“二孩政策”后不同年齡孕產(chǎn)婦妊娠及分娩現(xiàn)狀分析

姜艷，楊怡珂，高磊，劉曉巍*

高齡孕產(chǎn)婦是指分娩年齡≥35歲的孕產(chǎn)婦。1958年，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將分娩年齡滿35周歲的妊娠定義為高齡妊娠[1]，其妊娠期相關風險顯著高于非高齡妊娠。隨著近年我國計劃生育政策的變更，“單獨二孩”“全面二孩”以及2021年通過的“三孩”政策的實施，越來越多的高齡孕產(chǎn)婦加入到生育人群中，并且由于諸多社會因素導致的生育年齡后延，致使我國目前高齡孕產(chǎn)婦比例有明顯升高的趨勢。隨著年齡增長，高齡女性發(fā)生糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖或超重、血液高凝、生殖系統(tǒng)腫瘤等風險逐漸增加，若其在孕前已存在此類疾病的前驅(qū)狀態(tài)或本身已經(jīng)罹患慢性疾病，其妊娠后發(fā)生孕期相關并發(fā)癥及合并癥的風險會顯著增加；研究表明，高齡孕產(chǎn)婦，尤其是年齡≥40歲的超高齡孕產(chǎn)婦，卵子及精子數(shù)量、質(zhì)量下降，受孕能力降低，妊娠合并癥及并發(fā)癥增加，導致各種母兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險增加[2]。不僅如此，高齡也是孕產(chǎn)婦死亡的高危因素[3]，高齡孕產(chǎn)婦死亡原因多因其存在妊娠期合并癥，如妊娠期合并心臟病、妊娠合并腦血管疾病、妊娠合并腫瘤等非產(chǎn)科原因。因此，針對高齡孕產(chǎn)婦帶來的問題我們應給予高度重視。本文回顧性分析2014年1月至2019年12月于我院住院分娩的82 086例孕產(chǎn)婦的臨床資料，探討不同年齡孕產(chǎn)婦的妊娠特點、分娩方式及圍產(chǎn)兒結(jié)局，為減少高齡孕產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

回顧性分析2014年1月至2019年12月北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩患者的臨床病例資料，包括患者年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、分娩方式、主要診斷、產(chǎn)后出血量、新生兒出生體重、是否存在合并癥等。

1.2 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2014～2019年各年份總體分娩情況

2014～2019年我院6年分娩量共82 086人，年分娩量波動在11 161～16 559人/年(見圖1)，平均為(13 681±2 045)人/年，平均分娩年齡為(32.17±3.9)歲，平均分娩孕周為(38.48±1.60)周；其中經(jīng)產(chǎn)婦占分娩總數(shù)的40.38%。

圖1 2014～2019年各年分娩量

從平均分娩年齡來看，歷年平均分娩年齡有明顯上升趨勢(P<0.001)，從2014年的(31.14±3.60)歲逐漸上升至2018年的(33.03±4.15)歲(見圖2)。進一步將分娩年齡按≤29歲、30～34歲、35～39歲以及≥40歲進行分層，分析歷年分娩量，由圖3(彩插1)可見，我院主要分娩人群的年齡為30～34歲，占總分娩人群近一半左右。同時，高齡(≥35歲)以上人群分娩比例增長，而年輕人群(≤29歲)分娩比例在逐年下降。

圖2 2014～2019年各年分娩年齡情況

從產(chǎn)次上看，經(jīng)產(chǎn)婦(產(chǎn)次≥2)占總分娩人數(shù)的比例呈明顯升高趨勢，2019年達到40%(P<0.001)(見圖4)；其中高齡經(jīng)產(chǎn)占經(jīng)產(chǎn)總數(shù)的比例也是呈上升趨勢，到2019年高達57.29%(P<0.001)。

圖4 2014～2019年各年經(jīng)產(chǎn)婦比例

再進一步分析經(jīng)產(chǎn)婦，從年齡分層觀察，30歲以上人群二孩分娩比例在逐年增加，尤其以40歲以上人群的上升幅度最為顯著，經(jīng)產(chǎn)率由2014年的42.33%增長到2019年的72.28%(見圖5,彩插1)。

2.2 2014～2019年分娩方式情況

本研究所有分娩孕婦中，陰道分娩為47 463人，產(chǎn)鉗助產(chǎn)為4 699人，而剖宮產(chǎn)為29 924人，剖宮產(chǎn)率為36.45%(見圖6)。對2014～2019年各年剖宮產(chǎn)率進行比較，剖宮產(chǎn)率波動在32.98%～41.21%，整體變化不明顯(見圖7)。

圖6 2014～2019年分娩方式情況

圖7 2014～2019年各年剖宮產(chǎn)率情況

從產(chǎn)次上看，初產(chǎn)婦的陰道分娩率為69.0%，剖宮產(chǎn)率為31%；經(jīng)產(chǎn)婦陰道分娩率56.1%，總剖宮產(chǎn)率43.9%，初次剖宮產(chǎn)率19.32%；其中，年輕初產(chǎn)剖宮產(chǎn)率27%，高齡初產(chǎn)剖宮產(chǎn)率為48.1%，年輕經(jīng)產(chǎn)剖宮產(chǎn)率為27%，高齡經(jīng)產(chǎn)剖宮產(chǎn)率為56.3%，高齡孕婦剖宮產(chǎn)率均高于年輕孕婦，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

進一步將人群以年齡進行分層，由圖8(見彩插1)可見，剖宮產(chǎn)的比例隨年齡增長而明顯上升，35～40歲產(chǎn)婦平均剖宮率為50.6%，而40歲以上女性的平均剖宮產(chǎn)率近70%。但就例年剖宮產(chǎn)率比較可見，自2014～2019年，高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢，40歲以上女性的剖宮產(chǎn)率從2014年的75.6%下降至2019年的63.2%。

2.3 妊娠期及圍產(chǎn)期疾病情況

對所有產(chǎn)婦的孕期情況進行回顧性分析后我們獲得了這6年來我院孕產(chǎn)婦常見疾病的發(fā)病率情況。在常見妊娠合并癥及并發(fā)癥中，妊娠合并糖尿病的發(fā)生率為19.29%，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率為14.03%，該發(fā)生率略高于平均水平，與我院作為北京市危重孕產(chǎn)婦救治中心有關。其他常見疾病詳見表1。

表1 常見妊娠期及圍產(chǎn)期疾病情況

2.4 年齡對妊娠期及圍產(chǎn)期疾病的影響

高齡是多種疾病的高危因素，如妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病，其發(fā)病率均會隨年齡增長而明顯增加，由表2所見，40歲以上女性發(fā)生妊娠合并糖尿病的概率高達35%，發(fā)生妊娠期高血壓疾病的概率為24.3%，明顯高于低齡妊娠女性(P<0.001)。同時，高齡還是胎盤異常、妊娠合并婦科腫瘤、瘢痕子宮、妊娠合并肥胖、妊娠合并內(nèi)科疾病、輔助生育、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、極早產(chǎn)等高危因素，其發(fā)生率均隨年齡增長而明顯增加。與妊娠期的一些疾病相比，胎兒的不良結(jié)局并未如以往所預期的那樣明顯升高。相反，胎兒窘迫的發(fā)生率隨年齡增加而呈明顯下降趨勢，這可能與高齡產(chǎn)婦計劃性剖宮產(chǎn)率較高、醫(yī)務人員對高齡孕婦的重視有關。同時，胎兒畸形的發(fā)生率也未見明顯增加,這與完善的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診斷水平的提高密不可分。

3 討論

在過去30年，發(fā)達國家的平均生育年齡逐漸上升至30歲左右，自1996～2006年，英國35歲以上妊娠女性的占比從12%上升至20%[4]。在我國，隨著社會的發(fā)展，女性的生育年齡同樣發(fā)生了明顯后移，自1990～2015 年，我國女性平均生育年齡從24.8 歲推遲至28.0 歲，30 歲以上產(chǎn)婦的生育一孩數(shù)占比從4.2% 增至近19.2%，生育子女數(shù)占比從14.0% 增至32.3%[5]。2015年底，我國全面放開“二孩政策”。隨著“二孩政策”的開放，我國高齡孕產(chǎn)婦比例進一步增加，大于40歲以上的高危孕產(chǎn)婦也出現(xiàn)了大幅度上漲，伴隨“三孩政策”的落地，高危孕產(chǎn)婦的比例將會進一步增加，這對每一位產(chǎn)科醫(yī)生來說都是一個嚴峻的考驗。

高齡孕產(chǎn)婦在孕期、分娩期出現(xiàn)妊娠合并癥及并發(fā)癥的風險增加，早產(chǎn)、死胎、胎兒畸形的發(fā)生率增高[6-7]。北京作為我國經(jīng)濟發(fā)達城市之一，平均生育年齡歷來高于全國平均水平，高齡孕產(chǎn)婦的比例亦較全國平均水平存在進一步上升。到目前為止，暫無公開發(fā)表數(shù)據(jù)就北京地區(qū)高齡孕產(chǎn)婦的妊娠情況進行分析。北京婦產(chǎn)醫(yī)院作為北京市唯一一家三級甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，年分娩量一直位居全市前列。我們收集了2014～2019年(即國家全面放開“二孩政策”前后)間我院總分娩情況，將孕產(chǎn)婦年齡進行分層，就各年齡層的分娩方式、圍產(chǎn)期合并癥及并發(fā)癥等情況進行回顧性分析，以期進一步了解年齡對妊娠的影響。

首先從年分娩量來看，全面放開“二孩政策”的2015年以及隨后的幾年內(nèi)分娩量均未出現(xiàn)明顯增加，一方面醫(yī)院各產(chǎn)科病房為保證醫(yī)療安全進行了孕婦建檔的限量，另一方面，從大環(huán)境來說，北京市適齡女性的分娩意愿仍在逐年下降[5]，然而經(jīng)產(chǎn)婦比例尤其是高齡經(jīng)產(chǎn)婦的比例呈明顯上升趨勢，2019年經(jīng)產(chǎn)率高達57.29%，并且從年齡分層可見，高齡產(chǎn)婦的分娩意愿在逐年增加，這與生育政策開放、人們生活水平提高密切相關。

表2 不同年齡對妊娠期及圍產(chǎn)期疾病發(fā)病率的影響(%)

在英國，35歲以上孕產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率為38%，而40歲以上的剖宮產(chǎn)率高達50%[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，受國家生育政策的影響，在我國獨生子女政策的背景下，社會因素剖宮產(chǎn)占比較高，隨著“二孩政策”的放開，社會因素構(gòu)成比下降，瘢痕子宮比例上升，到全面二孩政策放開后，產(chǎn)科并發(fā)癥為主要剖宮產(chǎn)指征。由我們的數(shù)據(jù)可見，35～40歲產(chǎn)婦6年平均剖宮率為50.6%，而40歲以上女性的平均剖宮產(chǎn)率近70%，年輕初產(chǎn)剖宮產(chǎn)率為27.0%，高齡初產(chǎn)剖宮產(chǎn)率為48.1%，而高齡經(jīng)產(chǎn)剖宮產(chǎn)率為56.3%，這與生育政策變革后，高齡及瘢痕子宮再妊娠的女性增多有關。但就例年剖宮產(chǎn)率比較可見，高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢，40歲以上女性的剖宮產(chǎn)率從2014年的75.6%下降至2019年的63.2%，這可能與生育政策放開后，人們的生育意愿增加，計劃再生育的人群增加，人們追求更自然的分娩方式、以及醫(yī)務人員助產(chǎn)技術的提高密切相關。

高齡是很多產(chǎn)科并發(fā)癥的獨立危險因素，研究發(fā)現(xiàn)，35歲以上孕產(chǎn)婦發(fā)生圍產(chǎn)期死亡、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎盤前置、胎盤早剝等并發(fā)癥的概率明顯升高[9-11]，同時，高齡孕婦更容易發(fā)生焦慮，擔心自己年齡對胎兒的影響，因此產(chǎn)時干預的頻次也明顯大于正常年齡的孕婦[4]。在我們的數(shù)據(jù)中，與以往報道相一致，妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎盤異常(胎盤早剝、胎盤植入、前置胎盤)、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、多胎妊娠的發(fā)生率均隨年齡增長明顯升高[12]。同時，妊娠合并婦科腫瘤、妊娠合并肥胖、妊娠合并內(nèi)科疾病的發(fā)生率亦隨年齡增長而顯著升高。然而胎膜早破、胎兒窘迫以及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率卻隨年齡增長而下降，這可能與計劃性剖宮產(chǎn)率較高、高齡孕婦自我監(jiān)測與自我保健的意識較高相關。以往認為高齡導致出生缺陷率上升[13]，但在我們的數(shù)據(jù)中，胎兒異常和胎兒畸形的發(fā)生率在各年齡段差異無統(tǒng)計學意義，這與Frederiksen LE等[14]和王睜等[15]報道的結(jié)果一致，考慮與近年來產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷技術的提高密不可分。

國內(nèi)外許多流行病學研究顯示，產(chǎn)次對妊娠結(jié)局有重要影響，初產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險高于經(jīng)產(chǎn)婦，而在經(jīng)產(chǎn)婦中，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險隨著產(chǎn)次的增加而升高[16]。林靜等[17]一項關于高齡初產(chǎn)婦與高齡經(jīng)產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局比較的研究中發(fā)現(xiàn)，矯正年齡、受教育程度、受孕方式等混雜因素后，高齡初產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破、子癇前期、子癇、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)等結(jié)局的風險高于高齡經(jīng)產(chǎn)婦，在本研究中，初產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期、子癇、胎兒窘迫、胎膜早破、雙胎等風險均高于經(jīng)產(chǎn)婦，與該研究一致。將初產(chǎn)婦分為高齡初產(chǎn)及年輕初產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，高齡初產(chǎn)發(fā)生妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、雙胎、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、前置胎盤等結(jié)局高于年輕初產(chǎn)，而年輕初產(chǎn)發(fā)生胎兒窘迫和胎膜早破風險更高。因此與初產(chǎn)婦相比，經(jīng)產(chǎn)并不是妊娠不良結(jié)局的危險因素，我們更應該關注高齡初產(chǎn)。

本研究雖為單中心回顧性研究，但鑒于較高的年分娩量，在北京地區(qū)具有一定的代表性。數(shù)據(jù)收集了“二孩政策”放開前后幾年的分娩情況，其分娩量、年齡構(gòu)成比均是北京地區(qū)的一個縮影。隨著社會進一步發(fā)展，“三孩政策”的深入實施，高齡高危孕婦的比例將會進一步升高，該研究也為高齡孕產(chǎn)婦孕期指導和管理提供一定的參考。