DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療對晚期肺癌患者的療效及對血清miR-137 miR-155水平的影響

胡博文，杜玲玉，楊 勇

肺癌是危害人類健康的主要惡性腫瘤之一，有資料顯示，2018年全球新增肺癌病例約209.4萬[1]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)是臨床治療肺癌的主要方法[2]，但晚期肺癌患者大多失去了手術(shù)的機(jī)會，只能采用非手術(shù)方法延長生存期。以順鉑、吉西他濱等藥物為基礎(chǔ)的化療方案是晚期肺癌治療的首選方法。免疫治療是當(dāng)前臨床研究的熱點，樹突狀細(xì)胞-細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(dendritic cell-cytokine-induced killer cells，DC-CIK)免疫治療屬于抗腫瘤過繼細(xì)胞免疫治療，能夠增強(qiáng)人體免疫機(jī)能，抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞[3]。有研究將DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療用于中晚期肺癌患者，但是觀察內(nèi)容多聚焦于臨床療效、免疫功能和生活質(zhì)量等方面[4-5]，而在對于患者生存期的影響及作用機(jī)制方面仍鮮見報道。miRNA與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展具有顯著關(guān)聯(lián)，Dacic等[6]的研究發(fā)現(xiàn)miR-137、miR-155參與了肺癌的發(fā)生和發(fā)展。鑒此，本研究旨在分析DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療在晚期肺癌中的應(yīng)用效果，及其對患者腫瘤標(biāo)志物和miR-137、miR-155水平的影響。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2020年1月至2021年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院收治的晚期肺癌患者83例，根據(jù)其治療意愿分為聯(lián)合組(接受DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療方案，40例)和化療組(接受單純化療方案，43例)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(K-2020-043-H01)，所有研究對象知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理檢查確診為肺癌；(2)TNM分期為Ⅲb期～Ⅳ期；(3)卡氏功能狀態(tài)評分(Karnofsky performance score,KPS)≥60分；(4)預(yù)計生存周期>3個月；(5)既往未進(jìn)行過抗腫瘤治療及表皮生長因子-酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs)、奧西替尼等靶向治療；(6)確診后一線應(yīng)用順鉑+吉西他濱治療；(7)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心功能不全、腎衰竭等；(2)存在血液系統(tǒng)功能障礙；(3)對化療或DC-CIK免疫治療不耐受；(4)曾接受過放化療；(5)妊娠或哺乳期女性；(6)合并其他部位惡性腫瘤；(7)伴有代謝性疾??；(8)合并自身免疫性疾病。

1.3治療方法 (1)化療組接受單純化療方案：順鉑(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040813，6 ml∶30 mg)70 mg/m2，第1天靜脈滴注；吉西他濱(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093403，0.2 g)1 000 mg/m2，第1天、第8天靜脈滴注；隔2周再進(jìn)行第2次給藥。每21 d為1個周期。(2)聯(lián)合組接受DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療方案：在化療組化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了DC-CIK免疫治療：在患者化療前3 d采集外周血單核細(xì)胞進(jìn)行DC-CIK培養(yǎng)，于采集后第3天行全身化療，細(xì)胞培養(yǎng)14 d后，分2次回輸給患者，每2周1次，單次回輸DC-CIK數(shù)>1×109個，28 d為1個周期。兩組均接受2個周期治療。

1.4觀察指標(biāo) (1)腫瘤標(biāo)志物：于治療前1 d和治療結(jié)束后1周通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、細(xì)胞角蛋白19片段(cytokeratin 19 fragment，Cyfra21-1)水平，所用試劑盒分別購自Abcam和江蘇飛亞生物科技有限公司。(2)免疫功能指標(biāo)：于治療前1 d和治療結(jié)束后1周采用免疫熒光法進(jìn)行淋巴細(xì)胞亞型檢測，包括CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞及自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞水平，試劑盒及免疫熒光檢測儀均購自北京同生時代公司。(3)血清miR-137、miR-155水平：于治療前1 d和治療結(jié)束后1周采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)技術(shù)檢測，血清miR-137、miR-155水平引物由上海生工生物工程技術(shù)服務(wù)有限公司合成，引物序列見表2。PCR所用儀器為美國ABI step one實時反應(yīng)PCR擴(kuò)增儀。以U6為內(nèi)參基因，以2-△△Ct法計算miR-137、miR-155的相對表達(dá)量。(4)不良反應(yīng)：記錄兩組治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)，包括胃腸道反應(yīng)(如惡心/嘔吐、腹脹)、血細(xì)胞變化(如白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少)、貧血、肝功能損害、神經(jīng)毒性等。(5)臨床療效：根據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)實體瘤評價標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評估。完全緩解(complete remission，CR)：腫瘤病灶完全消失，維持時間>1個月；部分緩解(partial remission，PR)：腫瘤病灶縮小>30%，維持時間>1個月；疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)：腫瘤病灶縮小<30%或增大<20%，維持時間>1個月；疾病進(jìn)展(progression disease，PD)：腫瘤病灶增大>20%或出現(xiàn)新病灶?？陀^有效率(objective response rate,ORR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%；疾病控制率(disease control rate，DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

表2 引物序列

1.5隨訪 每月通過電話隨訪記錄患者生存情況，觀察指標(biāo)包括無進(jìn)展生存期(progression-free survival，PFS)和總生存期(overall survival，OS)。其中，PFS是指從開始治療到腫瘤進(jìn)展的時間；OS是指從開始治療到死亡的時間。末次隨訪時間為2021年12月。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 治療后，聯(lián)合組和化療組臨床療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物水平比較 在治療前，兩組CEA、Cyfra21-1水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CEA、Cyfra21-1水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組CEA、Cyfra21-1水平低于化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后腫瘤標(biāo)志物水平比較

2.3兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較 在治療前，兩組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和NK細(xì)胞比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，聯(lián)合組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和NK細(xì)胞水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，而化療組免疫功能指標(biāo)變化不顯著(P>0.05)。聯(lián)合組治療后CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和NK細(xì)胞水平高于化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較

2.4兩組治療前后miR-137、miR-155水平比較 在治療前，兩組miR-137、miR-155水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組miR-137、miR-155水平均較治療前顯著降低(P<0.05)，且聯(lián)合組miR-137、miR-155水平低于化療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 聯(lián)合組細(xì)胞回輸后未見明顯不良反應(yīng)，有3例在輸注24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.8～38.5 ℃，經(jīng)對癥處理后緩解。兩組各不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表7。

表6 兩組治療前后miR-137、miR-155水平比較 相對表達(dá)量]

表7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.6兩組生存預(yù)后比較 聯(lián)合組和化療組的中位PFS分別為5個月、4個月，聯(lián)合組PFS情況優(yōu)于化療組(log-rank檢驗：χ2=5.846，P=0.016)。聯(lián)合組和化療組的中位OS分別為7個月、6個月，聯(lián)合組OS情況優(yōu)于化療組(log-rank檢驗：χ2=4.394，P=0.036)。見圖1～2。

圖1 聯(lián)合組和化療組PFS生存曲線圖

圖2 聯(lián)合組和化療組OS生存曲線圖

3 討論

3.1早期肺癌患者通過外科手術(shù)切除腫瘤治療可獲得較好療效，然而大多數(shù)晚期患者已失去手術(shù)機(jī)會，因此多采用非手術(shù)方法干預(yù)，包括化療、放療等。順鉑是常用化療藥物之一，在抗腫瘤中效果突出[8]。吉西他濱屬于特異性抗代謝類抗癌藥，能夠作用于細(xì)胞周期，抑制腫瘤細(xì)胞生長、增殖[9]。吉西他濱與順鉑對晚期肺癌的治療具有協(xié)同效果，可提高臨床療效[10]。然而，常規(guī)化療效果依舊有限，如何進(jìn)一步提升晚期肺癌療效仍處于不斷探索中。

3.2相關(guān)研究指出，肺癌的發(fā)展與患者免疫功能失調(diào)有關(guān)[11]，其免疫功能處于抑制狀態(tài)，無法有效殺滅腫瘤細(xì)胞。樹突狀細(xì)胞(dendritic cell,DC)可在體內(nèi)隨著血液循環(huán)搜索和識別腫瘤細(xì)胞，同時將信息向免疫活性細(xì)胞傳遞，使其大量激活和增殖[12]。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(cytokine-induced killer cells,CIK)能夠精準(zhǔn)識別和殺傷腫瘤細(xì)胞，清除手術(shù)殘留的微小病灶，抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散、復(fù)發(fā)，還可以提升機(jī)體免疫功能[13]。將DC和CIK聯(lián)合起來，能夠達(dá)到“1+1>2”的治療效果。DC-CIK免疫治療是通過體外誘導(dǎo)將具有免疫功能的DC和CIK細(xì)胞進(jìn)行混合培養(yǎng)并擴(kuò)增，之后將活化的免疫細(xì)胞再輸回患者體內(nèi)，釋放細(xì)胞內(nèi)穿孔素、顆粒酶等活性物質(zhì)到腫瘤細(xì)胞內(nèi)，以使其溶解，此外還可經(jīng)Fas-FasL途徑誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時還可以刺激自身免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)免疫機(jī)能[14-15]。DC-CIK免疫治療適用于多數(shù)實體瘤及發(fā)生腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而無法進(jìn)行手術(shù)的患者，因此對于晚期肺癌患者而言，可進(jìn)行DC-CIK免疫治療。本研究探討DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療在晚期肺癌患者中的治療效果，結(jié)果顯示聯(lián)合組ORR、DCR分別為25.00%、75.00%，高于對照組的18.60%、60.47%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較少有關(guān)，但也提示DC-CIK免疫治療有提高晚期肺癌臨床效果的趨勢。在免疫功能方面，在治療后，聯(lián)合組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和NK細(xì)胞水平均顯著升高，且聯(lián)合組水平均顯著高于化療組，表明在化療基礎(chǔ)上予以DC-CIK免疫治療可以有效提升晚期肺癌患者免疫功能，這與高會霞[16]的研究結(jié)果相似，也證實了DC-CIK免疫治療能夠改善機(jī)體免疫力。

3.3CEA是敏感性較高的腫瘤標(biāo)志物，在肺癌診治及預(yù)后評估中均有應(yīng)用價值[17]。Cyfra21-1是肺泡上皮細(xì)胞凋亡后生成的可溶性物質(zhì)，為非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)敏感標(biāo)志物[18]。本研究結(jié)果顯示，在治療后，兩組CEA、Cyfra21-1水平均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組CEA、Cyfra21-1水平顯著低于化療組，提示DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療可以更好地降低晚期肺癌患者腫瘤標(biāo)志物水平。對比兩組生存預(yù)后，結(jié)果顯示聯(lián)合組PFS及OS情況均優(yōu)于化療組，生存預(yù)后情況更佳。

3.4許多研究表明，miRNA在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中起到了基因調(diào)控的作用，參與了腫瘤的惡性生物學(xué)行為，可通過檢測miRNA水平來及早診斷腫瘤并評估患者預(yù)后[19-20]。本研究結(jié)果顯示，在治療后，兩組miR-137、miR-155水平均較治療前顯著降低，且聯(lián)合組水平顯著低于化療組。miR-137、miR-155均是具有代表性的多功能miRNA，能夠引起機(jī)體炎癥、免疫失衡及相關(guān)抑癌機(jī)制失調(diào)，促使腫瘤生長、遷移、侵襲，促進(jìn)惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)，miR-137、miR-155均參與到肺癌發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程，且兩者均可能為促癌基因[21-22]。這提示對晚期肺癌患者予以DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療可能是通過抑制miR-137、miR-155的表達(dá)而發(fā)揮抑制腫瘤進(jìn)展的作用。

3.5由于DC-CIK免疫治療是將患者外周血單核細(xì)胞進(jìn)行DC-CIK培養(yǎng)，無毒副作用。本研究中聯(lián)合組細(xì)胞回輸后未見明顯不良反應(yīng)，有3例患者在輸注24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，屬于正常反應(yīng)，經(jīng)對癥處理后緩解。兩組各不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率。且筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，對比單純化療患者，在化療基礎(chǔ)上予以DC-CIK治療的患者，其對化療的耐受性更好，生存質(zhì)量也更高。Wang等[23]的研究也發(fā)現(xiàn)，DC-CIK免疫療法聯(lián)合常規(guī)化療治療中晚期NSCLC，在增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)腫瘤標(biāo)志物水平、抑制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移等方面具有明顯的療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率并沒有增加。另外，Zhao等[24]的研究也發(fā)現(xiàn)，在晚期NSCLC中，接受DC-CIK聯(lián)合化療患者的FPS和OS情況優(yōu)于單純化療者，這與本研究結(jié)果相似，提示DC-CIK聯(lián)合化療較單純化療具有優(yōu)越性。

綜上所述，與單純化療相比，對晚期肺癌患者予以DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療，可以降低其血清腫瘤標(biāo)志物CEA、Cyfra21-1水平及血清miR-137、miR-155水平，改善免疫功能和生存預(yù)后。但本文仍存在局限性：本次研究納入患者為晚期肺癌患者，未根據(jù)肺癌病理分型進(jìn)行分層分析，未能明確DC-CIK免疫治療聯(lián)合化療對不同病理類型肺癌患者的療效差異，這有待進(jìn)一步研究探討。