LEARNS模式在老年高血壓患者健康教育中的應用

劉珊珊，張冰，李晶，崔靜，劉怡寧，吳惠人

《中國心血管健康與疾病報告2020》[1]指出，中國心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段，高血壓現(xiàn)患人數(shù)2.45億。2015年統(tǒng)計顯示老年高血壓控制率為18.2%[2]，與“健康老齡化”的要求仍有較大差距[3]。相關文獻顯示，健康教育是控制老年患者血壓高的有效途徑，如注重行為改變的健康信念模式[4]、跨理論模式[5]、知信行模式[6]，以患者為中心的授權教育模式[7]，強調延續(xù)護理的家庭健康教育模式[8]等。但多數(shù)健康教育模式注重患者的生化指標、生活質量及自我管理能力改善，對患者的主觀感受、接受程度以及治療依從性關注不足[9]。尤其是老年人，文化程度和健康管理能力普遍較低，健康教育中應關注其感受及接受程度，幫助其進行學習和積極參與，提高自我管理能力[10]。安大略省注冊護士協(xié)會2012年頒布的《促進以患者為中心的學習》指南[11]提出LEARNS模式健康教育，即包含聆聽(Listen，L)、建立(Establish，E)、應用(Adopt，A)、提高(Reinforce，R)、反饋教學(Name，N)、強化(Strengthen，S)過程的教育模式。該模式是以患者的學習意愿為導向，應用多種類資源，多學科團隊合作，已應用于2型糖尿病患者[12]、冠心病介入治療術后患者[13]、肌張力障礙患兒[14]中，顯示其能有效提高患者/患兒自護能力、減少并發(fā)癥等。本研究將LEARNS模式應用于老年高血壓患者健康教育，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2021年2月在我院老年病內科住院的高血壓患者為研究對象。納入標準：①符合老年高血壓診斷標準[2]：年齡≥65歲，在未使用降壓藥物情況下，非同日3次收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；②認知和理解力正常；③自愿參與本研究。排除標準：繼發(fā)性高血壓；合并嚴重并發(fā)癥；意識障礙或精神疾病患者。共納入患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各40例，兩組患者入住于不同病房，患者一般資料比較見表1。

1.2方法

1.2.1健康教育實施

兩組健康教育均由已接受12周標準化培訓的責任護士承擔。對照組以我院標準化老年高血壓“一病一品”[15]護理路徑進行健康教育，包括：①入院時責任護士和管床醫(yī)生共同評估患者自理能力、生理、心理、認知及疾病相關情況；②住院期間由責任護士使用健康教育手冊進行疾病知識及自我管理技能教育；③出院前進行出院指導，并加入患者微信群，出院后進行微信群相關知識推送，以及提供電話隨訪和高血壓監(jiān)測、自我管理咨詢與指導。觀察組實施基于LEARNS模式的健康教育干預，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1建立健康教育小組 由護士長1名、老年科醫(yī)生1名及老年?？曝熑巫o士4名組成。護士長擔任組長，負責組織和質量管理，與醫(yī)生一起對小組成員進行LEARNS模式及實施方法[12-14]、老年高血壓相關指南[16-18]等知識培訓；全體組員共同制訂患者健康教育方案，責任護士負責健康教育的具體實施及資料收集。

1.2.1.2LEARNS模式健康教育實施

1.2.1.2.1聆聽(L) 入院當天由責任護士依據(jù)小組集體制訂的訪談提綱了解患者基本情況，提綱內容為：①您覺得您的血壓為何升高，除了血壓還有哪些需要解決的問題？②您所了解的高血壓疾病及自我管理知識有哪些？③您還想了解哪些方面的信息，希望在什么時間或以怎樣的途徑獲取這些知識？訪談前進行自我介紹和住院環(huán)境介紹，增進患者的熟悉感和信任感。訪談過程中以聆聽為主，不作評論或討論，僅在必要時引導患者回到主題。還需注意觀察患者的情緒和身體狀況，保持情緒平穩(wěn)，以不疲勞為宜，如有不適隨時中斷談話。入院第2天，責任護士繼續(xù)與患者交談，完成前1 d話題，并在此基礎上進一步了解患者其他健康狀況和日常生活習慣，以及工作、家庭和社會生活狀況；發(fā)放老年高血壓患者知識問卷和高血壓依從性行為量表，了解患者的知識薄弱環(huán)節(jié)、不良行為習慣、患者自述感興趣的問題和喜好的學習途徑，歸納學習需求。

1.2.1.2.2建立(E) 入院2～3 d，責任護士依據(jù)評估結果結合標準化護理路徑[19]制訂患者的健康教育計劃，制訂后與患者商定健康教育計劃內容，根據(jù)患者意愿修訂，并約定健康教育時間。確保健康教育時環(huán)境安靜，根據(jù)患者需求可有家屬陪伴，患者表示疑問時均耐心解釋，避免責備。

1.2.1.2.3應用(A)和提高(R) 入院4 d起根據(jù)患者的學習需求和意愿開展健康教育。包括：①健康管理小組。教育內容包括高血壓治療、藥物服用及不良反應觀察等疾病知識，以及飲食、運動、情緒及作息時間等健康管理知識。采用小組集體教學的形式，每組不超過5例。每次圍繞1～2個知識點，時間在30 min內。講解前協(xié)助患者取舒適體位，詢問患者“我的聲音您可以聽清楚嗎”，告知患者在講解時“您有什么問題可以隨時打斷我”。②教育小視頻。由小組成員拍攝制作，在病區(qū)內電視滾動播放，內容包括“知曉您的血壓，即刻付諸行動；高血壓的誘因；高血壓用藥誤區(qū)；動態(tài)血壓監(jiān)測；低血壓癥狀與征象；繼發(fā)性高血壓等”。每日3次，每次10～20 min。③紙質版手冊和走廊展板。手冊內容有老年高血壓定義、病因、危害、相關檢查、臨床表現(xiàn)、治療目標、認知誤區(qū)、生活方式干預、藥物治療、體位性低血壓和餐后低血壓的自我護理等；展板內容為家庭血壓監(jiān)測，老年高血壓的危害與特點，重視自我管理無懼高血壓病，常見食物含鈉量表等。④微信公眾號。由責任護士定期推送，內容包括高血壓的分級、危險因素及分層、認識高血壓、如何在家中測血壓、高血壓的藥物治療、健康生活方式與高血壓防治等。每次講解或推送內容避免過多，以免患者厭倦或記憶受限，盡量使用生動的文字或圖示，字體≥20號便于老年人觀看閱讀。

1.2.1.2.4反饋教學(N) 由于老年人受教育程度有限和記憶力較差，每次學習后責任護士需及時反饋患者的學習效果。反饋采取觀察和詢問相結合的方式，平時注意觀察患者的日常健康習慣及治療依從性水平，以及家庭社會狀況和情緒心理反應等。間斷穿插交流性反饋，如“您覺得150/90 mmHg的血壓值是正常的嗎？”“您可以告訴我這個藥什么時候吃嗎？”“您來試一試自測血壓好嗎？”“視頻中的運動方式您可以接受嗎？”等，每次時長<20 min，避免使用“您明白/聽懂/會了嗎？”此類缺乏明確導向性的詞語，也不要一次詢問多個問題，以免主題不明確造成老年人思維混亂。通過反饋明確患者已掌握的知識和技能，發(fā)現(xiàn)不足并記錄需再次強化的內容。

1.2.1.2.5強化(S) 每次進行新知識宣教之前，責任護士可針對反饋中發(fā)現(xiàn)的患者已遺忘或模糊的知識點進行強化講解，也可結合患者日常生活中如服藥、進餐、活動、自測血壓的碎片時間，進行針對性強化知識。如提問“吃完降壓藥您休息一會了嗎？”“吃飯前喝水可以預防餐后低血壓嗎？”“您今天的活動達標了嗎？”或觀察患者測量血壓的方法是否正確，進餐有無挑食、自行加咸菜，坐臥時間過長等。也可針對患者的疑問進行解答或強化相關的知識內容。

1.2.2評價方法 由研究者于干預前(入院2 d內)后(出院前1 d)評價老年高血壓患者健康知識和治療依從性水平，出院前1 d調查患者健康教育滿意度。①老年高血壓患者健康知識問卷。由研究者參考相關文獻[16-20]自行設計，包含25題，其中，家庭血壓監(jiān)測、老年高血壓特點、血壓認知誤區(qū)各5題，健康生活方式10題。每題以了解、多數(shù)了解、一般了解、不了解分別計4～1分，問卷總分為100分。②中文版高血壓依從性行為量表[21]。包括意向、生活方式、態(tài)度、責任、吸煙、藥物治療6個維度共14個條目。本研究從中選取血壓測量、血壓控制、鍛煉、低鹽低脂飲食、服藥5個條目評價患者治療依從性。每項從全力配合到不配合分別表示依從性好、較好、一般、差，好和較好視為依從。③健康教育滿意度。采用本院患者健康教育滿意度問卷，共20個條目，包括學習需求的動態(tài)評估、健康教育計劃的共同參與、健康教育內容的針對性、學習興趣的激發(fā)、學習環(huán)境的適宜性、語言的通俗易懂性、學習效果的有效評價、薄弱環(huán)節(jié)的強化等。從完全符合至完全不符合分別計5～1分，滿分100分。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用頻數(shù)及百分率表示，組間比較行χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1干預前后兩組健康知識得分比較 見表2。

2.2干預前后兩組治療依從率比較 見表3。

表2 干預前后兩組健康知識得分比較 分，

表3 干預前后兩組治療依從率比較 例(%)

2.3兩組健康教育滿意度比較 干預后對照組健康教育滿意度為(80.88±5.17)分，觀察組為(92.38±7.42)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=8.037，P=0.000)。

3 討論

3.1LEARNS模式健康教育可提高老年高血壓患者的知識水平 LEARNS模式是一種基于社會建構理論持續(xù)性的健康教育模式。本研究根據(jù)老年高血壓患者的學習需求、學習能力以及學習偏好，結合患者個體情況針對性地選擇健康教育內容和方式，按照聆聽、建立、應用、提高、反饋和強化的過程實施健康教育。該模式充分考慮老年患者文化程度不高、接受度低、容易遺忘等特點，改變灌輸式的教育方法，將健康教育內容分階段、有步驟地落實，且形式多樣，內容豐富，同時重視患者的感受和反饋，針對反饋的薄弱環(huán)節(jié)進行重點強化，有的放矢，達到事半功倍的效果。本研究結果顯示，干預后觀察組患者的健康知識總分及家庭血壓監(jiān)測、血壓認知誤區(qū)、健康生活方式得分顯著高于對照組(均P<0.01)。提示實施LEARNS模式健康教育可有效提高患者的高血壓知識水平。

3.2LEARNS模式健康教育可提高老年高血壓患者治療依從性 研究表明，對高血壓患者進行健康教育有助于提高患者自我血壓管理的依從性，從而提高血壓的控制情況[22-23]。本研究應用LEARNS模式對高血壓患者進行健康教育，患者健康知識水平得到提升，知識改變促進患者的行為改變，在不斷踐行健康行為的過程中，患者疾病癥狀及預后得到控制和好轉，從而促進患者健康行為信念建立和保持，形成良性循環(huán)，進而促進了患者自我血壓管理的能力及依從性的進一步提高。本研究結果顯示，干預后觀察組患者的血壓測量正確率、血壓控制率、鍛煉、低鹽低脂飲食、服藥依從率顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明采用LEARNS健康教育模式可有效提高患者治療依從性。

3.3LEARNS模式提高健康教育的滿意度 研究表明，關注患者個體化需求、與患者建立良好關系、患者從健康教育中獲得疾病相關知識、疾病得到良好控制，有助于患者對健康教育滿意度的提升[22]。本研究將LEARNS模式應用于老年高血壓患者的健康教育，與患者建立良好的關系，關注患者的感受和需求，提高了患者對于老年高血壓的知識水平和血壓控制率，最終獲取更高的滿意度。本研究結果顯示，觀察組患者的健康教育滿意度顯著高于對照組(P<0.01)。

4 小結

本研究表明，應用LEARNS模式實施健康教育，能夠提升老年高血壓患者的疾病知識水平、提高治療依從性和健康教育滿意度。本研究樣本量較小、干預周期較短，研究過程未能完全盲法，未來需進行多中心、大樣本以及更完善的研究設計進一步探討。