黃維 王移蝶 黃麗珊

【摘要】 目的：探討吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓(xùn)練對(duì)改善腦卒中后吞咽障礙患者功能的影響。方法：選取2020年6月-2021年3月莆田市第一醫(yī)院收治的70例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（常規(guī)康復(fù)護(hù)理）和觀察組（吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓(xùn)練），每組35例。比較兩組臨床效果、護(hù)理前后吞咽障礙篩查量表評(píng)分（Burke評(píng)分）、電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscpic swallowing study，VFSS）評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果：觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（字2=11.67，P=0.00）。護(hù)理后，兩組Burke評(píng)分均低于護(hù)理前，VFSS評(píng)分、各維度SWAL-QOL評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓(xùn)練，能有效促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，對(duì)患者預(yù)后具有積極作用，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 攝食訓(xùn)練 吞咽操訓(xùn)練 康復(fù)護(hù)理 腦卒中 吞咽障礙

Effect of Swallowing-feeding Management Combined with Swallowing Exercise Training on Improving Function of Patients with Dysphagia after Stroke/HUANG Wei， WANG Yidie， HUANG Lishan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（10）： 114-118

[Abstract] Objective： To explore the effect of swallowing-feeding management combined with swallowing exercise training on improving the function of patients with dysphagia after stroke. Method： A total of 70 patients with dysphagia after storke admitted to First Hospital of Putian City from June 2020 to March 2021 were selected as the research objects. They were divided into the control group （conventional rehabilitation nursing） and the observation group （swallowing-feeding management combined swallowing exercise training） by random number table method， 35 cases in each group. The clinical effect， before and after nursing dysphagia screening scale （Burke score）， videofluoroscpic swallowing study （VFSS） score and quality of life score of two groups were compared. Result： The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （字2=11.67， P=0.00）. After nursing， Burke scores of two group were lower than those before nursing， VFSS scores and all dimensions of SWAL-QOL scores were higher than those before nursing， and observation group were better than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Swallowing-feeding management combined with swallowing exercise training can effectively promote promote the recovery of swallowing function and quality of life in patients with dysphagia after stroke， it has a positive effect on prognosis， and it is worthy of promotion and application.

[Key words] Feeding training Swallowing exercise training Rehabilitation nursing Stroke Dysphagia

First-author’s address： First Hospital of Putian City， Fujian Province， Putian 351100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.10.027

腦卒中是多種腦血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)形式，具有較高的致殘率、死亡率，是危害人類(lèi)生命健康的主要疾病[1]。研究表明，腦卒中后吞咽障礙在急性期發(fā)病率高達(dá)50%以上，其主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、誤吸等，導(dǎo)致患者不能正常飲食。同時(shí)還可能影響機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、水分等攝取，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體脫水等，進(jìn)而誘發(fā)肺部感染，導(dǎo)致疾病治療難度加大，增加了再次卒中及死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，盡早開(kāi)展有效的康復(fù)鍛煉，不僅可有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可促進(jìn)攝食-吞咽功能恢復(fù)[4]。目前臨床上多采用吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練，通過(guò)評(píng)估患者吞咽障礙程度，為其制定更有效的干預(yù)措施，對(duì)避免咽部肌群萎縮及改善其吞咽障礙癥狀具有一定作用，但無(wú)法為患者帶來(lái)更突出的干預(yù)效果。隨著研究不斷深入，吞咽操訓(xùn)練的實(shí)施逐漸產(chǎn)生了諸多積極影響，主要對(duì)吞咽障礙患者實(shí)施具有科學(xué)性、規(guī)范性的吞咽器官運(yùn)功鍛煉，有效恢復(fù)吞咽肌力，加速病情恢復(fù)[5-6]。但目前該模式結(jié)合攝食訓(xùn)練報(bào)告較少，基于此，本研究筆者將吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓(xùn)練模式應(yīng)用于腦卒中后吞咽功能障礙患者中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月-2021年3月莆田市第一醫(yī)院收治的70例腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)腦血管病防治指南》中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)證實(shí)[7];②伴有明顯的吞咽障礙、飲水嗆咳，且洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)及以上;③認(rèn)知功能正常，無(wú)語(yǔ)言障礙，病情穩(wěn)定。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并食管癌、口腔癌等非腦卒中所致吞咽功能障礙;②伴有嚴(yán)重心腦、肝、肺、腎等重要臟器功能不全;③腦血管疾?。ㄊ罚┗蚓耦?lèi)疾?。ㄊ罚?④依從性差或不配合。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組35例和觀察組35例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)康復(fù)護(hù)理，主要包括心理疏導(dǎo)、健康宣教、面部功能訓(xùn)練、感覺(jué)刺激、吞咽訓(xùn)練等。在對(duì)照組基礎(chǔ)上，觀察組主要接受吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練 以下訓(xùn)練頻率不低于20次，5 min/次，2次/d。（1）舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：首先對(duì)舌肌和咀嚼肌進(jìn)行按摩，再指導(dǎo)患者張嘴并緩慢放松，將舌盡力向外伸，進(jìn)行上下、左右運(yùn)動(dòng)鍛煉。（2）頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)：囑患者張嘴后閉上，使臉頰部充滿氣體，并隨呼氣緩慢吐出。還可幫助患者帶上一次性手套，并將其手指放于患者口中，模仿吸吮動(dòng)作，以收縮頰部與輪匝肌肉運(yùn)動(dòng)。（3）冷刺激及空吞咽訓(xùn)練：護(hù)理成員將準(zhǔn)備好的小冰塊或冰凍棉棒輕輕刺激患者舌根、咽后壁、軟腭等部位，并指導(dǎo)患者做空吞咽動(dòng)作。（4）發(fā)聲練習(xí)：指導(dǎo)患者首先進(jìn)行單字、單音練習(xí)，如你、我等，發(fā)聲的同時(shí)進(jìn)行張閉口動(dòng)作，聲門(mén)開(kāi)、閉合有助于鍛煉患者口唇、聲門(mén)閉鎖能力。（5）咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者通過(guò)努力咳嗽，從而建立排除氣管異物的防御反射。

1.2.2 攝食訓(xùn)練 （1）進(jìn)食環(huán)境：注意攝食環(huán)境的整理，包括干凈、無(wú)外界打擾因素、安靜等。注意患者口腔環(huán)境，防止食物殘?jiān)Ａ艨谇凰斐傻目谇谎装Y。并準(zhǔn)備氧氣、吸引器等急救器材。（2）體位：視病情而定，對(duì)能坐患者取軀干豎直、頭正中、頸部輕度向前屈曲位，針對(duì)不能坐的患者取軀干30°仰臥位，頭部前屈位，針對(duì)伴有偏癱癥狀患者，采用軟枕墊起，防止誤吸。（3）食物形態(tài)：餐前可少量飲用冰水再進(jìn)食，選取有黏性的米糊、面糊等流質(zhì)作為早期訓(xùn)練食物，所選食物應(yīng)避免難咀嚼、黏性、干燥等。（4）入口量及速度：嚴(yán)格控制食量，以一口量為宜，根據(jù)患者吞咽功能恢復(fù)程度，適當(dāng)增加一口食量體積，進(jìn)食速度不易過(guò)快，持續(xù)30 min為宜，避免進(jìn)食過(guò)多造成食物殘留、漏出等不良現(xiàn)象。

1.2.3 吞咽操訓(xùn)練 （1）頰肌鍛煉：通過(guò)哨子、肥皂泡等進(jìn)行縮唇呼吸練習(xí)，指導(dǎo)患者以吹口哨的嘴型進(jìn)行呼吸練習(xí)，其次使用吹氣球的方式鼓起腮部，隨后用力收緊腮部，交替進(jìn)行，促進(jìn)頰部訓(xùn)練。（2）舌肌鍛煉：舌頭外伸進(jìn)行左、右活動(dòng)，其次將舌頭盡量前伸再盡量回縮，有助于提高舌部靈活性。（3）咽喉肌鍛煉：通過(guò)鼻咽深吸氣，然后保持閉氣，隨后緩慢呼氣，在此訓(xùn)練過(guò)程中保持自然呼吸、咳嗽訓(xùn)練，通過(guò)咳嗽排出分泌物。（4）唇部鍛煉：引導(dǎo)患者張嘴發(fā)音“yi”或縮唇發(fā)音“f”，利用壓舌板將其兩側(cè)唇部壓緊，5 s后再放松并呼氣發(fā)聲。以上訓(xùn)練頻率為5 min/次，2次/d，連續(xù)訓(xùn)練3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床效果 根據(jù)《2016版成人腦卒中康復(fù)指南》評(píng)價(jià)兩組臨床效果，顯效：無(wú)吞咽障礙，且吞咽行為正常;有效：吞咽障礙有明顯好轉(zhuǎn)，且能少量吞咽;無(wú)效：吞咽障礙無(wú)好轉(zhuǎn)[8]?？傆行?顯效+有效。

1.3.2 吞咽障礙篩查量表評(píng)分（Burke評(píng)分）、電視透視吞咽功能檢查（videofluoroscpic swallowing study，VFSS）評(píng)分 采用Burke吞咽障礙篩查表對(duì)兩組護(hù)理前后吞咽功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、腦干卒中、進(jìn)食量低于正常食量的一半、飲水試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)咳嗽等，患者出現(xiàn)以上≥1項(xiàng)癥狀評(píng)為陽(yáng)性，每個(gè)陽(yáng)性癥狀計(jì)1分，分?jǐn)?shù)越高吞咽障礙越嚴(yán)重[9]。采用VFSS評(píng)分比較兩組吞咽情況，包括口腔期、咽喉期、食管期3個(gè)維度，總分10分，<2分為重度異常，2～6分為中度異常，7～9分為輕度異常，10分為正常[10]。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量表（swallowing related quality of life，SWAL-QOL）評(píng)價(jià)，包括吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食意愿、食物選擇、語(yǔ)言交流、飲食恐懼、社會(huì)功能、心理健康、疲憊、睡眠、吞咽癥狀頻率11個(gè)維度，每個(gè)維度得分0～100分，評(píng)分越高生存質(zhì)量越高[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程及病理類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床效果比較 觀察組總有效率為94.29%，顯著高于對(duì)照組的60.00%（字2=11.67，P=0.00），見(jiàn)表2。

2.3 兩組護(hù)理前后Burke、VFSS評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組護(hù)理前Burke、VFSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，兩組Burke評(píng)分均低于護(hù)理前，VFSS評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組護(hù)理前后各維度SWAL-QOL評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組各維度SWAL-QOL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;護(hù)理后，兩組各維度SWAL-QOL評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

吞咽障礙主要是因下頜、雙唇、舌、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)或功能受損無(wú)法有效將食物輸送至腸胃的過(guò)程[12]。研究顯示，我國(guó)每年新增腦卒中患者高達(dá)200萬(wàn)人，其中30%～65%患者遺留不同程度的吞咽功能障礙，導(dǎo)致患者飲食攝入較差，在飲水、進(jìn)食過(guò)程中易出現(xiàn)嗆咳、誤吸等現(xiàn)象，若未盡早采取有效的治療措施，易引發(fā)窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥，不僅對(duì)患者生理、心理造成較大的不適感，甚至對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，其生活質(zhì)量明顯下降[13-15]。目前，臨床上針對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者尚無(wú)特異性藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練已成為促進(jìn)患者康復(fù)的主要手段，盡早進(jìn)行有效訓(xùn)練對(duì)改善其中樞神經(jīng)系統(tǒng)、降低咽部肌群萎縮風(fēng)險(xiǎn)、提高患者預(yù)后具有重要意義。

吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練是臨床常用的直接康復(fù)吞咽訓(xùn)練方法，以改善吞咽功能為目的，通過(guò)訓(xùn)練過(guò)程增加咽部肌群肌力，能有效促進(jìn)吞咽動(dòng)作協(xié)調(diào)性[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙康復(fù)是一個(gè)較復(fù)雜的訓(xùn)練過(guò)程，早期的攝食訓(xùn)練能使患者的吞咽功能獲得不同程度恢復(fù)，但無(wú)法為患者帶來(lái)更突出的干預(yù)效果[17-18]。還有研究指出，吞咽功能訓(xùn)練操是一項(xiàng)吞咽器官運(yùn)功鍛煉方法，通過(guò)鍛煉可刺激已被破壞的機(jī)體運(yùn)功反射弧得到重建，以達(dá)到吞咽肌力恢復(fù)的目的[19-20]。并建議在患者意識(shí)清楚、生命特征平穩(wěn)時(shí)，即可同時(shí)進(jìn)行，使得其康復(fù)效果更為顯著。目前關(guān)于該模式在腦卒中后吞咽障礙中的應(yīng)用研究較少，故本研究將該模式應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者干預(yù)中，通過(guò)臨床效果、吞咽功能恢復(fù)情況、患者生活質(zhì)量三個(gè)方面探討干預(yù)效果。

本研究結(jié)果顯示：觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓(xùn)練有助于促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，確保對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，幫助患者康復(fù)。護(hù)理后，兩組Burke評(píng)分均低于護(hù)理前，VFSS評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這得益于本研究從吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練、吞咽操訓(xùn)練三個(gè)方面進(jìn)行全面的康復(fù)訓(xùn)練，不僅增加口腔肌肉活動(dòng)協(xié)調(diào)性，逐漸修復(fù)吞咽反射功能，避免吞咽肌群出現(xiàn)萎縮，還降低食物漏出、誤咽等危險(xiǎn)。護(hù)理后，兩組各維度SWAL-QOL評(píng)分均高于護(hù)理前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示該模式能促使患者生活質(zhì)量不斷提高，進(jìn)一步促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。

綜上所述，開(kāi)展吞咽-攝食管理聯(lián)合吞咽操訓(xùn)練，能有效促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，對(duì)患者預(yù)后具有積極作用，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-06-21） （本文編輯：程旭然）