方鳳 洪都 梁哲浩 張麗萍

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種臨床上常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌張力增髙、姿勢(shì)步態(tài)異常等［1］，同時(shí)也會(huì)伴隨睡眠障礙、嗅覺(jué)減退、焦慮抑郁、便秘等非運(yùn)動(dòng)癥狀［2］，臨床上多見(jiàn)中老年人，我國(guó)65 歲以上中老年人PD患病率約1.7%［3］。PD病情進(jìn)展緩慢，為可控制性疾病，臨床上早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療非常重要，然而早期患者常不具有特征性的臨床體征，僅根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)較難診斷，漏診率、誤診率均較高。當(dāng)出現(xiàn)典型的臨床特征后，此時(shí)患者體內(nèi)的黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元已減少50%以上，治療難度較高［4］，生活質(zhì)量已受到一定影響。因此，利用影像手段為PD的早期診斷及鑒別診斷提供客觀依據(jù)，有助于盡早采取有效治療手段來(lái)阻止多巴胺能神經(jīng)元的變性死亡，以延緩該疾病的進(jìn)展。經(jīng)顱超聲（transcranial sonography，TCS）目前已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷。國(guó)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，90%的PD患者都能檢測(cè)出腦黑質(zhì)（substantia nigra，SN）異常高信號(hào)，而國(guó)內(nèi)關(guān)于TCS的相關(guān)研究起步較晚，該文通過(guò)回顧性分析PD患者的TCS數(shù)據(jù)來(lái)探討TCS對(duì)PD的診斷意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年10月在浙江省中醫(yī)院就診的PD患者69例，作為觀察組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)2020年《中國(guó)帕金森病治療指南》中PD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；在本院行經(jīng)顱超聲檢查；臨床病歷及影像資料保存完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有腦部惡性腫瘤；伴隨精神相關(guān)疾??；有腦卒中或腦出血病史。另選取同期在本院行TCS檢查的特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）患者15例作為對(duì)照組。觀察組，男42例、女27例；年齡34～87（66.28±10.09）歲，≥60歲者55例，＜60歲者14例。對(duì)照組，男6例、女9例；年齡47～84（65.53±10.62）歲。兩組的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 TCS圖像分析 黑質(zhì)回聲強(qiáng)度分級(jí)［6］：Ⅰ級(jí)，黑質(zhì)呈均勻分布的低回聲；Ⅱ級(jí)，回聲散布在黑質(zhì)和細(xì)線中；Ⅲ級(jí)，黑質(zhì)回聲呈片狀增強(qiáng)，低于中腦周圍腳間池回聲；Ⅳ級(jí)，黑質(zhì)回聲呈斑片狀增強(qiáng)，等同于腳間池回聲；Ⅴ級(jí)，黑質(zhì)回聲呈片狀增強(qiáng)，高于腳間池回聲。Ⅰ級(jí)為回聲減低，Ⅱ級(jí)為正?；芈暎琒N回聲≥Ⅲ級(jí)時(shí)，則為回聲增強(qiáng)。黑質(zhì)高回聲面積與中腦面積的比值（s/m）＞7%或黑質(zhì)高回聲面積≥0.20 cm2也提示腦黑質(zhì)異常高信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組PD患者的一般資料 69例PD患者中，有40例患者（57.97%）的腦黑質(zhì)回聲增強(qiáng)（SN+），其中男30例、女10例，年齡（68.13±9.39）歲，發(fā)病年齡（61.95±10.34）歲；29例PD患者（42.03%）的SN正?；驕p低（SN-），其中男12例、女17例，年齡（63.72±10.62）歲，發(fā)病年齡（59.03±11.66）歲。SN+組中男性發(fā)病率高，占比75%，性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SN+組的起病年齡較SN-組大，但組間的年齡、起病年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組PD患者的一般資料

2.2 PD患者中SN+與SN-的發(fā)病年齡比較 40例SN+患者中，老年發(fā)?。ā?0歲）占比67.5%（27/40），中青年發(fā)?。ǎ?0歲）占比32.5%（13/40）；29例SN-患者中，老年發(fā)病（≥60歲）占比41.4%（12/29），中青年發(fā)病（＜60歲）占比58.6%（17/29）。SN+以老年發(fā)病為主，SN-以中年發(fā)病為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.67，P=0.03）。

2.3 PD患者中SN+與SN-的病程長(zhǎng)短比較 40例SN+患者中，病程＜5年者占比70.0%（28/40），病程≥5年占30.0%（12/40）；29例SN-患者中，病程＜5年者占比69.0%（20/29），病程≥5年占31.0%（9/29）；兩組的病程長(zhǎng)短比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.01，P=0.93）。

2.4 觀察組與對(duì)照組的黑質(zhì)回聲情況比較 PD患者中SN陽(yáng)性率更高，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組的黑質(zhì)回聲情況比較

3 討論

PD是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其發(fā)病機(jī)制仍在研究中，現(xiàn)在主要認(rèn)為是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退化及路易小體形成，早期呈隱匿性發(fā)病，臨床癥狀不明顯，病情緩慢進(jìn)展，在臨床典型癥狀出現(xiàn)前，就已有器質(zhì)性病變［7］。當(dāng)PD患者出現(xiàn)靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩等典型癥狀時(shí)，腦黑質(zhì)致密部分的多巴胺神經(jīng)元已丟失50%。因此早期診斷PD非常重要。近年來(lái)，TCS已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，PD患者中約90%會(huì)出現(xiàn)腦黑質(zhì)回聲增強(qiáng)或回聲面積增大［8］。在人體的中腦區(qū)域，蝴蝶形狀的中腦常表現(xiàn)為相對(duì)均勻的低回聲，而周圍腳間池的回聲則較強(qiáng)，新月形的黑質(zhì)表現(xiàn)為均勻的低回聲。PD的發(fā)病特點(diǎn)是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元退化，而黑質(zhì)致密部的鐵元素沉積則會(huì)導(dǎo)致多巴胺神經(jīng)元細(xì)胞變形壞死［9］，鐵離子等重金屬的蓄積則會(huì)使腦黑質(zhì)回聲增強(qiáng)，因此PD患者行TCS檢查可見(jiàn)SN回聲增強(qiáng)。由此可見(jiàn)，SN高回聲是黑質(zhì)紋狀體受損的早期標(biāo)志，SN回聲增強(qiáng)對(duì)PD的診斷意義也逐漸被認(rèn)可。

本研究結(jié)果提示，PD患者在TCS檢查中SN回聲信號(hào)可見(jiàn)增強(qiáng)，但僅有57.97%的患者出現(xiàn)SN回聲增強(qiáng)，而國(guó)外研究則顯示90%的SN陽(yáng)性率，可能與本研究的樣本數(shù)量偏少有關(guān)，也可能與檢測(cè)儀器差異性相關(guān)，操作者的經(jīng)驗(yàn)也可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。研究還發(fā)現(xiàn)，PD患者中男性比女性更易出現(xiàn)腦黑質(zhì)高信號(hào)，提示PD的發(fā)病機(jī)制存在性別差異，老年女性受雌激素分泌的影響，易出現(xiàn)顳窗穿透不良情況［10］，這與PD患者中女性SN陽(yáng)性率低于男性有一定關(guān)系，具體原因仍需對(duì)PD的生理病理機(jī)制進(jìn)行深入探究。60歲以上發(fā)病的老年P(guān)D患者的SN較60歲以下發(fā)病的患者更易出現(xiàn)高信號(hào)，可能是因?yàn)榘l(fā)病年齡越晚，腦內(nèi)被檢測(cè)到的鐵元素沉積可越多［11］。本次研究顯示，PD患者的病程與SN陽(yáng)性率無(wú)明顯關(guān)系，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，尤其是病程超過(guò)5年的樣本。BEHNKE等［12］對(duì)PD患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)PD患者的SN高回聲面積并未隨著臨床癥狀的加重而變大，說(shuō)明SN+無(wú)法反映SN的退變程度。因此，TCS檢查無(wú)法反映PD的嚴(yán)重性及進(jìn)展程度，只能協(xié)助診斷PD，不過(guò)BEHNKE等研究的樣本量只有50例，所以這一結(jié)論存在一定的爭(zhēng)議。PD患者中SN陽(yáng)性率較ET患者陽(yáng)性率高，由于本研究對(duì)照組的樣本量較少，結(jié)果還需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。國(guó)外研究結(jié)果顯示，TCS對(duì)鑒別ET和PD的敏感性為75%～86%，特異性為84%～93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91%～95%［13-14］。

綜上所述，TCS在帕金森病的早期診斷中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，其可以較清晰地顯示中腦BR、SN等結(jié)構(gòu)，且具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、易于操作的優(yōu)點(diǎn)。PD患者早期癥狀與ET相似，在臨床上較難分辨，TCS在兩者的鑒別診斷上有一定應(yīng)用價(jià)值。但TCS在臨床檢查時(shí)也存在一定局限性，因?yàn)門CS檢查時(shí)探頭固定在顳窗內(nèi)，易受顳窗穿透性影響，顳窗穿透性與性別、種族等具有相關(guān)性，15%～30%的亞洲人因顳窗穿透不良而無(wú)法檢測(cè)到中腦黑質(zhì)［15］，老年女性絕經(jīng)后雌激素分泌減少，出現(xiàn)顳窗穿透不良的可能性較同齡男性多見(jiàn)，因此會(huì)影響臨床PD診斷時(shí)的陽(yáng)性率，仍需進(jìn)一步研究及探索。