麻醉方式在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

梁燕紅 朱成云 吳勛寧 梁昌才 鄭雪金 秦一鵬 劉說祥

據(jù)最新人口普查顯示，我國人口老齡化顯著，而高齡人群基數(shù)仍繼續(xù)增加。而老年人隨著年齡的增長常合并有髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)老化甚至骨關(guān)節(jié)炎、骨壞死等疾病。 對于有明顯關(guān)節(jié)疼痛或活動受限 ，影響生活，經(jīng)保守治療無法緩解病情的高齡患者常考慮行關(guān)節(jié)置換手術(shù) 。但此類患者通常年紀(jì)較大，各器官功能狀態(tài)呈下降趨勢[1] ，常有許多內(nèi)科合并癥如高血壓、糖尿病、冠脈硬化等基礎(chǔ)病，導(dǎo)致患者對術(shù)中和麻醉過程的耐受能力下降，加之髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、出血多 ，手術(shù)時間長，這也增加手術(shù)、麻醉的相關(guān)風(fēng)險。因此，對于高齡患者行關(guān)節(jié)置換，麻醉方式的選擇異常重要，既要保證麻醉的效果，也要充分考慮其安全性 。目前，有多種麻醉方式用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ，包括椎管內(nèi)麻醉 、全身麻醉 、外周神經(jīng)阻滯及各種聯(lián)合麻醉方式等，但各種麻醉方式都有其優(yōu)勢與不足， 本文就老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方法綜述如下。

1 椎管內(nèi)麻醉

根據(jù)局部麻醉藥物注入的椎管腔隙的不同，此類麻醉方式劃分三種：硬膜外阻滯麻醉、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉（簡稱腰麻）、腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉 。

1.1硬膜外阻滯麻醉

系指將局麻藥注入硬膜外間隙，阻滯腰脊神經(jīng)根部 ，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹，從而發(fā)揮阻滯該區(qū)域神經(jīng)的功效 。優(yōu)點：鎮(zhèn)痛效果良好、肌肉松弛、血流動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點，比較適合合并心血管疾病的高齡患者，較常用于骨科手術(shù)。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，該方式常選擇腰1-2 或腰2-3間隙為穿刺點，偏向頭側(cè)置管，對于高齡病人，麻醉平面盡量控制在胸8以下為宜 。研究表明 ，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)40% ～ 70% ，而硬膜外阻滯麻醉通過阻滯交感神經(jīng)，使得血管擴展 ，得以改善下肢血液循環(huán)功能 ，具有降低DVT的發(fā)生率的優(yōu)勢。有研究表明 ，相比于插管全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉可有效阻斷下肢手術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激信號向神經(jīng)中樞系統(tǒng)傳遞，進(jìn)而降低人體的應(yīng)激反應(yīng)[2，3]。硬膜外阻滯麻醉還能夠依據(jù)術(shù)中時間的是否追加局麻藥，延長麻醉時間 ，并且術(shù)后繼續(xù)使用硬膜外鎮(zhèn)痛 ，為患者達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。并發(fā)癥方面，硬膜外阻滯麻醉導(dǎo)致的胃腸道如惡心、嘔吐及神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如譫妄的發(fā)生情況較全身麻醉明顯少見。 此外，硬膜外阻滯麻醉的效果并非完全確切，約有13.5%的病患術(shù)中感到明顯疼痛，可能與達(dá)不到手術(shù)要求阻滯范圍、阻滯不全或完全無效等有關(guān)。 另外，因高齡患者的硬膜外腔屏障減少 ，或合并椎管狹窄等原因，使用的麻藥劑量較大時會導(dǎo)致麻醉平面擴散過廣，引起血流動力學(xué)明顯波動而循環(huán)障礙，阻滯平面過高時減少通氣量而呼吸困難，或因穿刺注射不正確還可產(chǎn)生局麻藥中毒或全脊髓麻醉，對患者傷害較大 。 而且，部分高齡患者伴腰椎退行性變、韌帶鈣化等原因，給外穿刺帶來一定的難度;此外，此類手術(shù)的圍手術(shù)期為防治深靜脈血栓，常常預(yù)防性使用抗凝劑，也提高了硬膜外血腫形成的風(fēng)險 。

1.2 腰麻

系指將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙腦脊液中，阻滯脊神經(jīng)前根、后根 ，此種方式見效迅速，效果確切 ，且較少麻藥用量可達(dá)理想效果，麻醉平面也相對易于掌握。單側(cè)腰麻是主要針對手術(shù)一側(cè)的麻醉 ，而非手術(shù)側(cè)阻滯程度較弱，從而減少麻藥對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的干擾 ，使高齡患者血流動力學(xué)、肺部通-換氣功能更穩(wěn)定 ，從而是的手術(shù)應(yīng)激和麻醉反應(yīng)更輕 ，患者術(shù)后即可較早下地行走，明顯可以減少術(shù)后肺部感染和DVT的發(fā)生率[4] 。 但單側(cè)腰麻的效果卻有一定的時限性，麻醉平面隨著手術(shù)時間延長而消退，若預(yù)定時間內(nèi)未完成手術(shù)常常陷入被動。因而腰硬聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)運而生，彌補了該缺陷。該方式見效快 、效果確切，又能持續(xù)給藥繼續(xù)進(jìn)行硬膜外阻滯，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。 高翔等[5] 比較腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯、腰硬聯(lián)合麻醉、全麻在高齡髖關(guān)節(jié)置換中對血液流變影響，認(rèn)為腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對血流動力學(xué)影響大于腰-硬聯(lián)合麻醉，不推薦用于高齡髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而后者起效快、效果好、麻醉藥物用量少 ，血液流變穩(wěn)定，更值得臨床推廣 。 這一結(jié)論與翟鋒等[6] 研究結(jié)論相一致 。

2 全身麻醉

系指麻醉藥物經(jīng)吸入、靜脈或肌主進(jìn)入人體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使得患者神志消失、全身痛覺喪失，并產(chǎn)生反射抑制、肌肉松弛。 此種方式能夠免于椎管內(nèi)麻醉操作時造成的各種不適，同時避免術(shù)中較長時間側(cè)臥位帶來的不適，以及器械撞擊聲等不良刺激帶來的患者精神過敏或緊張，總體上給予患者滿意的舒適感。全麻作為最常見的麻醉方法，術(shù)中比較容易控制呼吸，保證人體充分供氧，抑制氧耗，一定程度上阻斷術(shù)中創(chuàng)傷的刺激信號傳向中樞神經(jīng)，抑制機體的應(yīng)激反應(yīng)。對于一些患者如椎管內(nèi)麻醉禁忌、長期服用抗凝藥、椎管內(nèi)穿刺困難或失敗，全麻是屬于理想的方式。 但是，由于行髖關(guān)節(jié)置換的病人大多屬于高齡，其主要臟器功能有所減退，機體代償能力低于正常，其麻醉和手術(shù)的風(fēng)險就高于常人 ，而全麻誘導(dǎo)、氣管插管時較容易出現(xiàn)血流動力學(xué)較大波動;此外，若要達(dá)到明顯鎮(zhèn)痛、肌肉松弛 ，全麻需要達(dá)到理想麻醉深度，所需麻藥用量較大，較于椎管內(nèi)麻醉，全麻容易形成循環(huán)、呼吸嚴(yán)重抑制。高齡患者因肝臟功能減退，其肝臟藥物酶活性下降 ，麻藥代謝時間長，蓄積及作用時間延長，容易導(dǎo)致蘇醒延遲或術(shù)后譫妄;另外，阿片類藥物的使用存在延遲性呼吸抑制的可能，故圍手術(shù)期需加強監(jiān)測，包裝生命征穩(wěn)定，確保心肺腦等重要臟器的灌注 。李亞峰等[7] 研究報道顯示 ，使用腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合喉罩全身麻醉與腰麻相比 ，患者血流動力學(xué)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義 。李蒙等[8]、JOHNSON 等[9]研究報道顯示 ，全身麻醉用于老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后惡心 、嘔吐及術(shù)后譫妄發(fā)生率均增加 ，可能延長住院時間及增加病死率 ，應(yīng)引起臨床麻醉工作者重視 。

3 外周神經(jīng)阻滯麻醉

系指的是將局麻藥注射到外周神經(jīng)干附近，通過阻斷神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)，使該神經(jīng)所支配的區(qū)域麻醉。目前，隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)與可視化技術(shù)的普及 ，外周神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用越來越受麻醉醫(yī)師青睞。 此種麻醉方式優(yōu)點明顯，通過B超可視化的引導(dǎo)，可直觀地看到神經(jīng)所在的范圍、走行及神經(jīng)毗鄰的重要組織結(jié)構(gòu)，并能夠在注藥過程中實時觀察到藥物擴散情況，明顯提高外周神經(jīng)阻滯的成功率，起效快，減少椎管內(nèi)麻醉穿刺的并發(fā)癥，同時局麻藥物用量也較少，減少麻藥引起的全身毒性反應(yīng) 。 外周神經(jīng)阻滯在術(shù)中鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛方面具有獨特優(yōu)勢，而術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果也明顯優(yōu)于全麻 ，一定程度上減少術(shù)后因疼痛引起譫妄的發(fā)生可能。 另外，神經(jīng)阻滯只作用于局部神經(jīng)，麻藥對全身影響不大，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。 鑒于髖部復(fù)雜的神經(jīng)支配情況，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)根據(jù)入路的不同，所涉及的神經(jīng)支配各有相同，需要麻藥阻滯的神經(jīng)范圍也有所不同。 傳統(tǒng)的腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯方式難以滿足手術(shù)的需求，用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉的成功率不高，常常通過輔助靜脈麻醉藥物才能順利完成手術(shù)。 王興耀等[10、]研究表明 ，超聲引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)阻滯成功率較高 ，手術(shù)麻醉優(yōu)良率高達(dá)97% 。姚倩娟等[11]研究表明 ，與單純?nèi)砺樽硐啾?，超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合右美托咪定麻醉應(yīng)用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ，減少了術(shù)中阿片類藥物的用量 ，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更好 ，明顯縮短了下床活動時間和出院時間 ，且降低了老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙和術(shù)后譫妄的發(fā)生率 。 高齡患者由于合并較多內(nèi)科疾病，重要器官功能儲備能力不足，故對圍手術(shù)期處理要求更高。 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示 ，在高齡患者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中采用外用神經(jīng)阻滯麻醉獲益更明顯[12] 。

4 其他各種聯(lián)合麻醉方式

由于臨床上單一的麻醉方式不一定都能達(dá)到滿意的效果，故臨床上常常同時使用多種麻醉方式，以達(dá)到最理想的效果，同時減輕藥物不良反應(yīng)、機體應(yīng)激反應(yīng)，使高齡患者圍手術(shù)期更加安全[13]。 鐘日勝等[14]研究表明 ，髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合喉罩全身麻醉用于高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定的優(yōu)越性 。 吳茜等[15]研究表明 ，超聲引導(dǎo)下腰骶叢聯(lián)合T12/L1椎旁神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)阻滯的成功率較高 。

5 小 結(jié)

高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)外科常見手術(shù)，其創(chuàng)傷大，出血量多，而此類患者常常因機體功能逐步減退 ，合并多種慢性疾病，手術(shù)和麻醉的風(fēng)險也進(jìn)一步增加。 因此 ，針對不同的患者，如何選擇合理的麻醉方式是一項重要課題，達(dá)到最佳麻醉效果的同時，能夠顯著減少老年人的心肌缺血缺氧、術(shù)后感染及靜脈血栓等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。 合適的麻醉方式可以提高患者對手術(shù)的耐受性及安全性 ，在臨床上 ，老年患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時 ，需充分評估 ，麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的個體化情況選擇最優(yōu)麻醉方案 ，從而使患者獲得最大益處 。

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基金項目：貴港市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（貴科轉(zhuǎn)1908009）

作者簡介：梁燕紅（1976-），女，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉與鎮(zhèn)痛。

E-mail： lyh6676@163.com