引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及治療依從性的影響

章 霞，管輝琴

過(guò)敏性紫癜是一種以全身小血管炎癥為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病，為臨床兒科常見(jiàn)疾病，具有頻繁復(fù)發(fā)、遷延難愈等特點(diǎn)[1-2]。過(guò)敏性紫癜患兒易發(fā)生腎功能障礙，不但會(huì)對(duì)患兒日常生活造成一定影響，而且會(huì)給患兒家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)壓力[3]。而有研究指出，造成過(guò)敏性紫癜頻發(fā)及發(fā)病者腎功能損傷的主要危險(xiǎn)因素之一為飲食失當(dāng)[4]。兒童是此病的高發(fā)人群，提高患兒的遵醫(yī)行為可在一定限度上減少患兒家屬的照護(hù)壓力。有相關(guān)研究指出，將童趣理念應(yīng)用于護(hù)理干預(yù)中，采用引導(dǎo)患兒游戲的方式干預(yù)其情感認(rèn)知，最終引導(dǎo)患兒通過(guò)獨(dú)特的理解方式審視世界，將有利于增強(qiáng)患兒的遵醫(yī)行為[5]。因此，本研究嘗試采用引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒行護(hù)理干預(yù)，觀察其對(duì)患兒免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及治療依從性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2021年8月在我院接受治療的60例過(guò)敏性紫癜患兒為研究對(duì)象，其中男39例，女21例；年齡4～11(7.28±2.13)歲；病程1～4(2.39±0.61)個(gè)月；疾病類型：?jiǎn)渭兤つw型25例，腹型14例，腎型12例，混合型9例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組各30例。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)江西省撫州市臨川區(qū)第一人民醫(yī)院2021(倫)第10號(hào)審核批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照葉任高編制的《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床相關(guān)表現(xiàn)，經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)檢查確診為過(guò)敏性紫癜[6]；②年齡4～11歲；③與患兒年齡階段應(yīng)具備的語(yǔ)言溝通能力相符；④對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并身體其他方面器質(zhì)性疾?。虎跒榱羰貎和?，父母無(wú)法陪伴其進(jìn)行治療。

1.3 研究方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①健康宣教：與患兒家屬及患兒溝通，向患兒及家屬講解過(guò)敏性紫癜病因及機(jī)制、治療方案、預(yù)后、游戲及飲食干預(yù)與疾病發(fā)生發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)等，促使患兒家屬及患兒對(duì)過(guò)敏性紫癜建立正確的認(rèn)知；②用藥指導(dǎo)：包括復(fù)方蘆丁、鈣劑、抗組胺類常規(guī)藥物服用方式及劑量等，用藥指南等。③飲食指導(dǎo)：常規(guī)飲食教育，如飲食宜清淡、菜烹成軟爛狀食物，主食以軟面條、粥類等為主；④心理護(hù)理：及時(shí)耐心解答患兒疑惑，多陪伴、鼓勵(lì)患兒，語(yǔ)氣宜溫和。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理干預(yù)。

1.3.1 引導(dǎo)游戲護(hù)理 ①建立兒童游戲室：尋找專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)并與其進(jìn)行合作，將原本活動(dòng)室改造成符合兒童心理需求的新活動(dòng)室，將原有的白色墻面改成玻璃彩色幕墻，桌椅、沙發(fā)等進(jìn)行搭配色彩、無(wú)棱角設(shè)計(jì)，除此之外，在活動(dòng)室內(nèi)增添一些游戲用具，方便患兒開(kāi)展游戲。②護(hù)理人員培訓(xùn)：邀請(qǐng)專業(yè)人士(兒童公益機(jī)構(gòu)人員)對(duì)護(hù)理人員開(kāi)展專業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容涉及心理治療的重要性、兒童溝通技巧、游戲性用具應(yīng)用、游戲方式等。③建立健全引導(dǎo)游戲護(hù)理模式制度及流程：由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一安排開(kāi)展游戲服務(wù)，首先制訂游戲活動(dòng)計(jì)劃，根據(jù)制定的計(jì)劃合理安排游戲時(shí)間、人員及具體項(xiàng)目等。大型游戲活動(dòng)需制訂統(tǒng)籌方案并提前進(jìn)行預(yù)演，確保大型游戲活動(dòng)可順利開(kāi)展，必要時(shí)與院內(nèi)相關(guān)部門協(xié)作，以此來(lái)保證患兒的安全性。整個(gè)游戲活動(dòng)的開(kāi)展需要在護(hù)理人員的引導(dǎo)下進(jìn)行，游戲形式多樣，根據(jù)患兒興趣愛(ài)好合理安排，如涂鴉、音樂(lè)、繪畫、舞蹈、講故事等。④引導(dǎo)游戲護(hù)理開(kāi)展：游戲玩具需有利于患兒個(gè)人情感的表達(dá)[7]，通過(guò)游戲發(fā)揮個(gè)人創(chuàng)造性、提高患兒興趣、加深患兒自我認(rèn)知，進(jìn)而理解相關(guān)治療或操作，如開(kāi)展游戲“醫(yī)院的生活”，引導(dǎo)患兒盡快了解并適應(yīng)醫(yī)院生活，可憑借扮演情景劇來(lái)促使患兒表達(dá)其內(nèi)心的不良情緒，如讓患兒扮演護(hù)士，為玩偶輸液，以此增強(qiáng)患兒的代入感，通過(guò)轉(zhuǎn)移角色，讓患兒處于護(hù)士這一角色，在護(hù)理人員的引導(dǎo)下促使患兒明白治療的重要性，進(jìn)而愿意配合護(hù)士進(jìn)行相關(guān)護(hù)理操作。

1.3.2 階梯飲食護(hù)理 ①急性期：護(hù)理人員與家長(zhǎng)溝通患兒急性期飲食管理問(wèn)題，向患兒家屬及患兒講解清楚嚴(yán)格控制飲食的意義(飲食與疾病康復(fù)之間的關(guān)系)，護(hù)理人員結(jié)合患兒個(gè)體狀況制定禁食明細(xì)處方卡并發(fā)放于患兒家屬手中，人手一份，對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)[8-10]。強(qiáng)調(diào)“禁刺激性、油膩、不易消化食物”總原則，飲食宜清淡，菜烹成軟爛狀食物，主食以面湯、軟面條、小米粥、白粥等為主。告知患兒及家屬禁食范疇的食物類型：牛、羊、魚、雞、鴨、狗、豬、蝦貝等肉類制品；酸奶、牛羊奶、奶油等奶類制品；雞蛋、鴨蛋、鵪鶉蛋、蛋糕等蛋類制品；堅(jiān)果、瓜子、花生等不易消化類制品；胡椒、辣椒、孜然、咖啡、濃茶等刺激類制品。②穩(wěn)定期：待患兒進(jìn)入穩(wěn)定期后及時(shí)更新飲食管理知識(shí)，并與患兒家屬再次溝通，對(duì)其關(guān)于穩(wěn)定期飲食原則進(jìn)行科普化講解。首先強(qiáng)調(diào)患兒家屬切記不可因臨床癥狀改善而對(duì)患兒飲食限制放松，其次不可再維持急性期飲食干預(yù)以免增加感染風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，告知患兒家屬，在穩(wěn)定期的起始階段還是以“清淡飲食”為主，當(dāng)患兒無(wú)新發(fā)皮疹且持續(xù)10 d及以上時(shí)可逐漸增加食材類型[11-12]。告知患兒家屬最佳食材添加順序：最先添加的食材應(yīng)為蔬果類，與此同時(shí)可添加一些常用調(diào)味品，但是醬醋類、蔥姜蒜類除外，其次可添加豬瘦肉、雞鴨肉類食材，最后可添加蛋奶類食材。最穩(wěn)妥添加食材的原則為每隔3～5 d新增添食物一種，期間如果患兒出現(xiàn)病情惡化(如皮疹持續(xù)新發(fā))立刻停止添加該食材，若患兒無(wú)異常表現(xiàn)，可繼續(xù)添加新食材。需要格外注意的一點(diǎn)是，2年內(nèi)禁止食用海鮮類、羊肉、辛辣刺激類食材，2年過(guò)后可少量酌加，但是過(guò)食行為仍需被禁止。

1.4 觀察指標(biāo) ①免疫功能評(píng)估：在患兒入院時(shí)(干預(yù)前)及干預(yù)1個(gè)月后分別采集其空腹靜脈血，以3 000 r/min離心10 min取上清液，采用流式細(xì)胞儀測(cè)量患兒T淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比例及CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值)；最后比較兩組患兒干預(yù)前后免疫功能。②營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：在患兒入院時(shí)(干預(yù)前)及干預(yù)1個(gè)月后分別采集其空腹靜脈血，離心取上清液(轉(zhuǎn)速及時(shí)間同上)，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀通過(guò)酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患兒血清前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)；與此同時(shí)測(cè)量患兒身高及體重，計(jì)算患兒體質(zhì)指數(shù)(BMI)，BMI=身高/體重2；最后比較兩組患兒干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況。③治療依從性評(píng)估：采用我院自制的依從性調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，該問(wèn)卷涉及按時(shí)用藥、配合治療等方面內(nèi)容，總分100分，評(píng)分與其治療依從性呈正相關(guān)(95～100分為完全依從，85～94分為部分依從，0～84分為不依從)，Cronbach′s α系數(shù)為0.823。

2 結(jié)果

表2 兩組患兒干預(yù)前后免疫功能狀況比較

表3 兩組患兒干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

表4 兩組患兒干預(yù)后治療依從性比較 單位：例(%)

3 討論

在過(guò)敏性紫癜病人中，飲食失當(dāng)行為屬于常見(jiàn)現(xiàn)象[13-14]，主要有長(zhǎng)期嚴(yán)格限制飲食及飲食無(wú)任何限制兩種形式。長(zhǎng)期嚴(yán)格限制飲食的行為容易使正處于恢復(fù)期的病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致免疫功能下降易誘發(fā)上呼吸道感染等。而在病人臨床癥狀消失后無(wú)任何限制飲食行為容易導(dǎo)致過(guò)敏性紫癜病人在無(wú)感染誘因狀態(tài)下頻繁再發(fā)病，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生腎功能的再次損傷，將十分不利于病人康復(fù)[15-16]。就過(guò)敏性紫癜疾病而言，發(fā)病者多為兒童，其思維方式較成年人有較大差異。有研究表明，對(duì)患病兒童行常規(guī)健康教育效果不佳，在常規(guī)教育中融入童趣化因素將對(duì)護(hù)理過(guò)敏性紫癜患兒發(fā)揮積極作用[17-18]。因此，對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒行適應(yīng)的飲食護(hù)理及童趣化的護(hù)理方式成為臨床過(guò)敏性紫癜患兒相關(guān)研究開(kāi)展的重點(diǎn)方向。

3.1 引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒免疫功能的影響 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組患兒CD4+、CD4+/CD8+明顯升高，均高于對(duì)照組(P<0.05)，CD8+低于對(duì)照組(P<0.05)。提示引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理可有效幫助患兒調(diào)節(jié)免疫功能，與張良[19]的研究結(jié)論一致。這是因?yàn)殡A梯飲食護(hù)理干預(yù)從與家屬專項(xiàng)溝通、科普化宣講、面對(duì)面詳細(xì)指導(dǎo)等方面出發(fā)，憑借精細(xì)化飲食處方等工具，根據(jù)患兒個(gè)體狀況及所處疾病分期對(duì)癥行飲食干預(yù)，規(guī)范患兒飲食行為，使得患兒在疾病急性期及穩(wěn)定期所缺營(yíng)養(yǎng)(蛋白質(zhì)、維生素等)得以及時(shí)補(bǔ)充，加快機(jī)體氮與氨基酸的補(bǔ)充，建立正氮平衡，患兒總體營(yíng)養(yǎng)狀況改善，有助于促進(jìn)患兒機(jī)體免疫器官的發(fā)育以及免疫細(xì)胞的分化。此外，本研究融入了游戲干預(yù)，幫助降低患兒交感神經(jīng)張力，促使機(jī)體緊張水平得以降低，患兒機(jī)體的迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)處于一個(gè)良好的平衡狀態(tài)，能夠有效對(duì)抗各種應(yīng)激，患兒保持輕松愉悅的心理環(huán)境對(duì)改善免疫功能發(fā)揮著積極的促進(jìn)作用。

3.2 引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的影響 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組患兒PA、ALB、Hb、BMI分別為(0.31±0.11)g/L、(40.59±4.61)g/L、(127.88±15.27)g/L、(22.58±2.13)kg/m2，均高于對(duì)照組(P<0.05)。提示引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理可明顯改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，與蔡明陽(yáng)等[4]的研究結(jié)論一致。這是因?yàn)榛純核伢w有熱為過(guò)敏性紫癜患兒發(fā)病主要內(nèi)因，而階梯飲食護(hù)理干預(yù)從專項(xiàng)溝通、科普化宣講、實(shí)用型指導(dǎo)等方面出發(fā)，輔以精細(xì)化飲食處方等手段干預(yù)[20]，在疾病穩(wěn)定期飲食原則仍為“避免腥膻辛辣之物，豐富食物種類”，對(duì)因下藥，減少因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的病情反復(fù)發(fā)作，也及時(shí)規(guī)避了因長(zhǎng)期嚴(yán)格禁食致患兒營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)象的發(fā)生，在正確的時(shí)間采用積極的方式提供給患兒家屬科學(xué)合理個(gè)性化的飲食教育及相應(yīng)的行為督導(dǎo)，以患兒疾病發(fā)展期為依據(jù)對(duì)癥實(shí)施飲食干預(yù)，最終使得患兒機(jī)體在急性期與穩(wěn)定期的營(yíng)養(yǎng)得到很好的補(bǔ)充，幫助患兒建立起良好的飲食行為。

3.3 引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒治療依從性的影響 本研究結(jié)果顯示：干預(yù)后，觀察組患兒治療總依從率為93.33%(28/30)，高于對(duì)照組的73.33%(P<0.05)。提示引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理可明顯提高患兒治療依從性，與王麗娜等[21]的研究結(jié)論一致。這是因?yàn)楸狙芯坎捎玫囊龑?dǎo)游戲護(hù)理模式在兒童病房護(hù)理中存在廣泛適用性，以兒童認(rèn)知世界的角度出發(fā)，選擇有利于患兒個(gè)人情感表達(dá)的游戲用具，開(kāi)展與醫(yī)院相關(guān)的游戲項(xiàng)目，由護(hù)理人員引導(dǎo)患兒主動(dòng)配合護(hù)士，融入童趣化因子，通過(guò)患兒身心的積極投入，在整個(gè)游戲過(guò)程中幫助排解患兒對(duì)治療的恐懼，激發(fā)患兒對(duì)未知事物的好奇，化被動(dòng)為主動(dòng)，積極配合醫(yī)護(hù)人員。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員采用童趣化情景激發(fā)患兒學(xué)習(xí)自我護(hù)理技能的興趣，最終促使患兒在觸、聽(tīng)及視覺(jué)中逐步形成認(rèn)知及行為體系，能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化健康意識(shí)，最終有利于強(qiáng)化其配合程度。

綜上所述，對(duì)過(guò)敏性紫癜患兒實(shí)施引導(dǎo)游戲聯(lián)合階梯飲食護(hù)理干預(yù)可明顯改善患兒營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)免疫功能，提高治療依從性。