頭頸癌放療患者營養(yǎng)相關癥狀及飲食干擾的縱向研究

劉亭,劉麗萍

頭頸癌主要位于口腔、鼻腔、鼻竇、唾液腺、咽、喉和頸部淋巴結，是目前世界范圍內第6大惡性腫瘤[1]。放療是頭頸癌治療的核心[2]，有助于局部病灶的控制和提高生存率。但患者放療后會出現(xiàn)口干、口腔潰瘍、吞咽困難和味覺障礙等癥狀，引起營養(yǎng)狀況惡化、體質量丟失，被稱為營養(yǎng)相關癥狀(Nutrition Impact Symptoms，NIS)[3]。營養(yǎng)相關癥狀導致患者體質量減輕，出現(xiàn)營養(yǎng)不良[4-5]。當患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，不僅降低腫瘤細胞的放射敏感性、增加不良反應、延長住院時間，還是腫瘤局部復發(fā)和生存率低的危險因素[6]。目前，關于營養(yǎng)相關癥狀的研究多聚焦在疼痛、吞咽困難、口干等單一癥狀，每種癥狀使用的評估工具各不相同，使得很難比較各癥狀帶來的影響；而且多為橫斷面研究，少有觀察各營養(yǎng)相關癥狀隨放療變化的縱向研究。鑒此，本研究采用Schmidt等[7]開發(fā)的頭頸患者癥狀清單(Head and Neck Patient Symptom Checklist，HNSC)評估頭頸癌患者放療不同時期營養(yǎng)相關癥狀的縱向變化，以期獲得對營養(yǎng)相關癥狀管理的最佳時機和方案，降低營養(yǎng)不良發(fā)生的風險。

1 對象與方法

1.1對象 于2020年5～12月在我院腫瘤科招募接受放療的頭頸癌患者。納入標準：①年齡≥18歲；②明確頭頸癌病理診斷；③無精神和心理疾病，有閱讀理解能力。排除標準：其他癌癥或嚴重的心、肝、腎疾病，有管飼或全腸外營養(yǎng)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會同意，所有研究對象已簽署知情同意書。

1.2方法

由經過統(tǒng)一培訓的研究者通過面對面交流、查閱臨床病歷方法收集頭頸癌患者放療第1、3、5、7周和放療結束后1個月的資料。

1.2.1一般資料調查 采用自制問卷調查患者的社會人口學資料和疾病及治療相關資料，包括性別、年齡、腫瘤分類、臨床分期和治療方式等。

1.2.2營養(yǎng)相關癥狀調查 采用頭頸患者癥狀清單，用于探索癥狀與營養(yǎng)的關系及癥狀的預測作用[7]，共包含17種癥狀(疼痛、焦慮、口干、食欲不振、便秘、飽腹感、抑郁、唾液黏稠、腹瀉、口腔潰瘍、乏力、惡心、咀嚼困難、嗅覺改變、嘔吐、吞咽困難和味覺改變)。包括營養(yǎng)相關癥狀的嚴重程度和營養(yǎng)相關癥狀對進食的干擾程度2個維度，每種癥狀均使用5分制評估，從“0=根本不”到“4=很多”。如果嚴重程度或干擾程度得分至少為1，則認為癥狀“存在”或“存在干擾”。得分越高，則說明癥狀越嚴重或對進食干擾越大。2019年Jin等[8]對中文版頭頸患者癥狀清單進行信效度檢驗顯示，強度和干擾維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.787、0.797，重測信度為0.845、0.883。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析。行廣義估計方程檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者一般資料 本研究納入117例頭頸癌患者，其中4例中途放棄治療，2例死亡，最終111例完成研究。男80例，女31例；年齡26～78(35.75±11.81)歲。鼻咽癌77例，喉癌10例，口咽/下咽癌6例，唇、口腔癌18例；Ⅰ期1例，Ⅱ期15例，Ⅲ期46例，Ⅳ期49例；放療15例，術后放療9例，同步放化療70例，術后同步放化療17例。所有患者接受容積弧形調強放療(60～70 Gy，每日1.8～2.12 Gy)，放療持續(xù)時間為6～7周。

2.2患者不同放療階段營養(yǎng)相關癥狀數(shù)量及干擾飲食癥狀數(shù)量 見表1。

表1 患者不同放療階段營養(yǎng)相關癥狀數(shù)量及干擾飲食癥狀數(shù)量(n=111) 個，M(P25,P75)

2.3患者不同放療階段營養(yǎng)相關癥狀及對進食干擾情況比較 見表2。

2.4患者不同放療階段營養(yǎng)相關癥狀嚴重程度及對進食的干擾程度比較 見表3。

3 討論

3.1頭頸癌放療患者營養(yǎng)相關癥狀發(fā)生率 本研究發(fā)現(xiàn)，頭頸癌患者放療期間出現(xiàn)多個營養(yǎng)相關癥狀，并且隨著放射劑量累積而持續(xù)增加。除腹瀉、乏力和咀嚼困難外，其他癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。其中最常見的癥狀包括口干、味覺改變、唾液黏稠和疼痛，與Ottosson等[9]研究結果相似。這是因為疼痛、口干和味覺改變在放療過程中是協(xié)同相關的，共同構成頭頸癌特異性癥狀群[10-11]?？诟稍诜暖煹?周的發(fā)生率(64.86%)高于其他營養(yǎng)相關癥狀，Chiang等[12]也發(fā)現(xiàn)，76%的患者在放療第1周出現(xiàn)口干。另外，其他營養(yǎng)相關癥狀發(fā)生率在放療后1個月明顯下降，而口干和味覺改變仍高達94.59%和88.29%。張娜等[13]發(fā)現(xiàn)，84.4%的鼻咽癌患者在放療后1個月仍訴口干，McLaughlin[14]發(fā)現(xiàn)，92.4%的患者在放療后存在味覺改變，而Kubrak等[15]發(fā)現(xiàn)，63%的頭頸癌患者在放療后2～5個月仍存在味覺改變。同時，本組研究對象在放療各個階段腹瀉和抑郁的發(fā)生率較低，維持在10%左右，與Jin等[16]研究結果一致，這可能形成一種“地板效應”[17]，即反應變量靈敏度低，從而失去研究意義。研究中腹瀉和抑郁的發(fā)生率低，因此對飲食造成的干擾有限。楊雪藍等[18]發(fā)現(xiàn)，頭頸癌手術患者咀嚼困難的發(fā)生率最低，結果不一致可能與治療方式有關，手術導致吞咽解剖結構發(fā)生改變，而隨著放療進行，咀嚼肌纖維化逐漸加重。

3.2頭頸癌放療患者營養(yǎng)相關癥狀對進食干擾情況 本研究中，除腹瀉、乏力、抑郁和咀嚼困難外，其他癥狀對進食干擾的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。放療期間，對進食干擾發(fā)生率超過50%的癥狀有口干、味覺改變、疼痛和吞咽困難，而腹瀉和抑郁癥狀對進食干擾發(fā)生率較低，維持在5%以下。表2顯示，唾液黏稠雖然發(fā)生率較高，但對進食干擾不大，與Jin等[16]研究結果相似，雖然唾液黏稠發(fā)生率達到96.6%，但只有42.7%的患者認為會影響飲食攝入。放療后1個月，其他營養(yǎng)相關癥狀對進食干擾的發(fā)生率均明顯下降，而口干和味覺改變卻高達81.08%，遠高于Jin等[19]報道的放療后1～2個月37.2%的患者訴味覺改變對進食造成干擾，結果不相同可能與隨訪時間和腫瘤原發(fā)部位有關，由于腫瘤原發(fā)部位不同，腫瘤放療靶區(qū)距口腔越近，味蕾和神經末梢受照射劑量越大，味覺改變發(fā)生率越高，對進食的干擾越大。

3.3頭頸癌放療患者營養(yǎng)相關癥狀嚴重程度 本研究結果顯示，放療不同階段，除腹瀉和咀嚼困難外，其他癥狀嚴重程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)；自放療第3周開始，味覺改變、口干、唾液黏稠和疼痛的嚴重程度得分明顯高于其他癥狀，與Chiang等[12]報道頭頸癌患者在術后放療過程中最嚴重的癥狀是疼痛和口干不完全一致，可能與研究對象所患頭頸癌病種不同有關，本研究中69.37%的患者診斷為鼻咽癌，放射線對味蕾和神經末梢影響較其他腫瘤更為嚴重。根據(jù)測評結果，口干自放療第3周開始到放療后1個月嚴重程度無明顯差異，但與第1周相比程度均增加；味覺改變的嚴重程度從放療第1周至第7周持續(xù)增加，至放療后1個月出現(xiàn)下降，但仍高于第3周水平，而且各個階段的得分均明顯高于其他所有癥狀。Irune等[20]研究也發(fā)現(xiàn)，味覺改變隨放療劑量增加而逐漸加重。本研究和其他研究均提示，口干出現(xiàn)時間早，在放療初期嚴重程度明顯增加；味覺改變出現(xiàn)時間較口干晚，并隨著放療進程嚴重程度持續(xù)增加?？诟珊臀队X改變在放療初期有著共同的發(fā)病機制。頜下腺是人體主要的唾液腺，其分泌的唾液量占唾液總分泌量的65%～70%，其中含有的黏蛋白是人體感受口干癥狀的主要物質，因此頜下腺的放射性損傷是口干的主要原因。頜下腺對于放射線非常敏感，導致口干出現(xiàn)時間早，并在放療早期變得很嚴重。而當唾液變得稀少和稠密時，會導致味覺出現(xiàn)改變。但唾液減少僅是其中的一個方面，放療導致的味蕾和神經末梢受損才是味覺改變的主要原因。研究表明，使用硫酸鋅、金因肽噴霧劑、個體化口腔支架和中醫(yī)防治等可明顯改善口干和味覺改變[21]。

表2 患者放療不同階段營養(yǎng)相關癥狀及對進食干擾情況比較(n=111) 例(%)

表3 患者放療不同階段營養(yǎng)相關癥狀嚴重程度及對進食干擾程度比較(n=111) 分，M(P25,P75)

3.4味覺改變對頭頸癌放療患者進食干擾的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，放療不同時期，除食欲不振、腹瀉、乏力、抑郁和咀嚼困難外，其他營養(yǎng)相關癥狀對進食的干擾程度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)。自放療第3周開始，味覺改變、疼痛、口干和吞咽困難對進食干擾的嚴重程度和增加程度均明顯高于其他癥狀，其中味覺改變的干擾得分最高。以往研究也有相似發(fā)現(xiàn)，Kubrak等[15]發(fā)現(xiàn)疼痛、吞咽困難、味覺改變和食欲不振在放療后對進食的干擾得分明顯高于其他癥狀。根據(jù)測評結果，味覺改變對進食的干擾得分從放療第1周至第5周持續(xù)增加，第5周和第7周無明顯差異，放療后1個月雖有下降但仍高于第3周水平，提示味覺改變對頭頸癌放療患者的進食造成極大干擾。味覺改變是指味覺異?；蚴軗p，或不愉快的味覺變化[22]。以往研究表明，所有經典味道(甜、苦、酸和咸)都會受到放療的影響，其中甜味和苦味影響最大[23-24]。而本研究中患者報告影響最大的味覺是咸味和苦味，患者自述感覺食物和飲用水均呈現(xiàn)咸味，進食肉類食物則苦味明顯。這會導致患者蛋白質攝入減少，甚至拒絕食物攝入，繼而出現(xiàn)體質量減輕。Jin等[19]研究也證明，味覺改變對飲食攝入的干擾對體質量減輕有顯著影響。因此，癥狀管理應及早進行，重點在于減輕癥狀對進食的干擾。個體化指導患者飲食，如出現(xiàn)苦味時避免豬肉、牛肉等食物，改為進食雞肉、豆類以及雞蛋等蛋白質高的食物，同時多食蔬菜和水果[25]；如出現(xiàn)咸味則少放食鹽和味精，進食溫涼食物[21]；不同食物造成的味覺改變不一致，指導患者積極進行探索，尋找引起味覺變化較小的食物；味覺改變放療后持續(xù)時間長且嚴重，提示醫(yī)護人員應加強關注，以便及早發(fā)現(xiàn)并積極干預，避免患者因進食障礙發(fā)生營養(yǎng)失調。

4 小結

頭頸癌患者在放療期間會出現(xiàn)多種營養(yǎng)相關癥狀，其發(fā)生率、嚴重程度隨著放療進程持續(xù)升高，同時對患者的進食干擾也進行性加重。味覺改變作為頭頸癌放療患者的常見和嚴重癥狀，對患者進食造成明顯影響。提示醫(yī)護人員應加強對頭頸癌放療患者營養(yǎng)相關癥狀的關注，癥狀管理應及早進行，從而預防和減輕癥狀對患者進食干擾，避免發(fā)生體質量下降及營養(yǎng)不良。未來研究還需進一步關注營養(yǎng)相關癥狀和體質量減輕之間中介變量(食物攝取量和結構特征)的變化。