李 峰，賈軍鋒，劉晶晶，蔣 柒，潘汝南，唐承杰

手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折目前已經(jīng)達成共識，臨床上多采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)固定，但PFNA仍與亞洲人的骨骼解剖形態(tài)略有差異，且術(shù)后疼痛殘留。而亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘(APFN)的主釘、螺旋刀片的設計考慮了患者骨骼形態(tài)及軟組織狀況，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,在臨床逐漸應用。2019年1月～2020年3月，我科采用APFN與PFNA治療68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究68例，多系低能量損傷，骨密度檢測提示骨量正?；驕p少5例，骨質(zhì)疏松28例，嚴重骨質(zhì)疏松35例。按照治療方法不同將患者分為APFN組(采用APFN治療，33例)和PFNA組(采用PFNA治療，35例)。① APFN組：男14例，女19例，年齡70～94(80.15±4.80)歲；左側(cè)12例，右側(cè)21例；傷后至手術(shù)時間1～12(4.06±2.65)d。② PFNA組：男16例，女19例，年齡70～91(79.86±5.29)歲；左側(cè)15例，右側(cè)20例；傷后至手術(shù)時間1～13(4.62±3.17)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準備入院即指導患者行踝泵訓練及心肺功能訓練。通過血常規(guī)、血氣、肌鈣蛋白等指標評估患肢隱匿性出血情況及心臟情況。合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病者予以相關(guān)治療。完善髖部X線、股骨中下段X線(包括膝)、髖部CT三維重建檢查，評估骨折情況。手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥于牽引床上，對骨折進行復位，恢復下肢長度和力線。觸及股骨大轉(zhuǎn)子并在其頂部4～7 cm以股骨大轉(zhuǎn)子尖端為進針點，插入導針，沿著導針切開皮膚及筋膜組織，切口3～4 cm，軟鉆開口，置入合適長度的主釘。置入螺旋刀片的導針，C臂機正、側(cè)位透視導針分別位于股骨頸的中下1/3與股骨頸中心。① PFNA組：置入螺旋刀片，正、側(cè)位透視螺旋刀片尖頂距<25 mm。通過遠端瞄準器或徒手置入遠端鎖釘，置入主釘尾帽，逐層縫合切口。② APFN組：以特定角度將螺旋刀片置入股骨頭，正、側(cè)位透視螺旋刀片尖頂距<25 mm，然后即擰入防旋座，鎖定螺旋刀片。遠端置入鎖定孔螺釘，置入主釘尾帽，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)給予抗生素72 h預防感染(傷口情況欠佳者延長使用)。術(shù)后第2天下床開始不負重站立鍛煉，術(shù)后第3天開始不負重行走訓練，待骨折線模糊可部分負重行走，上述活動均在助行器輔助下進行，直到骨折愈合后可完全負重行走。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。PFNA組術(shù)中1例發(fā)生股骨干骨折，2例發(fā)生股骨近端外側(cè)壁骨折；APFN 組術(shù)中1例發(fā)生股骨干骨折。患者均獲得隨訪，時間6～13個月。PFNA組1例術(shù)后5個月時發(fā)生螺旋刀片退出，繼續(xù)觀察并囑患者患肢不負重，術(shù)后7個月時骨折愈合，術(shù)后1年拆除內(nèi)固定物。兩組均未發(fā)生內(nèi)固定松動失效、螺旋刀片切出股骨頭、骨折不愈合等并發(fā)癥。Harris評分：術(shù)后3個月兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后6個月APFN組高于PFNA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較

表2 兩組術(shù)后3、6個月Harris評分比較[分，

兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，女，79歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復位良好，骨折斷端少許骨痂生長，內(nèi)固定位置滿意，未出現(xiàn)松動、移位；C.術(shù)后13個月X線片，顯示骨折斷端大量骨痂生長，內(nèi)固定物未見異常松動、移位 圖2 患者，女，84歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復位良好，骨折斷端少許骨痂生長，內(nèi)固定位置滿意，未出現(xiàn)松動、移位；C.術(shù)后10個月X線片，顯示骨折斷端大量骨痂生長，內(nèi)固定物未見異常松動、移位 圖3 患者，男，78歲，左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復位良好，骨折線模糊，內(nèi)固定位置滿意，未出現(xiàn)松動、移位；C.術(shù)后11個月X線片，顯示骨折斷端大量骨痂生長，骨折骨性連接，內(nèi)固定物未見異常松動、移位 圖4 患者，男，86歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，采用PFNA治療 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折復位良好，可見少許骨痂，內(nèi)固定位置滿意，未出現(xiàn)松動、移位；C.術(shù)后13個月X線片，顯示骨折斷端大量骨痂生長，內(nèi)固定物未見異常松動、移位

3 討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折非手術(shù)治療時間長，且容易發(fā)生臥床并發(fā)癥[1]，若無絕對手術(shù)禁忌，建議行內(nèi)固定手術(shù)治療，并爭取傷后48 h以內(nèi)進行手術(shù)，因為這樣能夠最大程度減少住院時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率、致殘率[2-3]。目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用手術(shù)方法有髓外固定和髓內(nèi)固定[4]。髓外固定常用股骨近端解剖型鎖定鋼板、動力髖螺釘。髓內(nèi)固定目前使用較廣泛的是PFNA，其螺旋刀片、主釘及鎖定螺釘提供了穩(wěn)定性和防旋轉(zhuǎn)的雙重效果，具有手術(shù)時間短、操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少及術(shù)后早期患者可下地鍛煉等優(yōu)點。但PFNA術(shù)后可發(fā)生退釘及髖部疼痛殘留，影響髖關(guān)節(jié)功能，術(shù)后內(nèi)固定失敗的發(fā)生率5%～30%[5-6]。

APFN作為新型股骨近端髓內(nèi)釘，更加有利于減輕髖部疼痛不適，防止螺旋刀片退出，增加穩(wěn)定性。與PFNA相比，APFN主要優(yōu)點有: ① 主釘增加了股骨髓腔的曲率半徑設計，可以避免主釘尖端位于距股骨前側(cè)皮質(zhì)3 mm以內(nèi)的危險區(qū)域。② 不再采用直釘設計，更加貼近股骨髓腔的解剖形態(tài)，能夠有效避免術(shù)中主釘在股骨遠端頂破皮質(zhì)或者術(shù)后出現(xiàn)撞擊導致疼痛。③ 主釘近端外側(cè)面的切削處理，可避免激惹股外側(cè)肌，并減少外側(cè)平面插入時對股骨近端外側(cè)壁的壓力，減少外側(cè)壁骨折。本研究APFN組術(shù)中未發(fā)生外側(cè)壁骨折。④ 主釘尾部設計防旋座，將螺旋刀片固定于主釘上，防止因骨質(zhì)疏松等情況引起的螺旋刀片退出或旋轉(zhuǎn)，可為股骨轉(zhuǎn)子間骨折部位提供良好的穩(wěn)定性，減少骨折再移位，促進功能恢復。本研究結(jié)果顯示術(shù)后6個月Harris評分APFN組高于PFNA組。⑤ 螺旋刀片尾部平行于股骨外側(cè)壁，當患者髖關(guān)節(jié)活動時減少了凸出物對股骨外側(cè)軟組織的激惹，減輕了髖部疼痛。

綜上所述，與PFNA比較，APFN 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥少，髖關(guān)節(jié)功能恢復更佳。但本研究樣本量較小，隨訪時間短，故還需要多中心、大樣本的長期對照研究進一步證實。