群組化孕期保健模式在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用效果

丘 丹，鄭金璇，幸君萍，杜淑嫻，陳敏婷，鄭瓊美

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指婦女在妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常[1]，在全球的患病率約為14%[2-3]，在我國為23.6%[4-5]，并呈逐年上升趨勢。GDM可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局，如早產(chǎn)、感染、羊水過多、產(chǎn)后出血、巨大兒和新生兒低血糖等，對(duì)母嬰安全造成較大威脅。孕前和孕期保健是降低孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷的重要舉措[6]，良好的孕期保健可以改善妊娠及分娩結(jié)局，降低母嬰發(fā)病率、死亡率，提高自然分娩率[7-8]。群組化保健是一種在傳統(tǒng)孕期保健的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化的群組化模式的訪視和照顧，以孕產(chǎn)婦為主導(dǎo)，通過共同分享、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。在我國由翟巾幗博士作為中國區(qū)域首位培訓(xùn)及咨詢師于2018年9月首次引入[9-10]。本研究將群組化孕期保健模式應(yīng)用于GDM孕產(chǎn)婦開展了系統(tǒng)性的護(hù)理干預(yù)，以期有效改善分娩方式及母嬰結(jié)局、減少GDM孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的最適策管理提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采取便利抽樣法選取2020年7月—2021年12月在某三級(jí)甲等婦幼?？漆t(yī)院建檔并計(jì)劃在本院分娩診斷為GDM的115例病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠，孕周為24～28周；②符合《妊娠合并糖尿病診治指南2014》[11]中GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③可正常溝通；④知情同意，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前診斷為糖尿??；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如肝、腎、心腦血管等。隨機(jī)將病人分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，因3例病人中途失訪，最終納入試驗(yàn)組和對(duì)照組各56例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組接受傳統(tǒng)孕期保健模式干預(yù)，包括GDM一般護(hù)理及常規(guī)健康教育。常規(guī)健康教育以組織健康課堂的方式向病人介紹GDM的一般知識(shí)及其危害性等，同時(shí)向病人發(fā)放GDM宣傳手冊。GDM病人在助產(chǎn)士門診及孕婦學(xué)校接受由產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的常規(guī)GDM相關(guān)知識(shí)健康教育及孕期飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)等相關(guān)健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括孕期運(yùn)動(dòng)、糖媽媽課堂、分娩指導(dǎo)、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等，告知GDM孕婦相關(guān)危害常識(shí)。

1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施群組化孕期保健模式。

1.2.2.1 準(zhǔn)備階段 成立GDM群組化孕期保健管理團(tuán)隊(duì)，包括1名產(chǎn)科醫(yī)生、1名產(chǎn)房護(hù)士長、3名資深助產(chǎn)士、2名糖尿病專科護(hù)士以及2名研究秘書組成。干預(yù)前，團(tuán)隊(duì)人員共同學(xué)習(xí)群組化孕期保健的概念、內(nèi)容與評(píng)估方法。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、咨詢相關(guān)專家，結(jié)合干預(yù)預(yù)期目標(biāo)，參照GDM每日門診開診模式討論、制定群組化孕期保健實(shí)施措施。進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，收集孕婦及家屬反饋意見，總結(jié)干預(yù)中存在的問題，最后確定具體實(shí)施方案。

1.2.2.2 環(huán)境與設(shè)施 在孕婦學(xué)校開展活動(dòng)，活動(dòng)場地改用溫馨色調(diào)，使活動(dòng)場地更具人性化，如播放背景音樂等。多媒體、多功能教室可容納20～30人，配備電腦、投影儀、椅子、分娩球、教學(xué)模型等設(shè)施設(shè)備，保證環(huán)境適宜與孕婦及其家屬進(jìn)行交流。

1.2.2.3 干預(yù)階段 按所制定的GDM群組化孕期保健方案進(jìn)行干預(yù)。①孕期檢查：所有孕婦首先進(jìn)行3 min的產(chǎn)前群體性健康評(píng)估，內(nèi)容包括常規(guī)產(chǎn)前檢查、胎兒健康評(píng)估和個(gè)人所焦慮的問題評(píng)估；其次是體格檢查，包括孕周、胎心、體重、血壓、腹圍等；核對(duì)記錄信息后，由2名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員與孕婦及家屬共同制訂妊娠期糖尿病管理計(jì)劃。同時(shí)，在這一過程中，促導(dǎo)者負(fù)責(zé)提供健康咨詢和專業(yè)檢查，幫助孕婦進(jìn)行孕檢后的健康信息分析，進(jìn)行最終診斷，并提供建議。②生育知識(shí)教育：針對(duì)不同孕周所需要掌握的GDM相關(guān)知識(shí)開展特定主題的活動(dòng)，即通過自主提出、積極討論、實(shí)際操作、深入思考和形成記憶的主動(dòng)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的被動(dòng)接受方式；最終改善孕婦對(duì)知識(shí)接受的效果，提高孕婦自我保健的能力。以孕婦和家屬的需求為導(dǎo)向，實(shí)施群組式活動(dòng)。每次活動(dòng)由1名糖尿病?？谱o(hù)士及1名助產(chǎn)士和8～12名孕婦及家屬共同參與，必要時(shí)邀請營養(yǎng)科醫(yī)生參與。每次活動(dòng)討論內(nèi)容可根據(jù)組內(nèi)成員的興趣以及需求進(jìn)行調(diào)整。在活動(dòng)前確保孕婦已經(jīng)過助產(chǎn)門診助產(chǎn)士評(píng)估，邀請?zhí)悄虿？谱o(hù)士講述并帶領(lǐng)閱讀有關(guān)孕期營養(yǎng)、體重控制與食物交換份等方面的知識(shí)。資深助產(chǎn)士引出活動(dòng)主題后，小組成員圍坐成圈輪流回答、展開討論，期間不斷鼓勵(lì)孕婦及家屬對(duì)他人的回答分享各自的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)[9-10]?；顒?dòng)內(nèi)容見表2。③遠(yuǎn)程母嬰監(jiān)護(hù)：通過院內(nèi)移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行妊娠期糖尿病孕產(chǎn)婦的孕婦學(xué)校云課堂教育；并組建移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)“孕產(chǎn)婦群組”，進(jìn)行效果跟進(jìn)及問題答疑。通過醫(yī)院智慧醫(yī)療網(wǎng)上平臺(tái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測孕產(chǎn)婦的血糖情況，包括產(chǎn)前尿常規(guī)(尿酮體、尿糖、尿蛋白)、血液檢查(糖化血紅蛋白、肝腎功能監(jiān)測)、眼底檢查、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后隨機(jī)血糖情況。還應(yīng)關(guān)注新生兒圍生期胎心及體重情況，出生后關(guān)注新生兒血糖情況，一旦有異常情況，進(jìn)行早期預(yù)警，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)做出處理方案。④家庭和社會(huì)支持：在主題活動(dòng)中，鼓勵(lì)孕婦的配偶或家庭成員共同參與活動(dòng)，家屬共同參與可增強(qiáng)孕婦自信心，減少孤獨(dú)感。家屬也可以了解更多關(guān)于孕期、分娩期及產(chǎn)后孕婦的情緒、生理特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)，給予情感支持及照護(hù)。教會(huì)家屬食品交換法，指導(dǎo)其按照糖尿病病人飲食指導(dǎo)方法進(jìn)行合理食物搭配；為孕婦及家屬提供GDM基本知識(shí)及危害等知識(shí)的宣傳教育，使其充分認(rèn)識(shí)孕期合理飲食與適當(dāng)鍛煉的重要性，提高孕婦自我疾病管理及病情監(jiān)測能力?；顒?dòng)過程中，促導(dǎo)者結(jié)合孕婦的困惑與問題，應(yīng)用專業(yè)知識(shí)進(jìn)行解答、宣教及適時(shí)示范，促進(jìn)孕婦及家屬掌握相關(guān)醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)。

表2 GDM群組化孕期保健活動(dòng)內(nèi)容

1.3 觀察指標(biāo) ①妊娠期合并癥及體重增長曲線情況：酮癥酸中毒、妊娠期高血壓[收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa]、羊水過多(妊娠期間羊水量超過2 000 mL)、孕24周后體重增長曲線。②分娩結(jié)局：包括難產(chǎn)(鉗產(chǎn)、吸引產(chǎn)、肩難產(chǎn))發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率。產(chǎn)后出血發(fā)生是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血量超過500 mL。新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是胎兒娩出后6～12 h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，甚至呼吸衰竭。新生兒低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血糖<2.2 mmol/L。巨大兒是指胎兒娩出后體重>4 kg。

2 結(jié)果

表3 兩組GDM病人妊娠期合并癥及體重增長曲線情況比較 單位：例(%)

表4 兩組GDM病人分娩結(jié)局比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 群組化孕期保健模式的實(shí)施可有效降低GDM病人妊娠期高血壓癥發(fā)生率，改善孕24周后體重增長曲線 GDM是當(dāng)前孕婦常見的妊娠期合并癥，越來越多的女性在懷孕時(shí)體質(zhì)指數(shù)評(píng)分在超重或肥胖，或在懷孕期間體重增加過多，增加了酮癥酸中毒、妊娠期高血壓、羊水過多等合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。孕期體重管理的失敗與吸煙、不健康的飲食選擇、缺乏定期鍛煉和長期較差的健康狀況等有關(guān)[13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組GDM病人妊娠期高血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，孕24周后體重增長曲線正常例數(shù)占比明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，表明群組化孕期保健模式的實(shí)施通過全面的孕期健康教育干預(yù)可有效降低GDM病人妊娠期高血壓發(fā)生率，改善GDM病人孕24周后體重增長曲線，與Mohebbi等[14]對(duì)GDM孕婦群組管理健康教育應(yīng)用的結(jié)果相似。以群組化孕期保健模式指導(dǎo)孕婦檢測血糖和體重，同時(shí)通過伙伴關(guān)系的建立、家屬支持等使孕產(chǎn)婦充分了解GDM對(duì)于母嬰的不良影響，從而激發(fā)孕婦在自我管理中的主觀能動(dòng)性，促使孕婦主動(dòng)對(duì)其自身進(jìn)行孕期管理，積極主動(dòng)通過運(yùn)用合理科學(xué)的飲食習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)方式控制體重及血壓。因此，群組化孕期保健模式的實(shí)施可有效降低GDM病人妊娠期高血壓發(fā)生率，改善孕24周后體重增長曲線。

3.2 群組化孕期保健模式的實(shí)施可明顯改善分娩結(jié)局 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組GDM病人剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒低血糖發(fā)生率、巨大兒發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。表明群組化孕期保健模式能有效降低GDM病人的剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血發(fā)生率，降低新生兒低血糖和巨大兒發(fā)生率，改善分娩結(jié)局，與何倩佞等[15-16]的研究結(jié)果大致相同。群組化孕期保健模式可激發(fā)GDM病人孕期對(duì)自我管理的積極性和主動(dòng)性，有利于GDM病人血糖的控制；通過成立GDM群組化孕期保健管理團(tuán)隊(duì)為GDM病人制訂實(shí)施方案，干預(yù)階段為GDM病人開展全面的孕期檢查，針對(duì)不同孕周所需要掌握的GDM相關(guān)知識(shí)開展特定主題的活動(dòng)，同時(shí)給予GDM病人家庭和社會(huì)支持，從而有利于GDM病人分娩結(jié)局的改善。在本研究中發(fā)現(xiàn)群組化孕期保健模式的實(shí)施具有多樣性。Taylor等[17]的研究也表明，對(duì)于患有糖尿病的婦女，組織管理的廣泛多樣性值得關(guān)注。另外，本研究還與蘆金玲等[18]關(guān)于新生兒體重和產(chǎn)科質(zhì)量的關(guān)系研究結(jié)論相一致，即孕期保健中強(qiáng)調(diào)孕婦自我管理更為重要。群組化孕期保健模式通過促導(dǎo)者在活動(dòng)中與孕婦深度學(xué)習(xí)和探討不同分娩方式的利弊，糾正孕婦和家庭成員對(duì)分娩方式的錯(cuò)誤認(rèn)知，能夠幫助孕婦及家庭成員正確理解自然分娩，以提高自然分娩率，最終改善其分娩結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，兩組病人難產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與其他客觀因素，如產(chǎn)婦的產(chǎn)力、胎方位，助產(chǎn)士或產(chǎn)科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組病人酮癥酸中毒和羊水過多發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量等因素有關(guān)。

4 小結(jié)

綜上所述，群組化孕期保健模式應(yīng)用于GDM病人能夠有效降低GDM病人妊娠期高血壓發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血發(fā)生率、新生兒低血糖和巨大兒發(fā)生率，改善孕24周后體重增長曲線。此模式通過家庭化和社會(huì)化相結(jié)合能有效促進(jìn)GDM病人孕期自我管理和保健，以提高GDM病人孕期生活質(zhì)量，促進(jìn)家庭和諧。另外，本研究還存在一些不足：由于時(shí)間有限，未能對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行遠(yuǎn)期跟蹤隨訪。下一步將通過互聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程醫(yī)療形式進(jìn)行GDM孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期追蹤管理。國際上對(duì)糖尿病護(hù)理領(lǐng)域研究的范圍不斷擴(kuò)展和深入，關(guān)注國際研究熱點(diǎn)及前沿對(duì)于國內(nèi)開展相關(guān)研究以優(yōu)化糖尿病護(hù)理具有重要價(jià)值和意義，尤其是GDM人群[19-20]。