覃建宏

關(guān)鍵詞：心律失常 焦慮抑郁 藥物治療

【中圖分類號(hào)】R541.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）10--02

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立，心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展中的重要作用逐漸為人所知，“雙心醫(yī)學(xué)”逐漸受到臨床重視。部分心律失?；颊咭蜍|體不適癥狀 （如心前區(qū)不適、心悸、胸悶等）、治療效果不滿意及治療費(fèi)用等可導(dǎo)致心理障礙而產(chǎn)生焦慮、抑郁，從而影響患者的工作和生活。有資料表明，門診心律失常患者中抑郁焦慮情緒的發(fā)生率為20%～30% ;住院患者中的發(fā)生率可達(dá)40% ～60%[1]。而焦慮抑郁情緒則通過激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng) ，促發(fā)交感神經(jīng)張力亢進(jìn) ，釋放兒茶酚胺過多 ，引起心肌自律性異常及 Ca2+ 內(nèi)流增加，影響自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)的協(xié)調(diào)性，降低心率變異性[2，3]，從而在心律失常的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[4～6]，甚至導(dǎo)致器質(zhì)性心臟病患者病死率的增加 。心律失常患者合并焦慮抑郁障礙即是“雙心醫(yī)學(xué)”的一種常見情形 ，兩者互為因果 、相互影響又相互并存 。

目前，對這一類患者的治療除少數(shù)頻發(fā)室性前收縮、房性期前收縮、心房顫動(dòng)適合行導(dǎo)管射頻消融術(shù)外，主要治療手段是藥物治療及心理干預(yù)。本文主要對藥物治療及治療策略研究現(xiàn)狀作一綜述。

1.抗焦慮抑郁藥物

1.1.抗焦慮抑郁藥物種類

目前臨床常用的抗抑郁（焦慮）藥物包括：1、三環(huán)類（TCAs）主要包括丙米嗪、阿米替林和多慮平;2、四環(huán)類 代表藥物有米氮平、曲唑酮;3、選擇性5一羥色胺再攝取抑制藥（SSRIs）類常用制劑有氟 西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭;4、選擇性5.羥色胺去甲腎上腺素?cái)z取抑制藥（SNRIs）類代表藥物有文拉法辛;;5、選擇性5.羥色胺1A受體激動(dòng)藥坦度螺酮、丁 ?螺環(huán)酮;6、氨基酮類安及復(fù)方制劑氟哌噻噸美利曲辛等[7]。

1.2抗焦慮抑郁藥物與抗心律失常藥物的相互作用

抗焦慮抑郁藥物對抗心律失常藥物的影響主要是兩者藥理作用相互影響與藥動(dòng)學(xué)相互作用。TCAs類藥物具有QT間期延長和致心律失常不良反應(yīng)，增加抗心律失常藥物胺碘酮、普羅帕酮等臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)。氟西汀、安非他酮與美托洛爾聯(lián)用，增強(qiáng)對CYP2D6抑制作用，導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常。氟西汀與鈣通道阻滯藥維拉帕米合用，對CYP3A4抑制作用增加，發(fā)生惡心、顏面潮紅副作用增多?？菇箲]抑郁藥物通過拮抗抑郁和（或）焦慮，矯正交感神經(jīng)、腎素.血管緊張素系統(tǒng)異常興奮，改善心率變異性，減少室性期前收縮（室早）、心室顫動(dòng)發(fā)生[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道老年人長期服用黛力2片/d，可抑制竇房結(jié)自律功能及房室結(jié)傳導(dǎo)，導(dǎo)致緩慢性心律失常[9]。

1.3抗焦慮抑郁藥物臨床應(yīng)用研究

目前應(yīng)用于心律失常共病焦慮抑郁治療研究的抗焦慮抑郁藥物主要有氟西丁、黛力新及舍曲林。

1.3.1氟西丁

為選擇性5一羥色胺再攝取抑制藥（SSRIs）類，在抗抑郁的臨床應(yīng)用中有療效確切的特點(diǎn)，適合治療軀體疾病伴發(fā)的抑郁障礙。毛家亮等[10]對心臟早搏并焦慮抑郁患者隨機(jī)分為抗焦慮抑郁治療組和對照組 ，結(jié)果提示經(jīng)氟西丁治療組患者雖然室性期前收縮程度無明顯改善，但胸悶、心悸等軀體癥狀明顯改善，房性期前收縮發(fā)作次數(shù)明顯減少。任濤等[11]選擇室性心律失常合并焦慮抑郁狀態(tài)患者治療觀察，結(jié)果提示氟西丁有助于增進(jìn)抗心律失常藥物療效，減輕抑郁與焦慮癥狀。但與β受體阻滯劑合用時(shí)有導(dǎo)致竇性心動(dòng)過緩和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.2黛力新

黛力新是由小劑量二鹽酸三氟噻噸與小劑量四甲蒽丙胺按 一定比例組合而成的一種復(fù)方制劑，具有抗焦虛、抗抑郁的作用。有研究[12-15]顯示黛力新治療合并焦慮抑郁的心律失?；颊撸擅黠@改善快速心律失?；颊呓箲]、抑郁狀態(tài)，減少心律失常發(fā)作，提高其心功能和生活質(zhì)量。然而黛力新說明書中禁忌癥標(biāo)明：“不推薦用于心肌梗塞的恢復(fù)早期、各種程度的心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常及冠狀動(dòng)脈缺血患者”。且有文獻(xiàn)報(bào)道老年人長期服用黛力新（2片/d）可抑制竇房結(jié)自律功能及房室結(jié)傳導(dǎo)，導(dǎo)致緩慢性心律失常[16]。故臨床應(yīng)用需加慎重。

1.3.3舍曲林舍曲林是一種新型、高效、特異性 5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，具有顯著的抗焦慮抑郁作用，且患者耐受性好，不良反應(yīng)少，已逐步應(yīng)用于臨床〔17，18〕。有研究〔19〕顯示舍曲林可顯著改善患者焦慮抑郁情緒，并有效降低患者惡性心律失常等心血管不良事件發(fā)生率。

2.中成藥治療

常用的抗焦慮抑郁西藥是能對該病進(jìn)行有效控制 ，但停藥后易復(fù)發(fā)，且往往存在諸多不良反應(yīng)，用藥不當(dāng)可能會(huì)引發(fā)新的心律失常，甚至惡化遠(yuǎn)期預(yù)后[20]，而中醫(yī)在診治疾病和遣方用藥的過程中具有 整體觀念和辨證論治的獨(dú)特優(yōu)勢，[21]。目前常用中成藥主要有穩(wěn)心顆粒、振源膠囊、心可舒片、舒肝解郁膠囊。

2.1穩(wěn)心顆粒

穩(wěn)心顆粒是近年來國家批準(zhǔn)的第一個(gè)抗心律失常的中藥新藥，由黨參、黃精、三七、甘松、琥珀等天然藥物組成。穩(wěn)心顆?？裳娱L內(nèi)外膜心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程，阻斷折返激動(dòng)達(dá)到穩(wěn)定心電活動(dòng)的作用，具有顯著的抗心律失常作用[22-24]。此外，穩(wěn)心顆粒還具有定悸安神功效[25]。梁錦軍等[26]選擇室性早搏，早搏大于360次/h或大于8 640次/24 h的患者38例，服用穩(wěn)心顆粒，一日3次，一次一袋（9 g），療程為半年。結(jié)果顯示穩(wěn)心顆粒能在減少早搏同時(shí)對心率無明顯影響，可有效改善焦慮和抑郁情緒，提高患者生活質(zhì)量。

2.2振源膠囊

振源膠囊，其主要有效成分是人參提取物（人參果總皂苷）。味甘、微苦，性微 溫，可大補(bǔ)元?dú)?，固脫生津，安神。補(bǔ)益心氣可使血行順暢，祛邪而不傷正氣;心氣旺盛則可以促心脈通達(dá)，心寧神安，思慮平緩，最終起到治療郁證各種癥狀的作用，有效改善患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒 [27 ]。 藥理研究證明，人參果皂苷對大鼠缺血心肌具有明顯的保護(hù)作用.臨床上用于治療冠心病，心絞痛，心律失常等取得了一定的療效。而且該藥對各種心律失常均有治療作用，對室性心律失常療效尤為顯著[28]。劉夏清等[29]通過臨床觀察后認(rèn)為振源膠囊對心臟自主神經(jīng)功能紊亂也有一定的調(diào)節(jié)作用，所以特別是對合并心臟自主神經(jīng)功能紊亂的患者，療效尤為顯著，同時(shí)起到了一定的病因治療的作用，可以大大調(diào)高臨床療效。

2.3心可舒片

心可舒片由丹參、山楂、木香、三七、葛根等中藥組成。其中，主要 的有效成分是丹參酚、丹參酮、山楂總黃酮、木香烴內(nèi)脂、三七總皂 甙、葛根總黃酮。丹參，性寒入心經(jīng)，有清心涼血、除煩安神的功效， 同時(shí)又可入心肝血分，性善通行，可活血化瘀，通經(jīng)止痛。其含有 的丹參素可以清除自由基，同時(shí)使機(jī)體合成 ATP 增多以補(bǔ)充能量， 兩功效聯(lián)合，使得傳導(dǎo)順利，從而減少心律失常的發(fā)生 [30]。其調(diào)節(jié)自主神 經(jīng)功能在抗心律失常的同時(shí)又可改善其焦慮抑郁情緒。有研究顯示心可舒片治療冠心痛室性心律失常伴焦慮及室性早搏并焦慮抑郁患者不僅對冠心病、心律失?；颊叩男墓δ芗跋嚓P(guān)指標(biāo)有治療作用，對病人的焦慮和抑郁等心理問題亦有緩解作用且不良反應(yīng)少[31，32]。

2.4舒肝解郁膠囊

舒肝解郁膠囊由貫葉金絲桃、刺五加組成。貫葉金絲桃具有清心瀉火、舒肝解郁的功效，刺五加具有鎮(zhèn)靜、抗疲勞、促進(jìn)細(xì)胞免疫和體液免疫等作用，兩者合用具有協(xié)同作用[33]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，貫葉金絲桃具有獨(dú)特的非競爭性、非選擇性地均衡抑制再攝取的特性，可增加突觸間隙神經(jīng)遞質(zhì)濃度[34]，刺五加劑量依賴性地提高DA和NE水平，抑制運(yùn)動(dòng)所致5一HT的合成和色氨酸羥化酶（TPH）的表達(dá)，降低5一HT濃度達(dá)到抗疲勞作用[35]。陳志斌等[36]報(bào)道心理治療聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療冠心病心律失常合并焦慮抑郁的老年療效與帕羅西汀相當(dāng)，不良反應(yīng)明顯較帕羅西汀少，安全有效，依從性好。但未見顯示出抗心律失常的效果。

3.中西藥聯(lián)合治療

隨著臨床實(shí)踐及科學(xué)研的不斷深入發(fā)現(xiàn)，以胺碘酮為主的傳統(tǒng)心律失常藥物可能會(huì)導(dǎo)致心律失常進(jìn)一步發(fā)展[37];而長期使用以黛力新為主的抗焦慮抑郁類精神藥物可能會(huì)引發(fā)新的心律失?；蛩幬锍砂a性及依耐性等毒副反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[38]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出“雙心醫(yī)學(xué)”理論始于上世紀(jì)90年代，但是追本溯源，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)蘊(yùn)含獨(dú)特的“雙心理論”，依托現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診治手段，構(gòu)建完善的“雙心醫(yī)學(xué)”中西醫(yī)結(jié)合整體診療體系，以“雙心”和諧為宗旨，在“社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)”新型醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上，既注重西醫(yī)客觀化的評價(jià)指標(biāo)，也注重氣虛、陰虛、氣滯、痰火、血瘀等中醫(yī)病理因素。安瑩 等[20]對中藥治療心律失常合并焦慮抑郁的有效性及安全性的Meta分析得出結(jié)論：對比單純西醫(yī)常規(guī)治療，中藥加用常規(guī)西藥能安全有效提高心律失常合并焦慮抑郁的中醫(yī)證候療效，改善心律失常發(fā)作情況，緩解焦慮抑郁情緒，從而提高患者的生活質(zhì)量。

王曉勇等選取 88 例心神失養(yǎng)型郁證患者，結(jié)果顯示振源膠囊聯(lián)合舍曲林治療心神失養(yǎng)型郁證總有效率高于對照組，療效顯著，常見副作用減少。郭學(xué)軍[39]應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心解郁湯治療頻發(fā)室性早搏合并抑郁狀態(tài)患者，結(jié)果顯示養(yǎng)心解郁湯對頻發(fā)室性早搏合并抑郁焦慮狀態(tài)患者有明顯的改善作用，但未顯示出抗心律失常的優(yōu)勢。

郭志英等[40]報(bào)道應(yīng)用烏靈膠囊聯(lián)合美托洛爾治療并焦慮抑郁的功能性室性早搏患者，結(jié)果顯示在治療焦慮抑郁相關(guān)的功能性室性早搏方面明顯優(yōu)于單純應(yīng)用美托洛爾。丁育鈞等報(bào)道[41]穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾緩釋片治療功能性室性早搏并焦慮抑郁患者，結(jié)果提示穩(wěn)心顆?？商岣呙劳新鍫柧忈屍委煿δ苄允倚栽绮颊叩寞熜?，能明顯改善患者的焦慮抑郁狀態(tài)。

4.小結(jié)

目前我國各類精神疾病患者超過1億，在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名首位，而其中80%以上的心理精神疾病患者未被合理診療。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的確立，“雙心醫(yī)學(xué)”逐漸受到臨床重視。心律失常共病焦慮抑郁障礙在臨床上非常常見，嚴(yán)重危害著人類的心身健康。對比單純西醫(yī)常規(guī)治療，中藥加用常規(guī)西藥能安全有效提高心律失常合并焦慮抑郁的中醫(yī)證候療效，改善心律失常發(fā)作情況，緩解焦慮抑郁情緒，從而提高患者的生活質(zhì)量。故中西醫(yī)結(jié)合的診治策略將是最佳的選擇，但今后臨床研究仍需增加樣本量，加強(qiáng)隨機(jī)實(shí)施方法、盲法等實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，盡可能多的選取研究中心，注重記錄臨床研究的不良反應(yīng)，通過提高研究質(zhì)量，減少各種偏倚風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，為進(jìn)一步評價(jià)中藥治療心律失常合并焦慮抑郁的臨床療效提供科學(xué)、客觀的循證依據(jù)。

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