付鹿俠，王愛平

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧110001

人口老齡化是21世紀(jì)人類社會(huì)面臨的一大難題,也是我國新時(shí)代社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)時(shí)期的基本國情。第七次全國人口普查結(jié)果顯示,我國60歲及以上老年人口達(dá)2.64億人,占總?cè)丝诘?8.70%,其中65歲及以上人口為1.91億人,占總?cè)丝诘?3.50%,老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻[1]。國家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總課題組預(yù)測(cè)指出，2024年我國老齡化水平將超過20%,2039年達(dá)到30%,2053年增至34.9%,相應(yīng)老年人口的數(shù)量將達(dá)到4.87億之多[2]。隨著年齡的增長,人體各部位的機(jī)能退化,與年齡相關(guān)的視力障礙問題也隨之增加。2019年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的全球視力狀況報(bào)道數(shù)據(jù)顯示,全球超過22億人失明或存在視力障礙[3]。而我國每年新增低視力人數(shù)約135萬人,新增盲人數(shù)量約45萬人,其中65歲以上視力障礙老人約占低視力人數(shù)的77%[4]。視覺是人類進(jìn)行正常日?；顒?dòng)的重要感官系統(tǒng),人類80%的信息由視覺獲得[5]。因此,視力障礙將會(huì)顯著降低老年人的自我護(hù)理能力,導(dǎo)致老年人難以從事日常的生活活動(dòng)、工作以及維持正常社會(huì)關(guān)系,進(jìn)而將嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活質(zhì)量,同時(shí)也將增加家庭及社會(huì)的壓力,引發(fā)一系列的社會(huì)問題[6-11]。事實(shí)上,明確視力障礙老年人的自我護(hù)理能力,積極采取有效的干預(yù)措施提升其自我護(hù)理能力水平,是科研人員和一線臨床工作者亟須解決的民生健康問題。基于此,本研究從概念、評(píng)估工具、影響因素以及干預(yù)措施等方面對(duì)視力障礙老年人自我護(hù)理能力的研究現(xiàn)狀進(jìn)行梳理和總結(jié),以期為構(gòu)建視力障礙老人自我護(hù)理能力提升方案提供科學(xué)建議和參考。

1 視力障礙和自我護(hù)理能力的概念

視力障礙是指由于各種原因?qū)е码p眼視力低下或視野縮小,通過各種藥物、手術(shù)及其他療法而不能恢復(fù)視功能者(或暫時(shí)不能通過上述療法恢復(fù)視功能者),以致不能進(jìn)行一般人所能從事的工作、學(xué)習(xí)或其他活動(dòng)。視力障礙病人包括低視力和盲兩種,視力低于0.3稱為低視力；視力低于0.05或視野小于10度稱為盲[12]。老年人常見的視力障礙疾病的誘因主要包括青光眼、白內(nèi)障、老年性黃斑病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等,其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變是導(dǎo)致老年人失明的主要疾病因素[13]。

自我護(hù)理的概念最早由多羅西婭·奧瑞姆于1956年提出,并于1971年提出了自我護(hù)理模式。自我護(hù)理理論認(rèn)為個(gè)體本身是進(jìn)行自我護(hù)理活動(dòng)的主體,是個(gè)體為了維持自身的健康所采取的一系列連續(xù)的、具體的、有意識(shí)的照顧性行為。自我護(hù)理可以通過學(xué)習(xí)或在他人的指導(dǎo)、幫助下完成[14]。自我護(hù)理能力是指?jìng)€(gè)體從事自我護(hù)理活動(dòng)或自我照顧的能力,即維持機(jī)體健康或良好的狀態(tài)、自己照顧自己的能力,這也是目前最為廣泛接納的定義。這種能力的大小受年齡、生活經(jīng)歷、文化程度、健康水平及可利用的外部條件的影響[15]。

2 視力障礙老年人自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)工具

2.1 普適性測(cè)評(píng)工具

2.1.1 自我護(hù)理能力測(cè)定量表(the Exercise of Self-care Agency Scale,ESCA)

ESCA由Kearney等[16]于1979年研制。由4個(gè)維度、43個(gè)條目組成。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分,總得分為0～172分,得分越高表示個(gè)體自我護(hù)理能力越好。Wang等[17]于2000年對(duì)ESCA量表進(jìn)行漢化及信效度檢測(cè),得出該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.92,內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為1.0,量表信效度良好。

2.1.2 修正版自我護(hù)理能力評(píng)估量表(the Appraisal of Self-Care Agency-Revised Scale,ASAS-R)

ASAS-R是美國堪薩斯大學(xué)護(hù)理學(xué)院Sousa等[18]以O(shè)rem自我護(hù)理理論為依據(jù),對(duì)自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)量表(The Appraisal of Self-Care Agency Scale,ASAS)進(jìn)行修正之后的版本。ASAS-R由3個(gè)維度、15個(gè)條目組成。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分,總分為15～75分,得分越高,表明個(gè)體自我護(hù)理能力越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.89,探索性因子分析累積方差貢獻(xiàn)率為61.7%。Guo等[19]于2014年對(duì)ASAS-R進(jìn)行漢化及信效度檢驗(yàn),漢化后的量表的維度及條目數(shù)與原量表相同,Cronbach′s α系數(shù)為0.79,重測(cè)信度0.95,探索性因子分析累積方差貢獻(xiàn)率為65.3%,量表信效度良好。

2.1.3 老年人自我護(hù)理能力量表(Self-care Ability Scale for the Elderly,SASE)

SASE由Süderhamn等[20]于1996年研制而成。其理論基礎(chǔ)為Aristotle提出的潛力理論和P?rn提出的健康適應(yīng)理論。該量表最初包含53個(gè)條目,后經(jīng)修正形成了結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的17個(gè)條目。國內(nèi)護(hù)理學(xué)者郭麗娜等[21]將該量表漢化為中文版老年自我護(hù)理能力量表(the Chinese Version of SASE,SASE-CHI),并且在社區(qū)以及住院老年慢性病病人中進(jìn)行文化調(diào)試和信效度的檢驗(yàn),SASE-CHI量表Cronbach′s α系數(shù)為0.82,SASE總Cronbach′s α系數(shù)、Guttman分半信度系數(shù)和3個(gè)維度Cronbach′s α系數(shù)為0.70～0.90,各系數(shù)均能達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn),說明其具有良好的內(nèi)部一致性。為解決SASE-CHI應(yīng)用局限性問題,2018年郭麗娜等[22]在多個(gè)地區(qū)對(duì)SASE-CHI進(jìn)行信效度分析,得出該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.863,重測(cè)信度為0.88,符合推薦指標(biāo),表明在一定程度上可廣泛應(yīng)用于我國老年人自我護(hù)理能力的評(píng)價(jià)。

2.2 特異性測(cè)評(píng)工具

2.2.1 視力障礙評(píng)估量表(the Visual Disability Assessment,VDA)

VDA由Pesudovs等[23]于1998年研制而成。VDA由3個(gè)維度、18個(gè)條目組成。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分,總分為20～80分,得分越高表示其活動(dòng)受限程度越高,自我護(hù)理能力越低。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93,重測(cè)信度為0.98,校標(biāo)關(guān)聯(lián)度為0.83,信效度良好。該量表主要用于測(cè)量白內(nèi)障對(duì)病人視覺功能的影響和輔助判斷白內(nèi)障手術(shù)后的效果。

2.2.2 加權(quán)墨爾本低視力ADL指數(shù)(the weighted version of the Melbourne Low Vision ADL Index,MLVAIw)

MLVAIw量表由Haymes等[24-25]于2001年對(duì)墨爾本低視力ADL指數(shù)改編而成,其目的是更準(zhǔn)確地測(cè)量視力障礙對(duì)日常活動(dòng)能力的影響情況及干預(yù)后的康復(fù)效果。MLVAIw由3個(gè)維度、25個(gè)條目組成,采用Likert 5級(jí)評(píng)分(0～4分),總分為0～100分,得分越高表明其自我護(hù)理能力越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.94,內(nèi)部一致性信度為0.88。

2.2.3 視功能生活質(zhì)量量表(Vision Activities Questionnaire,VAQ)

VAQ是由印度Aravind眼科醫(yī)院依據(jù)VAQ問卷和現(xiàn)有生活質(zhì)量問卷研制的適應(yīng)發(fā)展中國家國情和文化的量表。VAQ量表包含2個(gè)子量表：量表1是視功能量表,用來測(cè)量視力特異性的生存質(zhì)量狀態(tài),共有13個(gè)條目；量表2是生活質(zhì)量量表,用來測(cè)量包含自理、心理、活動(dòng)、社交等在內(nèi)的總體生活質(zhì)量狀態(tài),共有12個(gè)條目。量表采用Likert 4級(jí)評(píng)分,得分越高,說明病人主觀視功能和生活質(zhì)量狀態(tài)越好[26]。Fletcher等[26]對(duì)此量表的信度和效度進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示,視功能量表Cronbach′s α系數(shù)為0.92,條目相關(guān)性為0.41～0.79；生活質(zhì)量量表Cronbach′s α系數(shù)為0.93,條目相關(guān)性為0.56～0.80,說明量表具有較高的信度。此外,通過回歸分析發(fā)現(xiàn)視力是決定視功能、生活質(zhì)量得分的主要因素,說明測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確,證明了該量表具有較高的效度。陳春妹等[27]將其與ESCA聯(lián)合使用,用以測(cè)量糖尿病視網(wǎng)膜病變病人護(hù)理體系對(duì)病人自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量的干預(yù)效果。

3 視力障礙老年人自我護(hù)理能力影響因素

研究表明,個(gè)體執(zhí)行自我護(hù)理的能力會(huì)受到自身狀態(tài)、動(dòng)機(jī)、自護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備和外部條件的影響,個(gè)體的自我護(hù)理能力不單單指?jìng)€(gè)體本身執(zhí)行自我護(hù)理的能力,還應(yīng)包括個(gè)體利用社會(huì)資源促進(jìn)健康的能力,簡(jiǎn)言之，就是個(gè)體通過利用內(nèi)、外部資源來維持自身健康或良好狀態(tài)的能力[28-29]。因此,視力障礙老年人的自我護(hù)理能力主要受以下因素影響。

3.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素

3.1.1 年齡

年齡所導(dǎo)致的視功能衰退和視力損害是生理老化的正?，F(xiàn)象,是不可避免的。一方面,年齡越大視力障礙的發(fā)生率越高[30-31]；另一方面,個(gè)體年齡越大其自我護(hù)理能力越低,加上視功能和認(rèn)知功能的下降,其自我護(hù)理能力進(jìn)一步弱化[32]。因此,在醫(yī)療護(hù)理過程中應(yīng)更加關(guān)注視力障礙老年人的自我護(hù)理能力需求。

3.1.2 文化程度

楊蕾等[33]的一項(xiàng)針對(duì)442例老年慢性病病人的自我護(hù)理能力的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示,文化程度較高的病人由于具備更多的醫(yī)學(xué)知識(shí),對(duì)疾病有更深的認(rèn)知,能夠更加積極主動(dòng)地配合和執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員制定的護(hù)理方案,其自我護(hù)理能力也比文化程度較低的病人更強(qiáng)。這可能與文化程度高的病人能夠更好地學(xué)習(xí)疾病管理知識(shí)、掌握自我護(hù)理技能有關(guān)。

3.2 疾病相關(guān)因素

3.2.1 疾病知識(shí)水平

視力障礙老年人更難發(fā)現(xiàn)和理解健康信息,以老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人為例,因沒有意識(shí)到糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)導(dǎo)致失明、并發(fā)白內(nèi)障和黃斑變性等并發(fā)癥,進(jìn)而輕視了對(duì)眼部疾病的護(hù)理,這種錯(cuò)誤認(rèn)知是導(dǎo)致其自我護(hù)理能力差的一個(gè)關(guān)鍵因素[34-35]。事實(shí)上,病人的疾病知識(shí)水平將直接影響病人的疾病認(rèn)知、治療態(tài)度和學(xué)習(xí)護(hù)理技術(shù)的主動(dòng)性,病人的疾病知識(shí)水平越高,相關(guān)護(hù)理技術(shù)掌握得越好,就有更好的自我護(hù)理能力。提示醫(yī)護(hù)人員可以從提升病人的疾病知識(shí)水平入手,從而提升病人的自我護(hù)理能力。

3.2.2 疾病嚴(yán)重程度

O′Conor等[36-37]的研究表明,病人的視功能與其自我護(hù)理能力呈正相關(guān),且視力障礙老年人在用藥方面比視力正常老年人更加需要幫助,視力障礙老年人存在的難以閱讀藥品標(biāo)簽及說明書、難以準(zhǔn)確滴入眼藥水、藥物用量錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)增加等問題是導(dǎo)致其在用藥方面自我護(hù)理能力較差的主要原因。除了對(duì)用藥護(hù)理能力的影響,視力障礙也在一定程度上限制了老年人日常活動(dòng)能力。研究表明,視力障礙老年人跌倒及骨折的發(fā)生率要高于同齡視力正常老年人,對(duì)跌倒的恐懼致使視力障礙老年人從事自我護(hù)理的活動(dòng)受限[38-39]。這提示醫(yī)護(hù)人員和家屬,除了為視力障礙老年人提供疾病護(hù)理技術(shù)支持和幫助外,還應(yīng)為其提供安全的生活環(huán)境,從而最大限度地促使視力障礙老年人進(jìn)行自我護(hù)理活動(dòng)。

3.3 心理因素

3.3.1 抑郁

抑郁癥狀是殘障人士最常見的心理健康問題,抑郁情緒嚴(yán)重影響視力障礙老年人的心理健康[40]。研究表明視力障礙老年人中有1/3的病人存在顯著臨床意義的抑郁癥狀[41]。2013年,中國健康與養(yǎng)老的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國中老年視力障礙人群抑郁癥狀總體檢出率高達(dá)45.6%,其中女性高于男性,農(nóng)村高于城市,低收入者及同時(shí)患有其他慢性疾病的中老年人抑郁癥狀更加明顯[42]。

3.3.2 自我效能

視力障礙病人的自我效能感是指病人學(xué)習(xí)應(yīng)對(duì)視力障礙殘疾的知識(shí)、技能以及克服障礙的行為能力的信念。研究表明,自我效能的提高可以改善老年視力障礙病人的自我護(hù)理能力,自我效能的提高促使病人在面對(duì)困難時(shí)更愿意采取積極的應(yīng)對(duì)方式,更愿意主動(dòng)地進(jìn)行自我護(hù)理,生活質(zhì)量也隨之提高[43-45]。

3.4 社會(huì)因素

家庭是構(gòu)成社會(huì)支持的重要組成部分,是視力障礙老年人進(jìn)行生命活動(dòng)的重要場(chǎng)所,家庭支持可以提高視力障礙人群的殘障接受度,是視力障礙老年人提升自我護(hù)理能力、提高生活質(zhì)量的重要前提[46-47]。Nastasi[48]對(duì)4例視力障礙老年人進(jìn)行了訪談?wù){(diào)查,結(jié)果顯示視力障礙老年人認(rèn)為家庭支持可以幫助他們塑造重返社會(huì)的信心、動(dòng)機(jī)與能力,是提升他們社會(huì)參與度的重要因素,良好的社會(huì)支持促使他們更愿意利用自己的殘余視力提升其自我照護(hù)能力。

4 提高視力障礙老年人自我護(hù)理能力的干預(yù)措施

雖然已有學(xué)者開展視力障礙老年人自我護(hù)理能力的干預(yù)措施的研究,但是相關(guān)研究仍處于起步階段,并且所提出的干預(yù)措施的有效性也不盡相同[49-50],現(xiàn)將效果較好的認(rèn)知行為干預(yù)和技能訓(xùn)練干預(yù)措施進(jìn)行簡(jiǎn)要概述：

4.1 認(rèn)知行為干預(yù)

有文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)知行為干預(yù)措施主要包括醫(yī)護(hù)協(xié)同管理式健康教育、強(qiáng)化式健康教育和個(gè)性化健康教育。陳金珍[51]將Orem自我護(hù)理理論與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作相結(jié)合,對(duì)62例老年增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)病人的自我護(hù)理能力進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示,由醫(yī)生進(jìn)行眼科檢查、指導(dǎo)用眼衛(wèi)生及正確滴眼藥水的方法,護(hù)士負(fù)責(zé)康復(fù)宣教、定期隨訪的醫(yī)護(hù)協(xié)同管理模式更有益于病人自我護(hù)理能力的提升,且隨著干預(yù)時(shí)間的延長,病人的自我護(hù)理能力也不斷增強(qiáng)。杜蓉冰等[52]以160例2型老年糖尿病視網(wǎng)膜病病人為研究對(duì)象,各選取80例病人，分別對(duì)其進(jìn)行常規(guī)糖尿病視網(wǎng)膜病變管理護(hù)理和采用多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同延續(xù)護(hù)理,結(jié)果表明多學(xué)科糖尿病照護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)同延續(xù)護(hù)理模式可顯著提升病人的自我護(hù)理能力和遵醫(yī)行為。楊紅[53]采用強(qiáng)化式健康教育方式,將疾病知識(shí)、日常生活、心理及用藥系統(tǒng)性地結(jié)合起來,能增強(qiáng)病人的疾病認(rèn)知,樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信念,提升病人自我護(hù)理的意愿和能力,更有利于穩(wěn)定病人的病情和保護(hù)視功能。馬素香等[54]對(duì)72例老年青光眼病人進(jìn)行一系列的個(gè)性化健康指導(dǎo),促使病人對(duì)疾病有更全面的認(rèn)識(shí)和了解,進(jìn)而更加高效地提升了病人的自我保健意識(shí)和自我護(hù)理能力。

4.2 技能訓(xùn)練干預(yù)

曾玉等[55]采用視覺訓(xùn)練與生活技能訓(xùn)練相結(jié)合的方式,對(duì)視力障礙病人進(jìn)行綜合性的技能訓(xùn)練,主要包括助視器的使用、日常生活活動(dòng)內(nèi)容訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等。技能訓(xùn)練分為4個(gè)階段循序漸進(jìn)進(jìn)行,歷時(shí)4周：第1周進(jìn)行助視器的使用訓(xùn)練；第2周訓(xùn)練日常生活自理能力；第3周訓(xùn)練行走移動(dòng)能力；第4周進(jìn)行反饋和考核,確保病人及家屬正確掌握訓(xùn)練內(nèi)容。結(jié)果顯示,把視覺訓(xùn)練與日常生活相結(jié)合的方式更易激發(fā)病人的學(xué)習(xí)興趣,更易于病人掌握培訓(xùn)內(nèi)容,在提升病人自我護(hù)理能力的同時(shí)也提高了病人的自我效能和生活質(zhì)量。張生鳳[56]在對(duì)112例老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人進(jìn)行專項(xiàng)技能訓(xùn)練的同時(shí),輔以心理指導(dǎo),得出專項(xiàng)干預(yù)可有效降低老年糖尿病視網(wǎng)膜病變病人血糖水平,改善其自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

隨著自我護(hù)理研究的深入,其內(nèi)涵已經(jīng)拓展到個(gè)人、家庭和社區(qū)等各個(gè)方面,國內(nèi)學(xué)者已逐步開展針對(duì)不同疾病病人的自我護(hù)理能力研究。視力障礙人群作為一個(gè)特殊的弱勢(shì)群體,國內(nèi)仍缺乏成熟、通用的針對(duì)其自我護(hù)理能力的測(cè)評(píng)工具,尤其是適用于視力障礙老年人的專用量表。此外,部分影響視力障礙老年人自我護(hù)理能力的因素尚存在爭(zhēng)議,關(guān)于視力障礙老年人自我護(hù)理能力的干預(yù)措施研究仍處于起步階段,干預(yù)方式較少,干預(yù)效果也有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。因此,建議借鑒國外的相關(guān)研究成果,在引進(jìn)和改良國外測(cè)評(píng)工具的基礎(chǔ)上,研制開發(fā)符合我國社會(huì)環(huán)境和文化特征的視力障礙老年人自我護(hù)理能力測(cè)評(píng)工具,從生理、心理、社會(huì)等層面進(jìn)一步探討視力障礙老年人自我護(hù)理能力的影響因素,并開展針對(duì)性的干預(yù)研究,制定更高效的個(gè)體化自我護(hù)理能力干預(yù)方案,從而提高我國視力障礙老年人自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。