王紫紅，高 山，蘇敏艷，吳玲霞

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 泰州 225300)

衛(wèi)生總費(fèi)用反映了全社會(huì)與衛(wèi)生保健相關(guān)費(fèi)用的支出，在促進(jìn)全民健康事業(yè)發(fā)展、降低公眾疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中具有重要作用[1]。在“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要中更是對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用提出了新要求，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)及有效干預(yù)，不僅有助于衛(wèi)生部門精準(zhǔn)把控發(fā)展方向，還可以統(tǒng)籌協(xié)調(diào)政府、社會(huì)及個(gè)人衛(wèi)生支出的比例，減輕基層居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。

本文首先通過(guò)分析2005-2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資水平和結(jié)構(gòu)，總結(jié)當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的發(fā)展現(xiàn)狀，并探討當(dāng)前發(fā)展存在的問(wèn)題。其次，結(jié)合GM(1，1)預(yù)測(cè)模型對(duì)我國(guó)“十四五”期間的衛(wèi)生總費(fèi)用及其籌資結(jié)構(gòu)進(jìn)行預(yù)測(cè)，分析結(jié)果合理性及未來(lái)衛(wèi)生總費(fèi)用發(fā)展的有利表現(xiàn)及存在問(wèn)題，為衛(wèi)生部門及政策制定者對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的計(jì)劃制定及控制、監(jiān)控及預(yù)警等提供科學(xué)依據(jù)、數(shù)據(jù)支持及對(duì)策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本文所用數(shù)據(jù)國(guó)民生產(chǎn)總值來(lái)源于2005-2018年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》。衛(wèi)生總費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，如來(lái)源法核算總費(fèi)用，政府衛(wèi)生支出、社會(huì)個(gè)人支出、個(gè)人衛(wèi)生支出等數(shù)據(jù)均來(lái)源于2006-2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資分析

運(yùn)用衛(wèi)生總費(fèi)用籌資分析，了解2005-2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資水平及結(jié)構(gòu)。其中籌資水平集中分析衛(wèi)生籌資總額、衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重、衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)等指標(biāo)?；I資結(jié)構(gòu)集中分析政府、社會(huì)及個(gè)人衛(wèi)生支出的費(fèi)用及其占衛(wèi)生總費(fèi)用的比值。

1.2.2 衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測(cè)

作為灰色預(yù)測(cè)理論的基本模型，GM模型可以建立一個(gè)由過(guò)去擬合預(yù)測(cè)未來(lái)的模型，其中GM(1，1)模型是運(yùn)用最為廣泛的一種，具體的建模步驟如下：

2 結(jié)果

2.1 2005-2018年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資分析

2.1.1 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平分析

由表1可知，2005-2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生總費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重逐年上漲，我國(guó)衛(wèi)生資金籌集總量不斷豐富、資源配置公平性不斷改善、對(duì)衛(wèi)生資金投入力度、衛(wèi)生工作和居民健康的重視程度不斷增強(qiáng)。而衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)除2005-2007年及2010年的比值小于1之外，其余均大于1，提示衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度常年快于國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度。

表1 我國(guó)2005-2018年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資水平分析

2.1.2 衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)分析

2005-2018年，政府衛(wèi)生支出呈上下波動(dòng)，但整體保持上漲趨勢(shì)，而個(gè)人衛(wèi)生支出占比逐年下降(詳見(jiàn)表2)，基本符合《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中的逐步提高政府衛(wèi)生投入比重，減少居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的要求。而隨著基本醫(yī)療保障制度的完善，我國(guó)基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全面覆蓋，輔以商業(yè)保險(xiǎn)的額外補(bǔ)充，使得社會(huì)衛(wèi)生支出占比也在逐年上升。

表2 我國(guó)2005-2018年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)分析

2.2 2019-2025年衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測(cè)分析

2.2.1 衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)測(cè)模型

本文使用2005-2018年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用(TEH)和國(guó)民生產(chǎn)總值(GDP)分別作為初始數(shù)據(jù)序列x(0)，通過(guò)使用DPS軟件，按照1.2.2中GM(1，1)模型的設(shè)計(jì)思路，建立了灰色預(yù)測(cè)模型，并進(jìn)行一次殘差序列分析，得到TEH及GDP的預(yù)測(cè)模型結(jié)果如下：

TEH預(yù)測(cè)模型結(jié)果：a=0.031；b=3142.224。得到預(yù)測(cè)模型的響應(yīng)函數(shù)為：

x(1)(t+1)=-95397.460e-0.031t+102324.781

GDP預(yù)測(cè)模型結(jié)果：a=-0.083；b=24693.933。得到預(yù)測(cè)模型的響應(yīng)函數(shù)為：

x(1)(t+1)=424112.406e0.083t-296032.722

利用TEH及GDP的實(shí)際值對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)：TEH除2006年預(yù)測(cè)誤差偏大，其余數(shù)年誤差百分比皆較低，預(yù)測(cè)值與真值之間誤差較??；GDP除2006年、2009年預(yù)測(cè)誤差偏大，其余數(shù)年誤差百分比皆較低。為進(jìn)一步驗(yàn)證預(yù)測(cè)模型的精度，本文使用后驗(yàn)差檢驗(yàn)法，結(jié)果顯示：TEH預(yù)測(cè)模型的后驗(yàn)比C=0.0773、小誤差概率P=1.0000；GDP預(yù)測(cè)模型的后驗(yàn)比C=0.1566、小誤差概率P=1.0000，均很好。綜合認(rèn)為TEH和GDP的GM(1，1)預(yù)測(cè)模型的精度均較優(yōu)。

2.2.2 TEH、GDP預(yù)測(cè)結(jié)果

利用上述模型對(duì)2019-2025年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及GDP進(jìn)行預(yù)測(cè)，提示我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用呈現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)，2025年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)模將達(dá)到154,520.68億元；國(guó)民生產(chǎn)總值逐年增長(zhǎng)，到2025年規(guī)模將達(dá)到1,952,542.03億元。衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)民生產(chǎn)總值比重的上升，到2025年，TEH/GDP將達(dá)到7.91%。見(jiàn)表3。

表3 我國(guó)2019-2025年TEH及GDP預(yù)測(cè)

2.3 2019-2025年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)分析

2.3.1 籌資結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)模型

本文將2005-2018年我國(guó)政府衛(wèi)生支出(GHE)、社會(huì)衛(wèi)生支出(SHE)及個(gè)人衛(wèi)生支出(PHE)分別作為初始數(shù)據(jù)序列x(0)，利用DPS軟件，得到GHE、SHE、PHE的預(yù)測(cè)模型結(jié)果如下：

GHE預(yù)測(cè)模型結(jié)果：a=0.060；b=4202.369。得到響應(yīng)函數(shù)為：x(1)(t+1)=-63223.366e-0.060t+69907.263

SHE預(yù)測(cè)模型結(jié)果：a=0.073；b=1276.429。得到響應(yīng)函數(shù)為：x(1)(t+1)=-15620.362e-0.073t+17448.227

PHE預(yù)測(cè)模型結(jié)果：a=-0.050；b=499.072。得到響應(yīng)函數(shù)為：x(1)(t+1)=10976.421e0.o5-t-9920.711

利用GHE、SHE、PHE的實(shí)際值對(duì)模型進(jìn)行檢驗(yàn)，從實(shí)際值與預(yù)測(cè)值的誤差來(lái)說(shuō)，GHE除2006年預(yù)測(cè)誤差偏大，其余數(shù)年誤差百分比皆較低，而SHE、PHE預(yù)測(cè)年的誤差百分比都較低。從后驗(yàn)差檢驗(yàn)法來(lái)看，GHE后驗(yàn)比C=0.188、小誤差概率P=1.0000；SHE后驗(yàn)比C=0.029、小誤差概率P=1.0000；PHE后驗(yàn)比C=0.106、小誤差概率P=1.0000，均很好。綜合認(rèn)為，GHE、SHE、PHE的GM(1，1)預(yù)測(cè)模型的精度較優(yōu)。

2.3.2 GHE、SHE、PHE預(yù)測(cè)結(jié)果

利用上述模型對(duì)2019-2025年我國(guó)政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出以及個(gè)人衛(wèi)生支出預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)結(jié)果如表4所示。由表可知，GHE、SHE、PHE呈現(xiàn)穩(wěn)步增長(zhǎng)趨勢(shì)，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重小幅度提升，社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重增加明顯，而個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重在逐年減少。

表4 我國(guó)2019-2025年衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)

3 討論與建議

本文依據(jù)我國(guó)2005-2018年衛(wèi)生總費(fèi)用及其籌資結(jié)構(gòu)的相關(guān)數(shù)據(jù)建立灰色GM(1，1)預(yù)測(cè)模型。據(jù)擬合結(jié)果，5個(gè)預(yù)測(cè)模型的精度較優(yōu)，后驗(yàn)比與小誤差概率均在正常范圍；據(jù)預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，我國(guó)“十四五”期間將完成“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的目標(biāo)：2020年個(gè)人衛(wèi)生支出占比降到28%左右，到2030年降到25%左右，預(yù)測(cè)結(jié)果與國(guó)家規(guī)劃目標(biāo)一致；據(jù)最新數(shù)據(jù)，2019年、2020年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用分別為65,841.4億元[3]、72,306.4億元[4]，與預(yù)測(cè)值誤差較小且走勢(shì)基本一致，佐證了預(yù)測(cè)模型較優(yōu)，在不可抗力影響下，仍保持精準(zhǔn)。

3.1 發(fā)展現(xiàn)狀及其影響因素的探討

研究結(jié)果顯示，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用、人均衛(wèi)生總費(fèi)用、衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重逐年上漲，政府及社會(huì)衛(wèi)生支出的占比逐年提高，個(gè)人衛(wèi)生支出的占比逐年遞減，說(shuō)明當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的規(guī)模、投入力度均處于良好態(tài)勢(shì)。但在衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)模擴(kuò)大、籌資結(jié)構(gòu)逐漸完善的過(guò)程中，也存在著一些問(wèn)題。首先，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和新醫(yī)改深入，政府投入明顯增加，醫(yī)療保障及服務(wù)水平不斷提高，衛(wèi)生總費(fèi)用規(guī)模持續(xù)增長(zhǎng)。由表1可知，2005-2007年、2010年這4年的系數(shù)低于1，其余均高于1，且2010年衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)由大于1轉(zhuǎn)變?yōu)樾∮?，原因是該年GDP增長(zhǎng)速度(18%)快于衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)速度(14%)。一般而言，衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)在1.2比較適宜，而2011年后全都超過(guò)1.2的水平，如若持續(xù)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)得不到控制，可能會(huì)超出社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受能力。其次個(gè)人衛(wèi)生支出占比較高。新醫(yī)改前我國(guó)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)較重，個(gè)人衛(wèi)生支出顯著高于政府和社會(huì)支出占比，醫(yī)改后我國(guó)已大幅擴(kuò)大政府衛(wèi)生支出占比，但見(jiàn)效甚微，反倒是社會(huì)資金的介入，一定程度上減輕了普通民眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。因此，政府需進(jìn)一步加大衛(wèi)生支出投入。

衛(wèi)生總費(fèi)用及其籌資情況受多方面因素影響：①經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)水平。當(dāng)前人民生活水平顯著提高，人均GDP增長(zhǎng)、城鄉(xiāng)二元化緩解、人口老齡化嚴(yán)重[5，6]，將調(diào)動(dòng)人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的使用和消耗，衛(wèi)生總費(fèi)用由此增長(zhǎng)。②衛(wèi)生資源利用及配置。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療人員的增加[7]，將調(diào)動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)可及性，從而增加衛(wèi)生總費(fèi)用。如若過(guò)分追求醫(yī)療資源增加，投入大量資金及人力，將會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用的投入規(guī)模及增長(zhǎng)速度過(guò)快，超出社會(huì)經(jīng)濟(jì)的承受范圍。③隨著預(yù)防服務(wù)水平的提高和疾病預(yù)防理念的普及，居民的大健康觀念逐漸深化，愈加重視自身及家庭成員的身體健康，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次及入院次數(shù)不斷增加，從而造成衛(wèi)生總費(fèi)用的增長(zhǎng)。因此加強(qiáng)預(yù)防服務(wù)水平，推動(dòng)預(yù)防醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，不僅能夠改善居民的健康水平，也可以提高政府衛(wèi)生資源的配置效率，優(yōu)化調(diào)整衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)。④醫(yī)療保障水平。新醫(yī)改后醫(yī)療保障總支出逐年攀升[8]，全面覆蓋的醫(yī)療保障減輕了居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，人們“敢于就醫(yī)，不怕重病”，衛(wèi)生總費(fèi)用由此增長(zhǎng)。⑤國(guó)家政策及社會(huì)籌資。新醫(yī)改后政府及社會(huì)衛(wèi)生支出比重持續(xù)升高，政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入和外來(lái)社會(huì)資本大量涌入，加大衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入、普及醫(yī)保輻射范圍、豐富就醫(yī)優(yōu)惠政策等多項(xiàng)措施落地實(shí)施，推動(dòng)了我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)和籌資結(jié)構(gòu)變化。如若政府、社會(huì)衛(wèi)生支出占比降低，則個(gè)人衛(wèi)生支出的比重將會(huì)提升，衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)失衡，從而導(dǎo)致個(gè)人就醫(yī)成本過(guò)高，因病致貧、因病返貧。

3.2 未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)及其利弊的探討

至2025年，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用將保持持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，占GDP的比值不斷提升，反映出未來(lái)我國(guó)的籌資水平將不斷提高，居民的醫(yī)療服務(wù)需求將得到充分保證。從籌資結(jié)構(gòu)看，個(gè)人衛(wèi)生支出占比減少，政府及社會(huì)衛(wèi)生支出占比逐年增加，說(shuō)明基本醫(yī)療保障制度的完善及各種商業(yè)保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充，將使未來(lái)個(gè)人衛(wèi)生支出占比不斷降低，減輕居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

然而，存在同前期一樣的問(wèn)題。首先，預(yù)測(cè)結(jié)果中衛(wèi)生總費(fèi)用增速過(guò)急、過(guò)快。據(jù)WHO的要求，發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比值應(yīng)在4%～5%[9]，而預(yù)測(cè)顯示我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重持續(xù)高于5%。衛(wèi)生總費(fèi)用占比大、高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，不僅會(huì)加劇居民“看病難、看病貴”問(wèn)題[10]，同樣也會(huì)加劇我國(guó)財(cái)政赤字和負(fù)債水平[11]。其次，預(yù)測(cè)結(jié)果中我國(guó)未來(lái)個(gè)人衛(wèi)生支出占比逐年遞減，居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)減輕且基本能實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要，但仍需向WHO要求的個(gè)人衛(wèi)生支出占比達(dá)到15%～20%的目標(biāo)而努力。

3.3 對(duì)策建議

3.3.1 建立監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，及時(shí)預(yù)警

將衛(wèi)生消費(fèi)彈性系數(shù)及衛(wèi)生總費(fèi)用增速控制在一定范圍內(nèi)，建立符合衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀的監(jiān)控預(yù)警機(jī)制，及時(shí)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的變化幅度、變化趨勢(shì)進(jìn)行控制[12]，發(fā)現(xiàn)并有效減輕由其增速過(guò)快而導(dǎo)致的諸多問(wèn)題。同時(shí)相關(guān)部門要制定科學(xué)有效的衛(wèi)生費(fèi)用投入計(jì)劃，嚴(yán)格把控衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)的“度”，在過(guò)速增長(zhǎng)時(shí)，實(shí)施措施加以控制。

3.3.2 衛(wèi)生資源需有效配置，減少資源浪費(fèi)

在衛(wèi)生資源不斷豐富、配置效率不斷提高的同時(shí)要避免因盲目追求昂貴高新設(shè)備、過(guò)分?jǐn)U充機(jī)構(gòu)面積、聘用大量衛(wèi)生服務(wù)人員而導(dǎo)致衛(wèi)生總費(fèi)用的過(guò)速提升。在衛(wèi)生總費(fèi)用籌資過(guò)程中，應(yīng)避免唯資源、設(shè)備的績(jī)效考核方式，逐步優(yōu)化衛(wèi)生資源及衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)。同時(shí)，衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立科學(xué)指標(biāo)來(lái)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在衛(wèi)生資源嚴(yán)重浪費(fèi)的問(wèn)題，頒布適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲制度。

3.3.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式，提高預(yù)防服務(wù)水平

當(dāng)前，我國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)療行業(yè)仍“重醫(yī)輕防”，重視預(yù)防服務(wù)水平及能力，能夠幫助居民提前預(yù)防并改善其身體情況和健康水平。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要逐漸轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式，重視預(yù)防服務(wù)，構(gòu)建以疾病預(yù)防為核心的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，提高預(yù)防服務(wù)能力及水平，在充分保證基層群眾的醫(yī)療服務(wù)下，減輕醫(yī)院的治療負(fù)擔(dān)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的成本效果和成本效益，推動(dòng)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。

3.3.4 深化政府責(zé)任，做好基層衛(wèi)生服務(wù)工作

政府在醫(yī)療費(fèi)用控制、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)流向中發(fā)揮著重要作用，需進(jìn)一步深化以政府為主導(dǎo)的衛(wèi)生支出投入，在控制增速的同時(shí)，逐步擴(kuò)大政府衛(wèi)生支出的投入，提高衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的配置效率，做好基層衛(wèi)生服務(wù)工作。同時(shí)強(qiáng)化政府的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，逐步降低個(gè)人衛(wèi)生支出，減輕居民的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。