測(cè)，以早期診斷改善預(yù)后。

文獻(xiàn)報(bào)道，鸚鵡熱衣原體肺炎在胸部CT上主要表現(xiàn)為實(shí)變、支氣管充氣征與磨玻璃影，少數(shù)可呈結(jié)節(jié)狀、粟粒樣，間質(zhì)樣改變，可有少量胸腔積液[5，14-16]。本研究39例均見(jiàn)實(shí)變影，其中36例可見(jiàn)支氣管充氣征，磨玻璃影23例，小葉間隔增厚4例，鋪路石征3例，此與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似。

本研究結(jié)果顯示超過(guò)70%鸚鵡熱衣原體肺炎患者有胸腔積液表現(xiàn)，且重癥患者相比非重癥更多表現(xiàn)為雙側(cè)胸腔積液，這明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道。一項(xiàng)來(lái)自澳大利亞的研究發(fā)現(xiàn)，38例鸚鵡熱患者中，僅5例（13%）有胸腔積液表現(xiàn)[13]。Chen等[14]研究9例重癥鸚鵡熱衣原體肺炎患者，4例（44%）有胸腔積液表現(xiàn)。Sahn等[17]提出，胸腔積液在非典型肺炎中可能比預(yù)想的更常見(jiàn)。本文中有胸腔積液表現(xiàn)的患者未能進(jìn)一步行胸水化驗(yàn)，胸水性質(zhì)及機(jī)制尚不明確，但所有患者經(jīng)治療后胸水均吸收好轉(zhuǎn)。未來(lái)或許可行胸水檢測(cè)，包括病原學(xué)檢查如胸水培養(yǎng)、mNGS等以進(jìn)一步明確其性質(zhì)和機(jī)制。

本組患者中暈征4例，反暈征2例。Hochhegger等[18]報(bào)道了1例鸚鵡熱衣原體肺炎患者，其影像學(xué)表現(xiàn)為兩下肺結(jié)節(jié)伴暈征，與本文表現(xiàn)類(lèi)似。在對(duì)患者的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)有效抗生素治療后患者一般預(yù)后良好，僅2例死亡，其中1例并發(fā)橫紋肌溶解、急性腎功能衰竭，拒絕血液透析、入院24 h內(nèi)自動(dòng)出院。所有病變?cè)诎l(fā)病1個(gè)半月左右以后幾乎均能吸收，部分遺留少許病變。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，但有一定特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為實(shí)變影、支氣管充氣征、磨玻璃影及胸腔積液，沿支氣管血管束分布，部分呈小葉間隔增厚、鋪路石征等間質(zhì)樣改變，少數(shù)可呈暈征及反暈征表現(xiàn)，重癥患者多分布廣泛，呈多肺葉受累，經(jīng)有效抗生素治療后均能好轉(zhuǎn)吸收。臨床醫(yī)生應(yīng)注意鸚鵡熱衣原體肺炎與其他肺炎相鑒別，如肺炎鏈球菌肺炎、肺炎支原體肺炎、軍團(tuán)菌肺炎、病毒性肺炎等。鸚鵡熱衣原體肺炎多發(fā)生于中老年人群，且有鳥(niǎo)類(lèi)接觸史，多合并有肺外表現(xiàn)，對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素?zé)o效，結(jié)合上述影像學(xué)特征可為診斷提供一定線索，但最終確診需依賴(lài)病原學(xué)檢查。