鞍底骨窗大小對經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的影響分析

龍潮新，郭銘，官春城，馮金福，羅文韜，梁曉華，李平安

垂體腺瘤是一種良性腫瘤，起源于垂體前葉，約占成人顱內(nèi)腫瘤的15%～20%，發(fā)病率約6～10/10萬人，其臨床表現(xiàn)主要是顱內(nèi)神經(jīng)功能障礙和內(nèi)分泌功能障礙，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤已成為該疾病的首選術(shù)式，取得了較好的治療效果[1]。然而，全切腫瘤仍具有挑戰(zhàn)性，存在諸多因素影響。 Alahmadi等[2]對顯微鏡術(shù)后垂體瘤復(fù)發(fā)/殘留的患者進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)，發(fā)現(xiàn)蝶竇和鞍底開窗不足，是影響前次顯微鏡手術(shù)腫瘤切除的重要因素，但是該結(jié)論缺乏量化指標(biāo)作為客觀評價的參考。本研究回顧性分析廣東省粵北人民醫(yī)院自2016年1月—2021年7月收治的87例行經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤患者的臨床資料，旨在通過量化測量的指標(biāo)，探討鞍底骨窗大小與垂體瘤切除程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回共納入87例垂體瘤手術(shù)治療患者，其中男44例，女43例；年齡17～81歲，平均年齡(51.5±12.3)歲；住院天數(shù)平均15(12.5，19)d。主要臨床表現(xiàn)有視力視野缺失、閉經(jīng)、泌乳、性功能減退等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀、體征、頭顱MRI或CT掃描檢查、病理診斷確診為垂體瘤；(2)所有患者均接受經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療；(3)所有患者均為首次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA分級≥4級；(2)合并惡性腫瘤病史；(3)合并重要臟器功能障礙患者；(4)存在凝血異常患者；(5)存在認(rèn)知功能障礙。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)指標(biāo)的測量 所有患者手術(shù)前后(術(shù)前1周內(nèi)，術(shù)后24～48 h)均行頭顱 CT、CTA、MRI平掃+增強(qiáng)檢查(西門子64排螺旋CT機(jī)、GE 3. 0磁共振機(jī))，標(biāo)準(zhǔn)頭位或標(biāo)準(zhǔn)垂體平掃及增強(qiáng)掃描(軸位、矢狀位、冠狀位)。然后從PACS軟件系統(tǒng)中將數(shù)據(jù)以Dicom格式導(dǎo)出，然后再導(dǎo)入到3D-Slicer軟件(版本為4.10.2)進(jìn)行后續(xù)圖像處理。在3D-Slicer軟件中構(gòu)建三維模型并對所觀察的指標(biāo)值進(jìn)行測量，包括：(1)術(shù)前薄層CT中對鞍底進(jìn)行3D建模，用3D-Slicer軟件工具測量蝶鞍的長度(垂體窩前后徑的最大距離)，蝶鞍的寬度(頸動脈溝之間的鞍底平臺寬度)，計算鞍底骨窗最大的面積作為基準(zhǔn)；(2)術(shù)后復(fù)查薄層CT，對術(shù)后鞍底進(jìn)行3D建模，測量實(shí)際骨窗的最大橫徑與縱徑直徑，計算實(shí)際鞍底骨窗的面積；(3)術(shù)前MRI增強(qiáng)中腫瘤進(jìn)行3D建模，在Model模塊中自動演算腫瘤體積，較常規(guī)估算方法更為精確；同時記錄腫瘤的最長直徑，直徑<1 cm為微腺瘤，直徑>1 cm為垂體大腺瘤，直徑≥3 cm的為垂體巨大腺瘤。所有病例的數(shù)據(jù)收集和分析由同一名神經(jīng)外科副主任醫(yī)師執(zhí)行。

1.2.2 經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤 87例患者中，59例進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路，28例進(jìn)行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路。在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)中，術(shù)前3 d開始使用呋麻滴鼻液雙鼻孔滴注，術(shù)前1 d常規(guī)修剪鼻毛、清潔鼻腔。氣管插管全身麻醉完成后，取仰臥位，使患者頭部抬高45°左右，向右偏轉(zhuǎn)30°，常規(guī)消毒面部及鼻腔。0.01%腎上腺素鹽水棉片收縮鼻粘膜，應(yīng)用0°內(nèi)鏡尋找蝶竇開口，沿開口處上緣切開蝶竇前壁，顯露下壁骨質(zhì)；使用磨鉆磨除蝶竇前壁，暴露其內(nèi)蝶竇間隔，磨除間隔，確定鞍底，進(jìn)行鞍底開窗，充分暴露腫瘤于視野中，顯露鞍底硬膜，并“十”字或“H”字切開硬膜，使用刮圈分離腫瘤及其周圍組織，切除腫瘤；瘤腔內(nèi)使用明膠海綿進(jìn)行填塞，人工硬膜及生物蛋白膠封閉鞍底，填塞膨脹海綿，手術(shù)結(jié)束。而在顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備同神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)?；颊呷楹笕⊙雠P位，頭后仰30°，常規(guī)消毒，于顯微鏡下在右側(cè)鼻孔中線處作1～1.5 cm縱型切口，沿鼻中隔軟骨將軟組織和鼻中隔粘膜進(jìn)行分離；牽開器撐開鼻中隔粘膜，確定鞍底，開放鞍底骨質(zhì)，使用刮圈仔細(xì)刮除腫瘤，針對較大腫瘤可吸刮后再逐層分離并切除。瘤腔止血滿意后，術(shù)側(cè)鼻腔填塞膨脹海綿，手術(shù)結(jié)束。若術(shù)中發(fā)生鞍膈破損導(dǎo)致腦脊液漏，則取同側(cè)大腿脂肪填塞修補(bǔ)鞍底硬膜，術(shù)后根據(jù)腦脊液漏程度放置腰大池引流管。術(shù)后常規(guī)3～5 d拔除鼻腔填塞物。

1.3 觀察指標(biāo) (1)切除程度：根據(jù)術(shù)后MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果評估切除程度，全切為MRI檢查未見殘余腫瘤，次全切為殘留腫瘤大小的比例應(yīng)小于10%，部分切除為殘留腫瘤大小為10%～40%；(2)標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗大?。河^察并記錄患者術(shù)后實(shí)際骨窗面積與術(shù)前基準(zhǔn)骨窗面積比值(標(biāo)準(zhǔn)化骨窗比值)，計算標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積=實(shí)際骨窗面積/術(shù)前基準(zhǔn)骨窗面積×100 mm2，見圖1；(3)腫瘤質(zhì)地評價指標(biāo)：根據(jù)術(shù)中腫瘤質(zhì)地分為 2 組，質(zhì)地軟組為僅通過吸引器和刮圈就可輕松切除者，質(zhì)地韌組為吸引器和刮圈切除困難者；(4)腫瘤侵襲性分級：根據(jù)Knosp分級標(biāo)準(zhǔn)來定義，腫瘤侵襲程度分為0-Ⅳ級：0級，腫瘤邊緣不超過頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)海綿竇段與床突上段血供管徑的內(nèi)切連線；Ⅰ級，腫瘤邊緣不超過兩段ICA血管管徑橫截面中心連線；Ⅱ級，腫瘤邊緣超出兩段ICA血管管徑橫截面中心連線，但不超出兩段ICA血管管徑外切連線；Ⅲ級，腫瘤邊緣延伸至兩段ICA血管管徑外切連線外側(cè)； Ⅳ級，ICA海綿竇段完全被腫瘤組織包裹。如果Knosp分類分級高于Ⅲ，則腫瘤定義為侵襲性垂體腺瘤；(5)腫瘤形態(tài)分組，分為規(guī)則組(球型)、不規(guī)則組(啞鈴型、分葉狀型)。

A：術(shù)前CTA下測量最大鞍底骨窗； B：術(shù)后CT下測量實(shí)際鞍底骨窗； C：術(shù)后CT下測量實(shí)際鞍底骨窗(經(jīng)鼻)；該病例標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積為(3.14×12.90×13.52×0.25)/(3.14×13.25×15.47×0.25)×100=85.08

2 結(jié) 果

2.1 所有患者的基本特征資料 本研究共納入87例患者，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積的大小分為3組：小骨窗面積組，(60.97 ± 3.80)mm2，n=29；中骨窗面積組，(71.00 ± 2.37)mm2，n=28；大骨窗面積組，(80.83 ± 2.07)mm2，n=30；3組間的標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積存在顯著差異(P<0.001)，3組間腫瘤切除程度亦存在顯著差異(51.7% vs 89.3%vs93.3%，P<0.001)，大面積組切除程度明顯高于其余兩組，其余手術(shù)方式、腫瘤質(zhì)地、腫瘤體積、病理分型、Knosp分級、腫瘤形態(tài)、基礎(chǔ)疾病在3組間未見顯著差異。其中大腺瘤組、Knosp Ⅲ-Ⅳ組、質(zhì)地韌組、功能腺瘤組、規(guī)則組病例數(shù)，在小-中面積組中占比分別為60.6%、67.9%、71.8%、71.4%、67.1%，相對高于微腺瘤組(33.3%)、Knosp 0-Ⅱ組(61.8%)、質(zhì)地軟組(68.5%)、非功能腺瘤組(66.7%)，非規(guī)則組(64.5%)，而小-中面積骨窗切除程度均低于大面積組。見表1。

表1 所有患者基本特征資料比較(例，%，n=87)

2.2 標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積與腫瘤切除程度的曲線擬合 將標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積與腫瘤切除程度做擬合曲線(圖2)，擬合曲線分析標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積與腫瘤切除程度之間的線性關(guān)聯(lián)，根據(jù)年齡、性別、腫瘤質(zhì)地、手術(shù)方式、病理分型、腫瘤體積、腫瘤Knosp分級、腫瘤形態(tài)進(jìn)行調(diào)整。行代表標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積，陰影面積代表腫瘤切除程度的95%CI，腫瘤全切除隨標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積增大呈現(xiàn)上升趨勢，非線性檢驗(yàn)P>0.05，兩者存在線性相關(guān)性。

圖2 標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積與腫瘤全切除的曲線擬合

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積與腫瘤切除程度的關(guān)聯(lián)分析 大面積組的腫瘤全切程度要高于中面積組，顯著高于小面積組(93.3%vs89.3%vs51.7%)；單因素回歸分析顯示，鞍底骨窗面積大小與腫瘤切除程度之間存在顯著相關(guān)性(OR,4.4；95%CI,1.9～10.19)。在調(diào)整了混雜變量(腫瘤質(zhì)地、手術(shù)方式、病理分型、腫瘤體積、腫瘤Knosp分級、腫瘤形態(tài))后，鞍底骨窗面積大小對腫瘤切除程度的影響分析變化為OR,4.18；95%CI,1.73～10.1。結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)化后的鞍底開窗面積大小是影響腫瘤切除程度的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。進(jìn)一步分組比較，中面積組相對小面積組的腫瘤切除程度提高了6倍(OR,7.55；95%CI,1.71～33.3)，而大面積組相對小面積組的腫瘤切除程度提高了10倍(OR,11.86；95%CI,2.14～65.89)，結(jié)果提示鞍底骨窗面積越大，對腫瘤切除越有利。見表2。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積大小與腫瘤切除程度的多元回歸分析(例，%，n=87)

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積與腫瘤切除程度的亞組分析 亞組分析中兩者的關(guān)系與多因素Logistic回歸分析一致(OR,1.16；95%CI,1.06～1.27)。亞組分析顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡組(OR,1.24；95%CI,1.05～1.47)、顯微鏡組(OR,1.15；95%CI,1.0～1.32)、軟質(zhì)地組(OR,1.14；95%CI,1.01～1.29)、大腺瘤組(OR,1.16；95%CI,1.06～1.27)、Knosp Ⅲ-Ⅳ組(OR,1.19；95%CI,1.02～1.38)、規(guī)則組(OR,1.21；95%CI,1.06～1.39)有統(tǒng)計學(xué)意義。交互作用分析顯示，各亞組中標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積大小與垂體瘤切除程度之間未見交互作用。見圖3。

圖3 標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積大小與垂體瘤切除程度相關(guān)性的亞組分析和交互分析

3 討 論

垂體瘤的治療包括手術(shù)治療與非手術(shù)治療，如今經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)已成為該疾病手術(shù)治療的首選方法，垂體瘤的切除程度很大程度上影響患者垂體瘤治療的預(yù)后情況。有諸多因素阻礙著垂體瘤的手術(shù)全切。Locatelli等[3]報道了蝶竇的氣化程度和骨性構(gòu)造在經(jīng)鼻入路手術(shù)中起著關(guān)鍵作用，對于蝶竇氣化不良者，使用圖像引導(dǎo)技術(shù)可提高手術(shù)安全性。Azab等[4]認(rèn)為，蝶竇氣化越好，ICA及與視神經(jīng)的間距越大，提示鞍底能夠開窗的范圍越大。Do等[5]對復(fù)發(fā)/殘留的垂體瘤病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻蝶手術(shù)中視野的限制、腫瘤暴露范圍不足可能對腫瘤首次切除程度造成不利影響。王陽等[6]在二次經(jīng)鼻蝶入路顯微切除術(shù)治療垂體瘤臨床分析中同樣報道，蝶竇和鞍底骨窗過小是垂體瘤切除不滿意的重要原因。有研究通過計算鞍底開窗面積與腫瘤最大面積的比值對垂體瘤切除程度的影響，得出結(jié)論為鞍底開窗相對不足是導(dǎo)致腫瘤殘留的重要原因[7-8]。還有學(xué)者報道，因?yàn)椴煌瑐€體的蝶竇類型氣化程度差異大，會造成經(jīng)鼻蝶入路時定位鞍底以及開窗困難[9]。彭逸龍等[10]通過3D-Slicer能夠精確重建鞍底虛擬圖像，可快速準(zhǔn)確辨認(rèn)鞍底及定位術(shù)中的重要結(jié)構(gòu),設(shè)計出最佳的鞍底骨窗，有利于安全有效地切除腫瘤。本研究利用3D-Slicer軟件計算術(shù)后實(shí)際骨窗面積，再根據(jù)術(shù)前基準(zhǔn)骨窗面積比值，獲得標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積；對比鞍底開窗面積與腫瘤最大面積的比值，采用標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積更有利于研究與垂體瘤切除程度之間的關(guān)系。在本研究的曲線擬合分析中，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積與垂體瘤切除程度的關(guān)系呈線性。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化骨窗比值分組(小骨窗面積組、中骨窗面積組、大骨窗面積組)，單因素回歸分析提示，標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積的大小與垂體瘤切除程度存在相關(guān)性；更大的骨窗，腫瘤切除程度可能更高。有學(xué)者研究認(rèn)為，腫瘤質(zhì)地會對切除腫瘤造成影響，腫瘤囊性變有利于全切；腫瘤質(zhì)地硬者，鞍上剩余部分較難下降，容易發(fā)生殘留；而腫瘤質(zhì)地軟者，切除范圍明顯大于質(zhì)地硬組[11]。還有學(xué)者報道，大囊腫、不均勻強(qiáng)化、質(zhì)地軟的腫瘤、腫瘤卒中、腫瘤多葉形狀和較高的Knosp分級顯著降低了腫瘤全切除的可能性[12-13]。本研究在多因素Logistic回歸分析中調(diào)整這些風(fēng)險因素后(腫瘤大小、腫瘤質(zhì)地、腫瘤Knosp分級、腫瘤形態(tài)分組)，標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積的大小與垂體瘤切除程度這種相關(guān)性仍然顯著，提示標(biāo)準(zhǔn)化骨窗面積大小是影響垂體腺瘤切除程度的獨(dú)立影響因素，大骨窗面積組是小骨窗面積組約1.32倍，同時腫瘤全切除程度幾率增加10倍。本研究根據(jù)數(shù)據(jù)認(rèn)為，鞍底骨窗大小可影響經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除程度，鞍底骨質(zhì)磨除越充分，腫瘤全部切除的可能性越大。本研究在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)鞍底骨窗足夠大，磨除鞍底后即可使整個鞍底硬膜下沉，突出于骨窗范圍；當(dāng)切開硬膜后，垂體大腺瘤常因鞍內(nèi)壓力過大以及重力效應(yīng)，急速從硬膜破損中涌出，再使用剝離子、刮圈可切除腫瘤大體行瘤內(nèi)減壓，鞍隔自然下降；繼續(xù)切除剩余瘤體，通常腫瘤得到全切后，鞍膈將會完全坍陷，甚至下降到突出骨窗水平。為了更加廣泛暴露鞍底硬膜，通常需要暴露兩側(cè)海綿竇內(nèi)側(cè)緣，上方切除部分鞍結(jié)節(jié)暴露上方海綿間竇，下方到達(dá)斜坡凹陷暴露下方海綿間竇，這樣可以見到四周藍(lán)色靜脈竇，達(dá)到最佳的鞍底開窗效果，骨窗最大化，提供更廣闊的視野，提供更佳的觀察角度和距離，對腫瘤暴露以及鞍內(nèi)操作都非常有利。如果腫瘤侵犯海綿竇，則需要暴露整個海綿竇的前方[14]。另外，在切除垂體瘤過程中，假包膜外分離技術(shù)對垂體瘤全切起到非常重要的作用[15-16]。

87例患者，59例行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)，28例行顯微鏡手術(shù)。經(jīng)過亞組分析，無論在神經(jīng)內(nèi)鏡組中，還是顯微鏡組中，標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積與垂體瘤切除程度的相關(guān)性仍顯著穩(wěn)定，提示兩種手術(shù)方式中，鞍底骨窗面積越大，越有利于垂體瘤全切除。越來越多的國內(nèi)外研究報道，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路可提供更為清晰手術(shù)視野，更為充足的手術(shù)暴露，腫瘤切除率高[17-18]。本研究亦提示神經(jīng)內(nèi)鏡組的腫瘤全切率較顯微鏡組更高，但亞組中均提示標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積大小與垂體瘤切除程度呈正相關(guān)。從腫瘤質(zhì)地的亞組分析中可知，軟質(zhì)地亞組與韌質(zhì)地亞組均提示標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積與腫瘤切除率的相關(guān)性穩(wěn)定，軟質(zhì)地組相關(guān)性顯著，相對韌質(zhì)地更有利于全切除；因?yàn)槟z原纖維蛋白成分在韌質(zhì)地腫瘤組織中相對更高，通常造成組織粘連，血供更為豐富，腫瘤組織與腺體組織不利于分離，容易發(fā)生腫瘤殘留[19-20]。鞍底充分開窗，對暴露腫瘤組織與正常組織的界面有很大幫助，在神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)下更利于進(jìn)一步分離和切除。隨鞍底骨窗面積大小增加，質(zhì)地韌亞組(OR,1.26；95%CI,0.99～1.62)較質(zhì)地軟亞組(OR,1.14；95%CI,1.01～1.29)腫瘤切除程度更高。目前很多的報道中提到，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)中，垂體微腺瘤全切率要高于垂體大腺瘤[21-22]。腫瘤體積常作為手術(shù)結(jié)果的預(yù)測因素，在腫瘤體積亞組分析中，在大腺瘤亞組中，標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積與腫瘤切除程度的相關(guān)性顯著；對于垂體大腺瘤，越大的鞍底骨窗面積，腫瘤切除程度越高，故本研究認(rèn)為在垂體大腺瘤手術(shù)中鞍底骨窗面積的相對不足與腫瘤手術(shù)后殘留有關(guān)。而微腺瘤亞組中，兩者之間未見相關(guān)性。大腺瘤亞組(OR,1.16；95%CI,1.06～1.27)隨著骨窗增大，腫瘤切除程度受影響更較大。目前認(rèn)為腫瘤的生長方式，是否向鞍旁海綿竇侵犯、鞍上侵犯在垂體瘤手術(shù)中產(chǎn)生了重大影響，Ⅲ-Ⅳ級的Knosp分級意味著更低的切除率[23]。本研究中的Knosp分級亞組分析顯示標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積與腫瘤切除程度的相關(guān)性穩(wěn)定，Knosp Ⅲ-Ⅳ組中兩者存在顯著相關(guān)性，但腫瘤切除程度相對較低，這是由于本研究納入的Knosp Ⅲ-Ⅳ級病例中磨除骨窗的不足，對突入海綿竇內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入上、下、外側(cè)間隙的瘤體無法切除造成殘留。實(shí)際上高Knosp分級腫瘤常常需要擴(kuò)充蝶鞍骨窗，磨除海綿竇前下壁的骨質(zhì)來增大暴露范圍，這樣的骨窗暴露范圍能提供更大的操作空間和視野，能夠更清晰地觀察海綿竇內(nèi)ICA及其分支和顱神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，有利于安全、有效地切除腫瘤。亞組間比較，Knosp Ⅲ-Ⅳ級亞組(OR,1.19；95%CI,1.02～1.38)受骨窗面積大小因素影響高于Knosp 0-Ⅱ 級亞組(OR,1.13；95%CI,1～1.26)。而在腫瘤形態(tài)的亞組分析上，規(guī)則組與不規(guī)則組中標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積大小與垂體瘤切除程度之間的相關(guān)性同樣穩(wěn)定。但是，與不規(guī)則亞組(OR,1.07；95%CI,0.91～1.26)相比，規(guī)則亞組(OR,1.21；95%CI, 1.06～1.39)受到骨窗大小影響更高，我們分析認(rèn)為這是因?yàn)樾螒B(tài)規(guī)則腫瘤更易切除，整體切除率高有關(guān)。因此，本研究通過亞組分析發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積大小與垂體瘤切除程度之間的相關(guān)性持續(xù)穩(wěn)定，是獨(dú)立影響因素。

本研究的局限包括：(1)本研究單位的病例數(shù)不夠大，因此存在樣本量小的偏倚；(2)未統(tǒng)計并發(fā)癥等信息，因此無法評估在多大的標(biāo)準(zhǔn)化鞍底骨窗面積閾值下，有可能獲得最理想的腫瘤切除程度以及最小的手術(shù)并發(fā)癥。這些局限性應(yīng)該在今后的研究中加以考慮。

本研究發(fā)現(xiàn)鞍底骨窗面積，是影響經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除程度的獨(dú)立影響因素，鞍底骨窗大小的不足，是導(dǎo)致腫瘤殘留的重要原因之一。術(shù)前結(jié)合腫瘤的大小、腫瘤質(zhì)地、腫瘤Knosp分級來進(jìn)行評估，對于復(fù)雜蝶竇或蝶竇氣化不良，術(shù)前使用3D-Slicer進(jìn)行模擬重建，有助于精確高效安全地鞍底開窗，充分利用神經(jīng)內(nèi)鏡的優(yōu)勢有助于鞍底開窗及更大程度的腫瘤切除。對于垂體大腺瘤，Knosp分級Ⅲ-Ⅳ級、腫瘤質(zhì)地韌的垂體瘤，建議更應(yīng)該進(jìn)行大面積鞍底開窗，能夠?yàn)槟[瘤完全切除創(chuàng)造非常有利的條件。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。