黃慧 王衛(wèi)云 馮倩 王穎芳 王念 陳欣林*

(湖北省婦幼保健院 超聲診斷科，湖北 武漢 430070)

胎兒水腫(hydrops fetalis)是指胎兒軟組織和體腔內(nèi)過(guò)多的病理液體積聚，超聲表現(xiàn)為2處及2處以上的胎兒體腔異常積液，包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液及皮膚水腫(皮膚厚度>5mm)[1, 2]。臨床其他常用的輔助超聲指標(biāo)還有胎盤增厚(孕中期胎盤厚度≥4cm，孕晚期≥6cm)以及羊水過(guò)多[3, 4]。它分為免疫性和非免疫性胎兒水腫。非免疫性胎兒水腫(non-immune hydrops fetalis，NIHF)是由除紅細(xì)胞抗體同種免疫外的其他原因引起的胎兒水腫，目前約占到了胎兒水腫的90%[5, 6]。它在妊娠時(shí)發(fā)生率為1/(1700～3000)，在活產(chǎn)兒中發(fā)生率為1/4000[7, 8]。NIHF可以認(rèn)為是多種疾病的一種癥狀或終末期表現(xiàn)[9]，引起非免疫性胎兒水腫的病因復(fù)雜，目前歸類為14種，其中仍有約20%的非免疫性胎兒水腫未找到致病病因[10]。超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎兒水腫及預(yù)測(cè)病因的重要方法。盡管在早孕期就可以對(duì)胎兒水腫進(jìn)行診斷，但是關(guān)于早孕期胎兒水腫的專門闡述和詳細(xì)研究不多[11]。因此本研究將從超聲表現(xiàn)特點(diǎn)及妊娠結(jié)局方面，對(duì)早孕期胎兒水腫進(jìn)行詳細(xì)分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月1日到2019年8月31日在湖北省婦幼保健院超聲診斷科產(chǎn)前超聲檢查診斷為早孕期胎兒水腫的53例胎兒。臨床資料顯示孕婦均進(jìn)行了血液檢測(cè)，包括間接Coombs抗體篩查、母親血型、Kleihauer-Betke染色、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和紅細(xì)胞指數(shù)、血紅蛋白電泳和葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺陷篩查，檢測(cè)結(jié)果均排除了胎兒免疫性水腫與葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺陷。孕婦平均年齡為(28.2±4.0)歲(21～41歲)，平均孕周為(12.5±0.7)周(11.1～13+6周)，均為單胎妊娠。

1.2 儀器與方法 采用SamsungWS80A 及GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部凸陣探頭時(shí)頻率為3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰道探頭時(shí)頻率為5.0～9.0 MHz。所有早孕期孕婦均采用國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)(International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG)制定的早孕期胎兒系統(tǒng)超聲掃查規(guī)范[12]行產(chǎn)前超聲篩查，對(duì)超聲檢出有體腔積液或皮膚增厚的胎兒，重點(diǎn)觀察胎兒胸腔、腹腔及心包腔是否有積液，及測(cè)量胎兒皮膚厚度。胎兒水腫綜合征超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為2處及2處以上的胎兒體腔異常積液，包括胸腔積液、腹腔積液、心包積液及皮膚水腫(皮膚厚度>5mm)[1, 8]。對(duì)于診斷為胎兒水腫的胎兒，注意觀察胎兒是否合并心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等畸形。隨訪孕婦妊娠結(jié)局及染色體核型分析結(jié)果。對(duì)于選擇繼續(xù)妊娠的孕婦，收集其各孕期胎兒超聲檢查結(jié)果，檢查胎兒水腫的進(jìn)展情況，同時(shí)追蹤孕婦分娩和新生兒結(jié)局。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢查結(jié)果分析 本研究中53例胎兒均為非免疫性胎兒水腫，其中49例出現(xiàn)皮膚水腫，53例出現(xiàn)胸腔積液，12例出現(xiàn)腹腔積液，1例出現(xiàn)心包積液。其中出現(xiàn)2個(gè)部位水腫聲像44例，出現(xiàn)3個(gè)水腫聲像9例，出現(xiàn)4個(gè)水腫聲像0例。

2.2 胎兒水腫合并畸形 本組53例胎兒水腫中，52例合并其他部位或系統(tǒng)異常，占98.1%(52/53)。

淋巴水囊腫是早孕期胎兒水腫合并畸形中最常見(jiàn)的異常，共49例(92.5%)，其中頸部淋巴水囊腫43例(87.8%)，全身淋巴水囊腫6例(12.2%)。

心血管系統(tǒng)異常是第二常見(jiàn)的胎兒水腫合并畸形，共24例，占45.3%。其中包含左心發(fā)育不良或左心發(fā)育不良綜合征11例、室間隔缺損9例、心內(nèi)膜墊缺損4例、主動(dòng)脈閉鎖1例、法洛四聯(lián)癥1例、單心房單心室1例。此外還檢出心律失常1例、靜脈導(dǎo)管A波反向14例、三尖瓣反流5例。

早孕期胎兒水腫還合并的其他部位或系統(tǒng)異常，見(jiàn)表1。此外我們還檢出頸項(xiàng)透明層厚度 (nuchal translucecy，NT)增厚6例(11.3%)、單臍動(dòng)脈9例(17.0%)。

表1 早孕期胎兒水腫合并其他部位或系統(tǒng)異常計(jì)表

2.3 隨訪結(jié)果 53例水腫胎兒中，宮內(nèi)死亡4例(7.5%)、終止妊娠例51例(96.2%)、繼續(xù)妊娠至分娩2例(3.8%)。

44例水腫胎兒在15周之前終止妊娠，其中終止妊娠前檢出死胎2例。

7例胎兒在妊娠中期終止妊娠，終止妊娠前均行過(guò)超聲檢查，檢查孕周范圍為16+2～18+1周，其中死胎2例、胎兒水腫3例、水腫部分自然消退2例。

2例胎兒繼續(xù)妊娠至出生，在16周超聲檢查時(shí)水腫均自然消退。其中1例在中孕期檢出馬蹄腎，出生后核型分析為45,X；1例中晚孕期超聲無(wú)異常，出生后核型分析正常。

16例胎兒進(jìn)行了染色體核型分析，11例(68.8%)染色體核型異常，其中10例為45,XO，1例為18-三體。

3 討論

3.1 早孕期胎兒水腫的超聲特點(diǎn) 超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎兒水腫的首選方法。在本次研究中，胎兒水腫主要超聲聲像圖在早孕期都有體現(xiàn)，其中以胸腔積液和皮膚水腫發(fā)生率最高(分別為100%和92.5%)，心包積液發(fā)生率最低(1.9%)。Iskaros等[13]發(fā)現(xiàn)在孕早期(11～17周)，胎兒水腫中皮膚水腫和腹腔積液檢出率分別為100%(45/45)和8.9%(4/45)，無(wú)胸腔積液和心包積液檢出。段靈敏等[14]發(fā)現(xiàn)孕11～15周時(shí)，皮膚水腫、腹腔積液和胸腔積液發(fā)生率分別為100%、71.4%和57.1%，無(wú)心包積液檢出。盡管不同研究中早孕期不同水腫部位的發(fā)生率不同，但是皮膚水腫檢出率均較高，提示在早孕期應(yīng)密切關(guān)注該部位的水腫情況；早孕期心包積液檢出率極低，但是也應(yīng)注意對(duì)該部位水腫情況的觀察。

有研究表明，妊娠早期檢出的胎兒水腫在隨后妊娠過(guò)程中會(huì)消退[13, 15]。Iskaros等[13]研究發(fā)現(xiàn)，孕早期(11～17周)檢出的胎兒水腫繼續(xù)妊娠，在24周之前自然消退率為100%(6/6)[13]。在本次研究中，在妊娠16～18周，水腫自然消退率為 44.4%(4/9)，考慮可能與檢測(cè)孕周及導(dǎo)致胎兒水腫的病因有關(guān)。

3.2 早孕期胎兒水腫與結(jié)構(gòu)畸形 NIHF可以認(rèn)為是多種疾病的一種癥狀或終末期表現(xiàn)[9]。在臨床上，胎兒水腫可合并多種結(jié)構(gòu)畸形，其中部分結(jié)構(gòu)畸形是胎兒水腫的致病病因[6, 10]。Has[11]研究發(fā)現(xiàn)，早孕期(10～14周)非免疫胎兒水腫合并結(jié)構(gòu)異常的發(fā)生率為83.3%。本研究中為98.1%，與之前的研究結(jié)果相近。

在本組數(shù)據(jù)中，早孕期胎兒水腫合并的畸形中以淋巴水囊腫最為常見(jiàn)，發(fā)生率為92.5%，與Has[11]報(bào)道的發(fā)生率接近(73.3%，22/30)。胎兒淋巴水囊腫屬于淋巴管發(fā)育異，是非免疫性胎兒水腫致病病因[6, 10]。早孕期淋巴水囊腫與染色體非整倍體密切相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，早孕期淋巴水囊腫的存在提示胎兒非整倍體的風(fēng)險(xiǎn)為50%，常見(jiàn)的是Turner綜合征(45，X)、21-三體和18-三體[16]。

在本研究中，心血管系統(tǒng)異常是早孕期水腫胎兒中第二常見(jiàn)的合并畸形，發(fā)生率為36.1%，包含結(jié)構(gòu)異常和心律失常。本組數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)了多種心臟結(jié)構(gòu)異常，其中部分可作為非免疫性胎兒水腫的致病病因，例如左心發(fā)育不良綜合征、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈閉鎖等[9]。不過(guò)，由于早孕期心臟超聲檢查具有局限性，因此需要在隨后的孕周中進(jìn)行進(jìn)一步確診。在超聲檢查中，我們還發(fā)現(xiàn)26.4%(14/53)的水腫胎兒有靜脈導(dǎo)管A波反向，9.4%(5/53)的有三尖瓣反流。靜脈導(dǎo)管A波反向與心臟結(jié)構(gòu)畸形及染色體非整倍體有關(guān)；三尖瓣反流可作為早孕期非整倍體篩查的超聲指標(biāo)[17]。因此在早孕期水腫胎兒中，除了對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢查，也應(yīng)注意對(duì)血流頻譜進(jìn)行檢查，注意是否伴有三尖瓣反流及靜脈導(dǎo)管A波反向等。

本研究發(fā)現(xiàn)，早孕期胎兒水腫還伴有其他胎兒系統(tǒng)畸形。盡管早孕期檢出的胎兒畸形有限，但是本數(shù)據(jù)中早孕期胎兒水腫伴發(fā)畸形種類多、范圍廣，幾乎包含整個(gè)胎兒系統(tǒng)，并且部分伴發(fā)畸形為胎兒水腫的病因。因此，在早孕超聲篩查檢出胎兒水腫時(shí)，應(yīng)對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)超聲檢查，對(duì)于臨床胎兒水腫病因及預(yù)后的評(píng)估是重要的。

3.3 早孕期胎兒水腫與染色體非整倍體密切相關(guān) 本研究中，早孕期胎兒水腫染色體非整倍的發(fā)生率為68.8%(11/16)，與其他文獻(xiàn)研究基本一致[11]。染色體異常是非免疫性胎兒水腫的常見(jiàn)病因，占到了非免疫性胎兒水腫病因的7%～16%，已報(bào)道的染色體異常包含45,X (Turner 綜合征)、21-三體(唐氏綜合征)、13-三體、18-三體及其他三倍體，其中以45,X 和 21-三體最為常見(jiàn)[2]。不過(guò)在本研究中，僅發(fā)現(xiàn)45，X(10例)及18-三體(1例)，并且45，X的發(fā)生率高(62.5%)，可能與早孕期胎兒水腫中淋巴水囊腫發(fā)生率高有關(guān)。

3.4 早孕期胎兒水腫預(yù)后差 在我們的研究中，88.7%的水腫胎兒父母選擇終止妊娠，這可能與已報(bào)道的早孕期檢出的胎兒水腫預(yù)后較差有關(guān)。Wafelman等[18]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠24周之前檢查出有水腫的胎兒中，只有3例(18%)出生后存活時(shí)間大于28天，其中2例分別在出生后51天和149天死亡。Hansmann等[19]報(bào)道胎兒水腫平均生存率為19.4%，其中24周之前檢出胎兒水腫的存活率為4.0%(6/149)，24周之后為28.5%(72/253)。Has[11]研究發(fā)現(xiàn)10～14周檢出的非免疫性水腫胎兒預(yù)后很差，全部都流產(chǎn)、宮內(nèi)死亡或終止妊娠。

早孕期具有水腫并在隨后妊娠過(guò)程中消退的胎兒，其妊娠結(jié)局仍然不良。Iskaros等[13]研究發(fā)現(xiàn)，6例孕早期(11～17周)的檢出的水腫胎兒(包含1例有單純性心臟畸形、1例核型異常以及4例為特發(fā)性水腫)，在24周之前都自然消退，不過(guò)僅2例特發(fā)性水腫胎兒存活至出生，其他4例均為宮內(nèi)死亡。在本研究中，有2例早孕期檢出的水腫胎兒在妊娠過(guò)程中水腫自然消退，并自然分娩。盡管水腫消退胎兒致死率較高，但是仍有部分胎兒存活至出生。因此，對(duì)早孕期的胎兒水腫密切隨訪觀察是必要的，特別是在隨后妊娠中水腫消退并未能找到致病因素的特發(fā)性水腫胎兒。

綜上所述，胸腔積液和皮膚水腫是早孕期胎兒水腫最常見(jiàn)的超聲特點(diǎn)。早孕期胎兒水腫常伴合并多種畸形，以淋巴水囊腫及心血管系統(tǒng)異常最為常見(jiàn)，與染色體異常密切相關(guān)，預(yù)后差。部分伴發(fā)畸形為水腫的致病病因。超聲是早孕期診斷胎兒水腫的重要的診斷方法，一旦出現(xiàn)相關(guān)征象，多學(xué)科會(huì)診是必要的。