盛麗 楊一文 韋亞萍 俞璐

【摘要】近年來，我國糖尿病患病率顯著增加，糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一，通過查閱文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)從脾論治糖尿病周圍神經(jīng)病變有優(yōu)勢(shì)，其病因病機(jī)主要是飲食不節(jié)、稟賦不足、勞欲所傷、情志失調(diào)所致脾虛，痰濁、血瘀內(nèi)生，痹阻脈絡(luò)。治療上應(yīng)注重補(bǔ)益脾氣、健脾化濕、健脾升陽、佐以祛痰泄?jié)?、活血化瘀?/p>

【關(guān)鍵詞】脾虛;糖尿病周圍神經(jīng)病變

【中圖分類號(hào)】R221.1;R745??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）04-0030-03

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谥嗅t(yī)古籍中沒有明確的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬祖國醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“麻木”“血痹”“肌痹”“不仁”等范疇，乃因消渴日久，耗傷氣血陰陽，血脈郁滯，痰瘀痹阻脈絡(luò)所致。脾胃是氣血生化之源，對(duì)維持人體生命活動(dòng)起著重要的作用。《劉完素醫(yī)學(xué)全書》中記載：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危……筋痿骨痹，爪退齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁……豈知腸胃燥熱怫郁使之然也”[1]?！娥粽摗吩唬?“脾氣熱則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。《金匱要略》：“血痹……外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”。隋·巢元方《諸病源候論》指出“血痹者由體虛，邪人于陰經(jīng)故也，血為陰，邪人于血而痹，故為血痹也”，指出氣血虛弱是根本，而脾胃乃氣血生化之源。脾虛則氣血虛弱，正氣不足，外邪可入，發(fā)為痹證。肌痹病名出自《素問》，后世又有稱肉痹者。脾為至陰，應(yīng)長(zhǎng)夏之季，脾氣不堅(jiān)，感受外邪則易困于肌肉之間而成肌痹?！端貑枴け哉摗罚?“以至陰遇此者為肌痹?！痹凇端貑枴に臅r(shí)逆從論》中說： “太陰有余，病肉痹寒中”，指出肌痹多由濕壅于中，脾濕不運(yùn)所發(fā)?！夺t(yī)方考》說：“營血虛則不仁……衛(wèi)虛則不用”，痹久則為痿。《黃帝內(nèi)經(jīng)》：營氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。因此，脾胃在糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生與發(fā)展中起著重要的作用。

1??? 病因病機(jī)

糖尿病周圍神經(jīng)病變乃因臟腑功能虧虛，痰濁血瘀痹阻脈絡(luò)而發(fā)病，屬本虛標(biāo)實(shí)。臟腑功能虧虛是本，其中脾虛是關(guān)鍵，痰濁、血瘀是標(biāo)?！秲?nèi)經(jīng)博議》有云： “痹，其不痛不仁者，痛久入深，營衛(wèi)行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，則血?dú)馑ド俣鴾嬉嗌?，故不痛。皮膚不營，血?dú)獠恢凉什蝗省薄Ｖ斓は唬骸奥閷贇馓?，木屬濕痰死血”。又考古先哲曰：“氣虛則麻，血虛則木。然氣血俱虛而麻木者，亦有因虛而感外邪麻木者，風(fēng)寒濕三氣也”[2]。糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機(jī)總結(jié)如下：

1.1??? 飲食不節(jié)

患者肥甘厚味進(jìn)食過多，脾胃受損，運(yùn)化失司，痰熱內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻滯，從而氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為本病。如《中藏經(jīng)·論肉痹》云：“肉痹者，飲食不節(jié)，高粱肥美之所為也”?！端貑枴け哉摗吩疲骸瓣帤庹?，靜則神藏，躁則消亡，飲食自倍，腸胃乃傷”，腸胃內(nèi)傷，風(fēng)寒外襲，易于作痹。巢元方《諸病源候論》：“夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其精氣。溢在脾，令人口甘，此肥美之所發(fā)。此人必?cái)?shù)食甘美而多肥，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴”。而消渴日久，可變生痹證。《通評(píng)虛實(shí)論》曰：“消瘴……痿厥，氣滿發(fā)逆，肥貴之人膏粱之疾也”。

1.2??? 稟賦不足

素體虧虛，其中脾虛運(yùn)化失常，氣血生化乏源，《素問·痿論篇》“黃帝問曰：五藏使人痿……脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消瘴……血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚”，提示素體虧虛，可出現(xiàn)血脈不行，肌膚消瘦，還會(huì)繼發(fā)多種病變。

1.3??? 勞欲所傷

如“入房太甚、宗筋弛縱”，“遠(yuǎn)行勞倦”等，勞力過度可耗損人體精氣;勞神過度，耗傷心血、損傷心神，影響脾的運(yùn)化功能，使神氣虛弱，四肢失養(yǎng)。過度舒適閑逸，脾胃功能容易弱化，氣血運(yùn)行不暢、消化吸收不良或脂肪積聚過多，出現(xiàn)肢體軟弱等。

1.4??? 情志失調(diào)

現(xiàn)代人生活節(jié)奏偏快，生活和工作都面臨較大的壓力，因此，在疾病的發(fā)生發(fā)展中，情志占有很大的作用。肝氣郁結(jié)，可克伐脾土，張景岳《類經(jīng)》中說：“陽明受病，久而傳變，則木邪勝土，故機(jī)體風(fēng)消”。另外憂思傷脾，憂思則氣結(jié)，思慮太過，可使脾氣郁結(jié)，運(yùn)化功能失常。

多種病因?qū)е缕⑻撌н\(yùn)，水濕運(yùn)化不利，脾陽虧虛，水濕不化，聚濕而生痰濁;脾虛則氣血運(yùn)行不利，氣血生化乏源，氣虛無以推動(dòng)血液運(yùn)行，而成瘀血;脾虛者脾陽不足，虛寒內(nèi)生，寒凝氣滯，形成痰瘀;氣機(jī)不利，血液運(yùn)行不暢，也成瘀血;脾不統(tǒng)血，血液運(yùn)行不利，也可成瘀血。痰濁、血瘀又可成為繼發(fā)病因，影響臟腑功能，加重脾虛，綜合而致脈絡(luò)痹阻，四肢失養(yǎng)、發(fā)生病變?！额愖C治裁》中記載“諸氣血凝滯，久而成痹"。糖尿病周圍神經(jīng)病變可表現(xiàn)為涼、麻、痛、痿，四肢不溫而涼;麻者，氣不充而滯也;木者，血不行而凝閉，氣不能通也;氣血不通則痛也;四肢失養(yǎng)則痿也。此均與脾虛、痰瘀互結(jié)相關(guān)。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)·痹證有瘀血說》認(rèn)為痹證與瘀血關(guān)系密切，可用活血化瘀的身痛逐瘀湯治療?，F(xiàn)代研究有人發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變中脾虛痰瘀型出現(xiàn)頻率最高。其中飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)俗、遺傳背景是其影響因素[3]。

2?? ?治療

脾的運(yùn)化功能失常，多有脾氣虧虛、脾陽虛弱所致。脾主運(yùn)化，包括了小腸與胰腺等器官等消化吸收功能在內(nèi)。如《讀醫(yī)隨筆》：“脾即腸胃也”。《存存齋醫(yī)話稿》說：“胃化既畢，乃傳于脾……所存糟粕，乃下于大腸焉”。脾胃同居中焦，經(jīng)絡(luò)相互絡(luò)屬，互為表里。脾胃因此往往互為一體，治脾當(dāng)兼顧胃，脾升胃降，相濟(jì)為用，為后天之本。

帝曰：如夫子言可矣，論言治痿者獨(dú)取陽明，何也？岐伯曰：陽明者，五藏六府之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也。沖脈者……與陽明合于宗筋，陰陽揔宗筋之會(huì)，會(huì)于氣街……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也[4]。

陽明胃經(jīng)為五臟六腑之海，氣血生化之源，主潤(rùn)養(yǎng)宗筋，滋養(yǎng)經(jīng)脈。如果陽明虛，則氣血之生化乏源，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，宗筋弛縱而發(fā)為痿證。治痿獨(dú)取陽明主要是指治療痿證宜采用補(bǔ)益脾胃的方法，含有祛除濕熱、清瀉胃火、調(diào)理脾胃之意。

2.1??? 補(bǔ)益脾氣

仝小林老師認(rèn)為，糖尿病分“郁、熱、虛、損”四大階段，而糖尿病周圍神經(jīng)病變屬虛、損階段，尤以脾氣虛損為關(guān)鍵[5]。黃芪桂枝五物湯是治療經(jīng)絡(luò)寒的糖尿病周圍神經(jīng)病變的理想方藥，其中應(yīng)用黃芪補(bǔ)益脾氣，亦補(bǔ)經(jīng)絡(luò)氣，臨床效果佳。但是也要注意胃熱的存在，可兼以除臟腑熱。劉完素應(yīng)用人參白術(shù)散治療消渴變證，如痿痹，人參、白術(shù)、當(dāng)歸、芍藥、大黃、澤瀉、山梔子以上各半兩，連翹、瓜簍根、干葛、茯苓以上各一兩，官桂、藿香、木香各一分，寒水石二兩，甘草二兩，石膏四兩[6]。

2.2??? 健脾化濕

消渴日久，脾氣虛損，以炙黃芪、黨參、茯苓、陳皮、炒白術(shù)、木瓜、薏苡仁等補(bǔ)氣健脾祛濕治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，可取得不錯(cuò)效果[7]。全國名中醫(yī)尹翠梅認(rèn)為消渴痹癥，乃因消渴日久，脾氣虧虛痰濕阻滯，又痰瘀互結(jié)，瘀血痹阻脈絡(luò)而致病。以健脾燥濕、化痰通絡(luò)為法，運(yùn)用二陳湯加枳術(shù)湯加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[8]。

《古今醫(yī)案按·痹》中朱丹溪用清熱化濕法治療飲食痰積在太陰陽明所致的痹證。一壯年，厚味多怒，秋間于髀樞左右發(fā)痛一點(diǎn)，延及膝骨干，痛處惡寒，晝靜夜劇，口或渴，膈或痞，醫(yī)用補(bǔ)血及風(fēng)藥。至次年春痛甚，食減形瘦，膝腫如碗，脈弦大頗實(shí)，寸澀甚，大率皆數(shù)，小便數(shù)而短，作飲食痰積在太陰陽明治之。此案患者厚味多怒，臟氣消，腸胃?jìng)?，而濕熱?nèi)生，痰積于太陰陽明經(jīng)絡(luò)成痹證，故治療不用溫散，多任清熱化濕之品取效。

2.3??? 健脾升陽

脾喜燥惡濕，以升清為用。李杲倡脾虛陰火致痹，在治療上主張“火郁則發(fā)之”，用“甘溫及甘寒之劑，于脾胃中瀉心火亢盛”以治其本。在《脾胃論》中出升陽散火湯一方，治筋痹熱“因血虛而得之，或胃虛熱食冷物，抑遏陽氣于脾土”[9]。謝紅艷等發(fā)現(xiàn)健脾升陽能提升正氣，補(bǔ)虛扶正，改善臟腑功能，兼以化濁，能有效改善胰島功能、阻止代謝記憶效應(yīng)[10]。

2.4??? 佐以祛痰泄?jié)帷⒒钛?/p>

《丹溪心法》中云：“善治痰者不治痰而治氣”。因此，在調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)上再酌情祛痰泄?jié)幔袝r(shí)補(bǔ)益脾氣即可化痰濕。有研究應(yīng)用益氣豁痰、化瘀通絡(luò)之法，方藥以黃芪健脾益氣，當(dāng)歸、川芎、降香、地龍等活血通絡(luò)，瓜簍化痰降濁等治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，療效佳[11]。

久病人絡(luò)，血瘀貫穿消渴始末，因此，在糖尿病周圍神經(jīng)病變中活血化瘀占據(jù)重要地位。郭曉燕教授運(yùn)用溫陽散寒、活血通絡(luò)為法施治，選用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯合蟲藤飲加減治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[12]。

糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與氧化應(yīng)激形成、糖代謝紊亂、缺乏神經(jīng)營養(yǎng)因子、中樞敏化、低度炎癥相關(guān)[13]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)運(yùn)脾和絡(luò)顆粒能改善糖尿病周圍神經(jīng)病變模型脂代謝，提高氧化應(yīng)激能力，調(diào)節(jié)SOD（超氧化物歧化酶）含量和MDA（丙二醇）含量，從而改善糖尿病周圍神經(jīng)病變[14]。

申鑫惠等發(fā)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)家治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的用藥中治療氣虛血瘀證藥物最多，其中黃芪、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、丹參用藥頻次最多。黃芪補(bǔ)氣健脾，雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋通絡(luò)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，川芎活血行氣止痛，丹參活血化瘀止痛。從側(cè)面也提示了從脾論治糖尿病周圍神經(jīng)病變的重要性[15]?；钛鏊幹械⒅泻孔罡叩牡し铀酈具有抑制細(xì)胞內(nèi)自由基過度生成，提高抗氧化能力，促進(jìn)神經(jīng)再生，改善線粒體能量供應(yīng)等神經(jīng)保護(hù)作用。補(bǔ)益脾胃之氣的黃芪中的活性成分黃芪甲昔，具有顯著的抗氧化、抗炎、保護(hù)神經(jīng)等作用[16]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)雞血藤中多酚、黃酮類化合物具有抗氧化活性作用。雞血藤80%乙醇提物有較好的降脂和抗氧化保肝作用。雞血藤還具有鎮(zhèn)痛、抗炎、降糖等作用[17]。當(dāng)歸具有抗氧化、鎮(zhèn)痛抗炎、抗血小板聚集作用[18]，川芎具有抗氧化能力、止痛、抗凝、抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化等作用[19]。

現(xiàn)代藥理學(xué)方面研究證明活血化瘀類中藥能起到改善微循環(huán)障礙，血液流變學(xué)，抑制炎癥等作用，從而改善糖尿病周圍神經(jīng)病變麻木、疼痛等癥狀[20]。

3??? 結(jié)語

綜上所述，從古代文獻(xiàn)到現(xiàn)代研究，均提示糖尿病周圍神經(jīng)病變與脾胃關(guān)系密切，乃因脾虛，氣血陰陽虧虛，痰瘀痹阻脈絡(luò)所致。治療上當(dāng)以補(bǔ)益脾氣、健脾化濕、健脾升陽，佐以祛痰泄?jié)?、活血化瘀，?duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床診療有指導(dǎo)意義，能提升臨床診療效果。

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