陳思璇，楊出波，江敏艷，曹思蕓，李仕芬，穆雁鴻，龔順敏

云南省第一人民醫(yī)院,云南650034

耳科最常見(jiàn)的三大癥狀即耳鳴、耳聾和眩暈,耳鳴占三大癥狀之首位,2019年《歐洲多學(xué)科耳鳴指南：診斷評(píng)估與治療》[1]對(duì)耳鳴的定義：在沒(méi)有外部聲源的情況下產(chǎn)生的一種或多種聲音的感知。耳鳴的發(fā)病率可隨著年齡的增長(zhǎng)而增高,一般人群耳鳴發(fā)生率為17%,老年人耳鳴發(fā)生率可達(dá)33%[2],其發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜,而治療效果也因人而異。隨著現(xiàn)代人生活壓力的增加,大多數(shù)研究報(bào)道耳鳴并非單獨(dú)出現(xiàn),而是一個(gè)與多個(gè)系統(tǒng)疾病的病因及惡化誘因密切相關(guān)的癥狀,耳鳴者可出現(xiàn)耳悶、耳痛、頭暈、聽(tīng)力減退,并且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)耳鳴的情況也會(huì)加重,可能造成心理上的焦慮、抑郁及煩躁等不良情緒,其中超過(guò)50%的病人合并睡眠障礙[3],而睡眠質(zhì)量的降低又使耳鳴加劇,這樣惡性循環(huán)會(huì)給病人的生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重的影響。國(guó)外成人患耳鳴的人數(shù)占10%～15%,其中有1%～2%的病人生活和工作受到嚴(yán)重影響[4-5]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),患有耳鳴的人數(shù)占32.4%,持續(xù)性耳鳴者就有17.0%,近年來(lái)，每年患耳鳴的人數(shù)以3.0%的速度持續(xù)增長(zhǎng)[6]。如今耳鳴的治療方法中并未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)一和系統(tǒng)的結(jié)論,現(xiàn)將對(duì)耳鳴中西醫(yī)相關(guān)治療的研究予以綜述。

1 對(duì)耳鳴的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制與分型

目前，耳鳴的發(fā)病機(jī)制尚無(wú)統(tǒng)一定論,但學(xué)者們普遍認(rèn)同為外周聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)因素,在傳導(dǎo)過(guò)程中有可能產(chǎn)生異常聲音的因素造成聲源,導(dǎo)致耳鳴；也有學(xué)者認(rèn)同中樞聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)因素,在接收過(guò)程中某些因素的改變,如神經(jīng)遞質(zhì)、耳蝸病變、神經(jīng)系統(tǒng)異常過(guò)度敏感,致耳鳴發(fā)生；除此以外還有聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)復(fù)合性因素、全身疾病、年齡、性別與激素水平等方面可能造成耳鳴[7]。按照耳鳴發(fā)生的原因,可將耳鳴分為原發(fā)性耳鳴和繼發(fā)性耳鳴；指南按耳鳴的病程長(zhǎng)短可分為急性耳鳴(病程<3個(gè)月)、亞急性耳鳴(病程3～6個(gè)月)、慢性耳鳴(病程≥6個(gè)月)3類(lèi)。

1.2 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制與分型

中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提到了耳鳴,《素問(wèn)·脈解》曰:“陽(yáng)氣萬(wàn)物盛上而躍,故耳鳴”。有關(guān)耳鳴的病因病機(jī)主要為臟腑功能失調(diào),比如脾胃、肝腎、心等,但古代學(xué)者主要認(rèn)為有肝火上擾、脾胃虛弱、氣血虧虛、腎精不足方面,而現(xiàn)代部分學(xué)者更傾向于臟腑論治[8],比如現(xiàn)代生活壓力大造成情志不遂,肝氣郁結(jié)、肝火上擾、肝陽(yáng)上亢均與耳鳴密切相關(guān),為肝論治；脾胃失調(diào)會(huì)造成氣機(jī)升降失調(diào),此為脾胃論治；腎為耳竅之主,心為耳竅之客也,可為腎論治與心論治耳鳴。

對(duì)近20年來(lái)的文獻(xiàn)和專(zhuān)著進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì),可將耳鳴辨證歸納為腎精虧損型、痰火郁結(jié)型、肝火上擾型、風(fēng)熱侵襲型、脾胃虛弱型、腎陽(yáng)虧損型、心血不足型、瘀阻清竅型及其他證型(包括氣郁閉竅、肝陽(yáng)上亢及肺氣虧虛)[9]。

2 耳鳴的治療

2.1 西醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法很多,普遍采取藥物治療,包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥物,血管擴(kuò)張類(lèi)藥物,激素類(lèi)藥物,抗驚厥、抗焦慮、抗抑郁類(lèi)藥物,雖然方法眾多，但對(duì)于耳鳴來(lái)說(shuō),并無(wú)根治耳鳴的特效藥可用,藥物治療主要用于耳鳴急性發(fā)病期,且療效單一不顯著,對(duì)于非急性期耳鳴而言還需使用綜合性治療[10]。

現(xiàn)如今國(guó)內(nèi)醫(yī)生首選治療耳鳴的方法是藥物治療,如若長(zhǎng)期使用藥物并未見(jiàn)明顯成效時(shí),則會(huì)認(rèn)為耳鳴難以治愈,此情況不僅在國(guó)內(nèi),國(guó)外亦如此,在2019年3月發(fā)布的《歐洲多學(xué)科耳鳴指南：診斷評(píng)估與治療》[1]中明確提出了反對(duì)意見(jiàn),因?yàn)楝F(xiàn)在還沒(méi)有證據(jù)可證明專(zhuān)門(mén)治療耳鳴的藥物在治療中有效果,并且這些藥物大部分都有嚴(yán)重的副作用,對(duì)于激素類(lèi)、抗焦慮、抗抑郁等藥物并無(wú)證據(jù)證明這些藥物可受益耳鳴病人,若長(zhǎng)時(shí)間服用則傷害更為顯著。

2.1.2 掩蔽療法及習(xí)服治療

掩蔽療法及習(xí)服療法又統(tǒng)稱(chēng)為聲治療[11],廣義上是指通過(guò)儀器的手段,通過(guò)聲音進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的訓(xùn)練,利用提高周?chē)h(huán)境的聲音或者背景聲音的方法來(lái)改善耳鳴,增強(qiáng)適應(yīng)度[12],因是一種有效且安全的方法,現(xiàn)在臨床被廣泛運(yùn)用。習(xí)服治療是由Jastreboff[13]提出的,指用更小的刺激聲給病人訓(xùn)練,讓耳鳴與刺激聲都可被聽(tīng)見(jiàn),促使病人習(xí)慣這聲音適應(yīng)耳鳴音,隨后越來(lái)越多的研究者將白噪音、粉紅噪音、風(fēng)聲、水聲、古典音樂(lè)、輕音樂(lè)應(yīng)用到治療過(guò)程中,經(jīng)研究證實(shí),這些方式可在不同程度上緩解耳鳴對(duì)生活產(chǎn)生的不良影響,并且也減輕了耳鳴的響度[14]。楊海弟等[15]的研究表明,習(xí)服治療法療效要顯著優(yōu)于掩蔽療法。

國(guó)內(nèi)外醫(yī)生普遍認(rèn)為耳鳴是難治、治不好的一種病,很少愿意接受耳鳴病人,國(guó)內(nèi)醫(yī)生一般選擇藥物治療并加以綜合性治療,聲治療則是綜合性治療中最常使用的治療方法；大部分國(guó)外醫(yī)生則讓耳鳴病人轉(zhuǎn)到聽(tīng)力學(xué)家處進(jìn)行康復(fù),而美國(guó)的聽(tīng)力學(xué)家是沒(méi)有處方權(quán)的,其實(shí)施的康復(fù)原則就是使用某些聲音刺激,類(lèi)似習(xí)服治療方法讓病人接受耳鳴,并學(xué)會(huì)在生活中適應(yīng)和習(xí)慣耳鳴的存在。

2.1.3 認(rèn)知行為療法(CBT)與心理干預(yù)

認(rèn)知行為療法屬于心理治療的一類(lèi)方法,治療的目標(biāo)是通過(guò)一系列規(guī)定行為的實(shí)施,逐步改變病人的誤解,在不消除疾病本身的情況下,減少或基本消除疾病給病人帶來(lái)的困擾,回歸正常軌道生活,此方法在循證醫(yī)學(xué)中顯示是唯一有效的耳鳴康復(fù)方法。簡(jiǎn)單地說(shuō),治療的目的是學(xué)會(huì)與疾病共存,而不是成為疾病的敵人[16]。有研究證明，耳鳴病人比普通人更加容易患上焦慮癥和抑郁癥,耳鳴病人的焦慮發(fā)生率為26.1%,普通人為9.2%；耳鳴病人的抑郁發(fā)生率為25.6%,普通人為9.1%[17-18]；耳鳴病人對(duì)疾病的擔(dān)心和心理壓力相比焦慮和抑郁而言更普遍存在,這樣容易導(dǎo)致睡眠障礙,影響睡眠質(zhì)量,需要針對(duì)病人擔(dān)憂的問(wèn)題給予疏導(dǎo),對(duì)心理壓力方面給予放松緩解,聊天開(kāi)導(dǎo),緩解睡眠障礙提升睡眠質(zhì)量,對(duì)于不同的問(wèn)題給予相應(yīng)的干預(yù)方法。費(fèi)櫻平等[19]研究分析,通過(guò)心理干預(yù)可以有效提高耳鳴治療效果,促進(jìn)耳鳴康復(fù)。

2017年7月14日，一則重磅新聞?wù)ㄩ_(kāi)了所有物流人的朋友圈,新加坡上市公司普洛斯公布，中國(guó)財(cái)團(tuán)作價(jià)116億美元（約790億元人民幣）成功收購(gòu)普洛斯。作為世界上最大的物流地產(chǎn)企業(yè)，普洛斯堪稱(chēng)巨頭中的巨頭，而且在2003年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)后，最大的操盤(pán)就是盤(pán)活了整個(gè)蘇州工業(yè)園區(qū)，蘇州的經(jīng)濟(jì)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，普洛斯的功勞實(shí)在是很大的一筆。

認(rèn)知行為療法在歐洲國(guó)家被強(qiáng)烈推薦使用,但是較為尷尬的局面則是認(rèn)知行為療法是需要持有專(zhuān)門(mén)的心理學(xué)專(zhuān)業(yè)執(zhí)照的人才可以從事,而心理學(xué)專(zhuān)業(yè)的人對(duì)耳鳴的了解程度很局限,甚至覺(jué)得耳鳴為一種難以治愈的疾病,所以擅長(zhǎng)利用認(rèn)知行為療法治療耳鳴的專(zhuān)家極度缺乏,因此，認(rèn)知行為療法方法在臨床上并未得到大規(guī)模發(fā)展[20]；對(duì)于國(guó)內(nèi)的耳鳴病人而言,認(rèn)知行為療法在臨床上就更為少見(jiàn),因?yàn)閲?guó)內(nèi)的耳鳴病人很難接受認(rèn)知行為療法治療,病人大多會(huì)選擇耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科等專(zhuān)科就診,而極少選擇去心理科就診,絕大病人認(rèn)為耳鳴是因?yàn)樯眢w器官有病才造成的,與心理無(wú)關(guān),若去心理科就等于承認(rèn)自身心理出現(xiàn)了問(wèn)題,對(duì)于心理科產(chǎn)生排斥情緒,因此，國(guó)內(nèi)心理科醫(yī)生也很少接診耳鳴的病人,以至于國(guó)內(nèi)耳鳴治療方法中此方法較為少見(jiàn)。

2.1.4 聽(tīng)力補(bǔ)償治療

所謂聽(tīng)力補(bǔ)償就是針對(duì)耳鳴伴有聽(tīng)力下降的病人選用助聽(tīng)器和人工耳蝸植入術(shù),相關(guān)數(shù)據(jù)顯示在耳鳴病人中伴有聽(tīng)力下降的病人約占2/3以上[21],根據(jù)循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)來(lái)看,助聽(tīng)器與人工耳蝸可有效地改善聽(tīng)力下降的問(wèn)題,可以根據(jù)病人的聽(tīng)力情況選擇適合的方法,但助聽(tīng)器與人工耳蝸對(duì)于耳鳴是毫無(wú)作用及改善情況,所以對(duì)于耳鳴伴有重度或極重度的耳聾病人可以選用聽(tīng)力補(bǔ)償方法,但對(duì)于單純的耳鳴無(wú)聽(tīng)力下降的病人則反對(duì)選用此方法治療。聽(tīng)力補(bǔ)償治療在歐洲國(guó)家是被部分推薦的,在國(guó)內(nèi)也較少使用聽(tīng)力補(bǔ)償治療方法來(lái)治療耳鳴。

2.1.5 神經(jīng)刺激療法

神經(jīng)刺激療法是利用電、磁、聲等用有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)的刺激方法對(duì)異常放電的神經(jīng)進(jìn)行刺激,有創(chuàng)的刺激方法：人工耳蝸,植入式迷走神經(jīng)刺激、腦皮質(zhì)表面刺激和深部腦刺激等；無(wú)創(chuàng)的刺激方法：經(jīng)顱磁刺激(rTMS)、經(jīng)皮迷走神經(jīng)刺激、神經(jīng)協(xié)同復(fù)位聲刺激等。1985年Baker等提出經(jīng)顱磁刺激可使皮層神經(jīng)元去極化,作為一種無(wú)創(chuàng)且又能影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的技術(shù)方法在治療中樞神經(jīng)疾病中和治療耳鳴上取得了一定的效果[22-23],但在治療過(guò)程中療效短暫,對(duì)于非急性期的耳鳴還是難以給出合理解釋,只能用于急性、短期的耳鳴治療效果為佳[24-25],而目前國(guó)內(nèi)對(duì)此治療方法的使用較少。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥治療

李喬[26]的研究中指出,在136例耳鳴病人中,給予健脾益氣安神的中藥湯劑組與西藥金納多組做對(duì)比研究,中藥湯劑組的總有效率為80.88%,而西藥金納多組總有效率為64.71%,中藥治療總有效率明顯高于西藥。周娜等[27]對(duì)于肝火上擾型耳鳴自用疏肝減鳴湯進(jìn)行治療,通過(guò)對(duì)比改善耳鳴總分發(fā)現(xiàn),治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。常學(xué)輝等[28]在李鯉教授“治療耳鳴的臨床經(jīng)驗(yàn)”中整理發(fā)現(xiàn),李教授治療耳鳴多從肝、脾、腎三臟論治,相對(duì)應(yīng)地給予疏肝、健脾、補(bǔ)腎藥物,并適當(dāng)加一些通竅藥,確實(shí)有臨床療效。

2.2.2 針刺治療

針刺治療是一項(xiàng)古老的傳統(tǒng)治療方法,其在治療耳鳴方面具有優(yōu)勢(shì)及有效性,包括溫針、電針、腹針、針刺結(jié)合頭針、耳針或放血等。尚曉[29]采用溫針?lè)▽?duì)氣血瘀阻型神經(jīng)性耳鳴的臨床研究顯示,治療效果顯著高于常規(guī)針刺對(duì)照組(73.33%),總有效率達(dá)93.75%。宋珊[30]在采用針刺頸夾脊穴(C36)結(jié)合耳三針(聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、完骨)作為治療組,傳統(tǒng)針刺治療作為對(duì)照組(耳門(mén)、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)),對(duì)比兩組總體療效,治療組為78.13%,對(duì)照組為64.52%。張麗麗等[31]采用針刺和西藥(鹽酸氟桂利嗪膠囊聯(lián)合谷維素)分別治療神經(jīng)性耳鳴,經(jīng)過(guò)治療以后,針刺組病人耳鳴下降程度均優(yōu)于西藥組(P<0.05)。

2.2.3 穴位注射

現(xiàn)如今穴位注射法運(yùn)用得越來(lái)越普遍。方錦[32]采用2%利多卡因及維生素B12注射液在翳風(fēng)、聽(tīng)宮及聽(tīng)會(huì)進(jìn)行穴位注射,并口服銀杏葉片和甲鈷胺作為治療組，對(duì)照組僅口服銀杏葉片和甲鈷胺。結(jié)果顯示治療組總有效率為84%，對(duì)照組為52%。黃麗瑤[33]在顱息穴位注射甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合鹽酸利多卡因?yàn)橹委熃M,顱息穴位注射糖皮質(zhì)激素為對(duì)照組,結(jié)果顯示,治療組總有效率為92.5%,高于對(duì)照組的77.5%。王娜娜等[34]將治療組采用耳迷根穴位注射天麻素聯(lián)合肌肉注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子,對(duì)照組僅使用肌肉注射鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子,兩組均治療4周后,比較兩組的治療有效率,治療組為89.74%,明顯高于對(duì)照組71.79%。

2.2.4 推拿治療

張瑞[35]對(duì)67例神經(jīng)性耳鳴病人進(jìn)行研究,均給予針刺率谷穴配合局部推拿治療,結(jié)果有效率為88.6%。盧澤強(qiáng)等[36]將 86 例耳鳴、耳聾病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組采用溫針配合推拿治療,對(duì)照組口服鹽酸氟桂利嗪膠囊,結(jié)果治療組總有效率為87.5%,對(duì)照組為63.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。李京俊等[37]采用針灸配合推拿治療法與西藥(鹽酸氟桂利嗪膠囊)法,對(duì)112例耳鳴病人進(jìn)行對(duì)比治療,結(jié)果針灸配合推拿組總有效率為98.2%,治療效果優(yōu)于西藥組,總有效率為85.7%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.5 其他治療

脾胃論治耳鳴[38],在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到導(dǎo)致耳鳴的最根本原因是脾胃失調(diào),其中日常生活方式則是引起脾胃失調(diào)的重要因素,比如暴飲暴食、熬夜晚起、飲食不節(jié)、情志失暢,因此從飲食的調(diào)整,睡眠的合理安排,情志的控制來(lái)調(diào)理脾胃,此為治療耳鳴的關(guān)鍵。還有耳穴帖壓法、穴位埋線法、放血療法、中藥塞耳法等,在中醫(yī)療法中都對(duì)耳鳴病人的康復(fù)起到積極的作用。

3 展望

耳鳴主要以主觀性耳鳴為主,很多人認(rèn)為耳鳴是一種癥狀而不是一種病,所以在耳鳴急性期的時(shí)候不以為意,也不做任何檢查和治療,最終演變?yōu)槁远Q,難以治療。在耳鳴的臨床診療過(guò)程中,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已逐漸走向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,更多的人認(rèn)為治療耳鳴的關(guān)鍵在于生活方式的改變,例如飲食的控制,不良嗜好的拒絕,睡眠質(zhì)量的改善,心情與情緒的調(diào)整,社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的安全等,這也是世界衛(wèi)生組織一直提倡的理念——生活方式?jīng)Q定健康的60%[39]。

國(guó)家“十四五”指出，要建立“中醫(yī)藥理論、用人經(jīng)驗(yàn)、臨床研究”三結(jié)合的全新臨床證據(jù)體系,更加明確了完善中西醫(yī)結(jié)合制度的工作方向,提出創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式,打造中西醫(yī)結(jié)合的團(tuán)隊(duì),開(kāi)展中西醫(yī)聯(lián)合診療,鼓勵(lì)科室間、醫(yī)院間還有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部開(kāi)展中西醫(yī)協(xié)作。因此中西醫(yī)結(jié)合治療已是趨勢(shì)所在,既然如此,發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合需要了解中醫(yī)與西醫(yī)的病因和機(jī)制,西醫(yī)認(rèn)為耳鳴是外周或中樞系統(tǒng)的因素為主,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳鳴是因?yàn)轱嬍巢还?jié)、睡眠不足、情志不遂等不良生活方式導(dǎo)致脾胃虛弱,結(jié)合臨床的耳鳴特性與分型,運(yùn)用藥物治療或穴位注射及針灸的同時(shí),加強(qiáng)對(duì)認(rèn)知行為療法學(xué)習(xí)和推廣,配合中醫(yī)學(xué)的飲食與情志療法,規(guī)范健康的生活方式,進(jìn)行良好的健康教育,當(dāng)然,消除耳鳴不是一蹴而就的,需要病人的積極參與和配合,在方向正確的前提下,還需要醫(yī)患雙方足夠的信心和耐心。耳鳴用純西醫(yī)的診療方法已不能滿足現(xiàn)在的需求,需要加入多元化的中醫(yī)元素,把中醫(yī)與西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮出來(lái),實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互包容的中西醫(yī)結(jié)合,探索新方法,造福于廣大耳鳴病人。

4 小結(jié)

綜上所述,關(guān)于耳鳴的研究,不論中醫(yī)還是西醫(yī)都具有一定的進(jìn)展,關(guān)于治療方法也多種多樣,各有千秋,如今醫(yī)生與病人共同期待的是如何將有效的治療手段科學(xué)地運(yùn)用在臨床,建立規(guī)范、安全、經(jīng)濟(jì)的治療方案。