王育民　賈潤(rùn)梅　宋惠芳

【摘要】 目的：探討兒童抽動(dòng)障礙（TD）與患兒血清鐵（SI）、血清鐵蛋白（SF）及血清25羥維生素D[25（OH）D]水平的相關(guān)性，為發(fā)現(xiàn)TD的發(fā)病機(jī)制提供依據(jù)。方法：采取病例對(duì)照研究，選取2019年1月-2021年10月內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院兒內(nèi)科治療的TD患兒54例為試驗(yàn)組;選擇同期年齡、性別與試驗(yàn)組保持均衡的54例于本院體檢的健康兒童作為對(duì)照組。采用直線相關(guān)分析試驗(yàn)組25（OH）D、SI、SF水平與耶魯抽動(dòng)癥整體嚴(yán)重度量表（YGTSS）評(píng)分的相關(guān)性。結(jié)果：試驗(yàn)組SI、SF、25（OH）D水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），試驗(yàn)組與對(duì)照組25（OH）D正常、不足、缺乏的比例分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。暫時(shí)性抽動(dòng)障礙（TTD）組、慢性抽動(dòng)障礙（CTD）組、Tourette綜合征（TS）組和對(duì)照組的SI、SF、25（OH）D水平及25（OH）D正常、不足、缺乏的比例分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。YGTSS評(píng)分與25（OH）D、SI、SF水平均呈顯著的負(fù)相關(guān)（r=-0.410、-0.489、-0.394，P<0.01）。結(jié)論：血清鐵降低、血清鐵蛋白減少可能導(dǎo)致兒童抽動(dòng)障礙的發(fā)生，且二者水平越低，臨床多表現(xiàn)為CTD和TS，TD患兒的SI、SF、25（OH）D水平越低，YGTSS評(píng)分越高。

【關(guān)鍵詞】 兒童 抽動(dòng)障礙 血清鐵 血清鐵蛋白 血清25羥維生素D

Relationship between Tic Disorder in Children and Serum Iron， Ferritin and 25-hydroxyvitamin D/WANG Yumin， JIA Runmei， SONG Huifang. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： 0-050

[Abstract] Objective： To investigate the correlation between tic disorder （TD） in children and serum iron （SI）， serum ferritin （SF） and serum 25-hydroxyvitamin D [25 （OH） D] levels ， to provide a basis for discovering the pathogenesis of TD. Method： A case-control study was conducted in this study， fifty-four TD children treated in the Pediatric Department of Inner Mongolia Maternal and Child Health Hospital from January 2019 to October 2021 were selected as the experimental group. In the same period， 54 healthy children whose age and gender were balanced with the experimental group in our hospital for physical examination were selected as the control group. Linear correlation was used to analyze the correlation between 25（OH）D， SI， SF levels and YGTSS scores in the experimental group. Result： The levels of SI， SF and 25（OH）D in the experimental group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in the proportion of normal， insufficient and deficient 25（OH）D levels between the experimental group and the control group （P<0.05）. There were significant differences in the levels of SI， SF， 25（OH）D and the proportion of normal， insufficient and deficient 25（OH）D in transient tic disorders （TTD）， chronic tic disorder （CTD）， Tourette syndrome （TS） and control group （P<0.05）. There were significant negative correlations between YGTSS score and 25（OH）D， SI and SF levels （r=-0.410， -0.489， -0.394， P<0.01）. Conclusion： The decrease of serum iron and serum ferritin may lead to the occurrence of tic disorder in children， and the lower the levels of serum iron and serum ferritin， the more clinical manifestations of CTD and TS， and the lower the levels of SI， SF and 25（OH）D in children with TD， the higher the scores of YGTSS.

[Key words] Children Tic disorder Serum iron Serum ferritin Serum 25-hydroxyvitamin D

First-author’s address： Inner Mongolia Maternal and Child Health Hospital， Hohhot 010000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.011

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是起病于兒童或青少年的一種以不自主、重復(fù)、突發(fā)、無節(jié)律性的一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)為主的神經(jīng)精神障礙性疾病[1]?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者更認(rèn)可《美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版（DSM-5）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)臨床特點(diǎn)及病程的長(zhǎng)短分為三種類型，慢性抽動(dòng)障礙（chronic tic disorders，CTD）、暫時(shí)性抽動(dòng)障礙（transient tic disorders，TTD）和Tourette綜合征（Tourette’s syndrome，TS），嚴(yán)重程度根據(jù)耶魯抽動(dòng)癥整體嚴(yán)重度量表（Yale global tic severity scale，YGTSS）分為輕、中、重度。TD的起病年齡為2～21歲，好發(fā)年齡5～10歲，抽動(dòng)癥狀最嚴(yán)重的為10～12歲，男女之比為（3～5）︰1[3]，少數(shù)患兒至青春期可自行緩解，一些患兒可延續(xù)至成人[4]。近年來，我國(guó)TD的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[5]。目前TD的發(fā)病與神經(jīng)遞質(zhì)失衡密切相關(guān)，基底節(jié)紋狀體多巴胺（dopamine，DA）活動(dòng)過度或DA受體超敏感反應(yīng)被認(rèn)為是其發(fā)生的重要機(jī)制[6-7]。兒童在發(fā)育階段血清鐵（serum iron，SI）、鐵蛋白（serum ferritin，SF）及維生素D（vitamin D，VD）缺乏會(huì)影響DA系統(tǒng)正常的發(fā)育[8-9]，可能導(dǎo)致抽動(dòng)癥狀發(fā)生。因此充分認(rèn)識(shí)TD的發(fā)病機(jī)制，及時(shí)預(yù)防和控制抽動(dòng)的發(fā)生非常關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年10月內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院兒內(nèi)科診治的TD患兒54例為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒TD的分類標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合DSM-5[2]、《中國(guó)精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3）[10]及《兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識(shí)（2017實(shí)用版）》[11]，年齡2～18歲，癥狀至少維持4周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：符合上訴表現(xiàn)但CT及MRI提示有腦器質(zhì)性病變的患兒;在過去2周內(nèi)服用藥物治療或神經(jīng)調(diào)控治療緩解抽動(dòng)癥狀及其他精神疾病藥物治療。選擇同期年齡、性別與試驗(yàn)組保持均衡的54例于本院體檢的健康兒童作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：同期年齡、性別與試驗(yàn)組保持均衡的于本院體檢的健康兒童。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往或當(dāng)前存在眨眼、吸鼻、努嘴、聳肩、清嗓等不自主運(yùn)動(dòng)發(fā)生或表現(xiàn)的抽動(dòng)癥狀的患兒。以上研究對(duì)象均通過內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患兒于上午8：00～10：00抽取空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 mL，4 ℃條件下，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心，血標(biāo)本離心后取血清置于全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光儀內(nèi)檢測(cè)，血標(biāo)本送檢后即離心，于就診當(dāng)日完成血常規(guī)、SI、SF、25羥維生素D[25（OH）D]。根據(jù)《兒科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)，6～59個(gè)月者血紅蛋白（Hb）為110 g/L，5～11歲Hb為115 g/L，12～14歲Hb為120 g/L，且外周血平均紅細(xì)胞容積（MCV）80～

94 fL，RBC為（4.0～4.5）×1012/L，SF為18～91 μg/L，SI為12.8～31.3 μmol/L，SF<12 μg/L提示缺鐵[12]。根據(jù)缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：SI<11 μmol/L可診斷低鐵血癥[13]。采用加拿大兒科協(xié)會(huì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估維生素D營(yíng)養(yǎng)情況，維生素D缺乏：25（OH）D≤

10 ng/mL;維生素D不足：25（OH）D<30 ng/mL且>10 ng/mL;維生素D正常：25（OH）D≥30 ng/mL[14]。TD患兒的嚴(yán)重程度根據(jù)YGTSS進(jìn)行評(píng)估。輕度：YGTSS評(píng)分<25分，中度：25≤YGTSS評(píng)分≤50分，重度：>50分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（x±s）表示，兩組均數(shù)間的比較正態(tài)分布采用t檢驗(yàn);反之則用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示;等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，其中兩組間的比較采用字2檢驗(yàn)，多組間的比較采用 Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Nemenyi法檢驗(yàn);采用Pearson分析試驗(yàn)組25（OH）D、SI、SF水平與YGTSS評(píng)分的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料比較 試驗(yàn)組54例TD患兒中，TTD 18例，CTD 22例，TS 14例。兩組年齡及性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組Hb、RBC、MCV、SI、SF水平比較 試驗(yàn)組SI、SF水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但試驗(yàn)組與對(duì)照組的RBC、Hb及MCV水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組25（OH）D水平比較 試驗(yàn)組25（OH）D水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組25（OH）D水平正常、不足、缺乏比例分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 不同類型的TD患兒與對(duì)照組SI、SF、

25（OH）D水平比較 不同類型的抽動(dòng)障礙患兒與對(duì)照組SI、SF、25（OH）D水平及25（OH）D正常、不足、缺乏的比例分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但不同類型的抽動(dòng)障礙患兒組間SI、SF、25（OH）D水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 試驗(yàn)組患兒25（OH）D、SI、SF水平與TD嚴(yán)重程度YGTSS評(píng)分的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，YGTSS評(píng)分與25（OH）D、SI及SF水平呈顯著的負(fù)相關(guān)（r=-0.410、-0.489、-0.394，P<0.01），見圖1、2、3。

3 討論

3.1 血清鐵、血清鐵蛋白與兒童抽動(dòng)障礙的相關(guān)

性 鐵在大腦發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)生理活動(dòng)中起著重要作用[15]，有研究發(fā)現(xiàn)，血清鐵蛋白水平與基底節(jié)鐵濃度相關(guān)[16]，可推測(cè)TD患者可能存在腦鐵代謝障礙的線索。陳文等[17]研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性抽動(dòng)癥組血清鐵低于對(duì)照組，低鐵血癥發(fā)生率為42%，高于對(duì)照組的13%，多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒存在低鐵血癥。國(guó)外一項(xiàng)回顧性研究表明，抽動(dòng)障礙組的平均血清鐵蛋白水平明顯低于對(duì)照組，推測(cè)可能是早期階段體內(nèi)鐵的儲(chǔ)存量減少導(dǎo)致抽動(dòng)癥狀的發(fā)生[18]。另一項(xiàng)國(guó)外大規(guī)模的流行病學(xué)研究顯示，患有缺鐵的兒童早期可增加抽動(dòng)癥的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究比較54例試驗(yàn)組TD患兒與健康對(duì)照組兒童的SI、SF含量，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組SI、SF均明顯低于對(duì)照組，提示可能是因血清鐵降低、鐵蛋白減少引起抽動(dòng)癥狀的發(fā)生。同時(shí)本研究進(jìn)一步對(duì)不同類型的抽動(dòng)障礙患兒與對(duì)照組SI、SF水平比較，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比TTD、CTD、TS類型的抽動(dòng)障礙患兒SI、SF水平均有下降，其中CTD、TS類型下降更為顯著，推測(cè)SI、SF水平的高低可能與TD的分型存在關(guān)聯(lián)。通過Pearson相關(guān)分析顯示，YGTSS評(píng)分與SI及SF之間呈顯著的負(fù)相關(guān)，提示SI、SF高低可能與抽動(dòng)癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。因此抽動(dòng)障礙患兒臨床應(yīng)注意監(jiān)測(cè)鐵代謝變化，并注意糾正鐵缺乏，有鐵缺乏的患兒應(yīng)注意預(yù)防TD的發(fā)生。然而，目前亦有不同的研究結(jié)論，張文躍等[20]對(duì)TD患者的血清鐵蛋白水平進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示TD患者血清鐵蛋白水平升高，推測(cè)其可能存在腦內(nèi)的鐵超載。上述研究與本試驗(yàn)結(jié)論相反，由于發(fā)病的復(fù)雜性，個(gè)體間存在差異，仍需大樣本、前瞻性、多中心進(jìn)一步闡相關(guān)機(jī)制。

3.2 血清25羥維生素D水平與抽動(dòng)障礙的相關(guān)性 維生素D是細(xì)胞生長(zhǎng)、發(fā)育不可或缺的重要物質(zhì)[21]，在神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育及功能中也起重要作用[22]，對(duì)神經(jīng)具有保護(hù)作用[23]，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病密切相關(guān)[24]。25（OH）D可促進(jìn)神經(jīng)元增殖分化、突觸連接，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡起著重要作用，如果缺乏或不足對(duì)多巴胺系統(tǒng)的正常發(fā)育產(chǎn)生不良影響，從而參與抽動(dòng)癥的發(fā)生[25]。陳先睿等[26]對(duì)111例確診的TD兒童研究發(fā)現(xiàn)，維生素D

不足可能與TD發(fā)病存在一定關(guān)聯(lián)。本研究顯示，對(duì)照組測(cè)定血清25（OH）D水平明顯高于TD組，提示維生素D與TD發(fā)病可能存在相關(guān)性，TD患兒25（OH）D不足及缺乏高達(dá)87.04%，考慮可能與內(nèi)蒙古地處緯度較高（北緯40.12°～50.50°），寒冷季節(jié)較長(zhǎng)，兒童戶外活動(dòng)時(shí)間少，日光照射時(shí)間短相關(guān)[27]。其中CTD、TS類型的TD患兒25（OH）D缺乏更為明顯，考慮與CTD、TS患兒抽動(dòng)的病程較TTD病程長(zhǎng)，體內(nèi)25（OH）D的不足及缺乏更為嚴(yán)重相關(guān);但3種不同類型抽動(dòng)障礙患兒組間25（OH）D水平的分布情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與李洪華等[28]研究結(jié)果基本一致。

本研究進(jìn)步一對(duì)試驗(yàn)組患兒YGTSS評(píng)分進(jìn)行了分析，TD患兒血清25（OH）D水平與YGTSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步證明了25（OH）D可反映抽動(dòng)癥患兒病情嚴(yán)重程度，與葛莉等[29]對(duì)130例抽動(dòng)癥患兒進(jìn)行血清25羥維生素D測(cè)定結(jié)果基本一致。因此25（OH）D缺乏或不足可能是抽動(dòng)障礙發(fā)生及癥狀嚴(yán)重程度、分類的影響因素，仍需擴(kuò)大樣本量及長(zhǎng)期跟蹤隨訪研究，從而明確25（OH）D與導(dǎo)致TD發(fā)生的作用機(jī)制，進(jìn)一步研究在TD發(fā)病機(jī)制中維生素D的作用，為補(bǔ)充維生素D治療TD提供理論依據(jù)。

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（收稿日期：2021-11-16） （本文編輯：占匯娟）