黃華梅 石禮雙 饒騰子 趙馨 何薇 吳菁

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 510010)

胎兒胸腔積液，是指在胎兒發(fā)育過(guò)程中各種病因引起的液體非特異性地聚集在胸膜腔內(nèi)。根據(jù)病因，胸腔積液分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床難于區(qū)分。胎兒胸腔積液與淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常、染色體非整倍體、胎兒結(jié)構(gòu)異常、多種綜合征(如 Noonan 綜合征)等相關(guān)[1]。胎兒胸腔積液持續(xù)增多，不僅壓迫胎兒肺部組織發(fā)育不良，而且壓迫心臟、縱膈，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，最終可出現(xiàn)胎兒水腫，而胎兒水腫常伴隨著胎死宮內(nèi)，有文獻(xiàn)報(bào)道，不加干預(yù)的胎兒水腫，胎兒死亡的概率為62%～90%[2]。大部分胎兒行胸腔積液抽吸術(shù)(thoracocentesis，TC)后24h內(nèi)，積液會(huì)復(fù)聚甚至更多，持續(xù)引流被認(rèn)為是更合適的一種胸腔積液治療方法。在超聲介導(dǎo)下經(jīng)孕婦腹壁穿入胎兒胸壁將胸腔積液持續(xù)引流入羊膜腔，即胸腔-羊膜腔分流術(shù)(thoraco-amniotic shunting，TAS)，該方法由Seeds和Bowe[3]在1986年首先提出。TAS最大的好處在于，可以減少或避免胎兒肺組織發(fā)育不良。該治療技術(shù)目前屬于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，其護(hù)理方面國(guó)內(nèi)暫無(wú)報(bào)道，本科室在2016年11月至2020年3月，對(duì)25例重度胸腔積液胎兒在超聲介導(dǎo)下實(shí)施TAS治療，取得較好臨床效果，現(xiàn)就護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年11月至2020年3月，廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心收治的25例胎兒重度胸腔積液患者在超聲介導(dǎo)下行胸腔-羊膜腔分流術(shù)，孕婦年齡19～41歲，平均年齡(29.36±4.78)歲。雙側(cè)胸腔積液22例，左側(cè)胸腔積液2例，右側(cè)胸腔積液1例。25例胎兒肺周積液深度均>4cm，其中24例伴有胎兒水腫，1例未出現(xiàn)水腫，均屬于重度胸腔積液。25例中伴輕度羊水過(guò)多3例，伴中至重度羊水過(guò)多11例，11例伴中至重度羊水過(guò)多患者給予了羊水減量1500～2600ml，平均羊水減量(1827.27±410.10)ml。25例患者放置分流管時(shí)孕周為21～30周，平均孕周(29.08 ± 3.56)周。

25例TAS術(shù)前或手術(shù)同時(shí)進(jìn)行了產(chǎn)前診斷查胎兒羊水或臍血染色體及微陣列，其中3例胎兒進(jìn)行了高通量測(cè)序單基因遺傳病分析。25例中7例胸腔積液胎兒首先行胎兒TC治療，同時(shí)送檢胸水常規(guī)、生化、細(xì)胞、真菌、細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后經(jīng)超聲復(fù)查，胸腔積液復(fù)聚，4～7天再行TAS治療，另外18例直接行TAS治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前知情同意 對(duì)孕婦及其家屬，在術(shù)前安排多學(xué)科會(huì)診，新生兒科、產(chǎn)科、小兒胸外科、影像科、醫(yī)務(wù)科及產(chǎn)前診斷專家全面評(píng)估胎兒術(shù)前、術(shù)后及產(chǎn)后等情況，告知手術(shù)必要性、風(fēng)險(xiǎn)、局限性、并發(fā)癥及預(yù)后，術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血型(ABO/RH)、傳染病一套、凝血功能、PCR-沙眼衣原體定量檢測(cè)、陰道分泌物檢測(cè)組合、細(xì)菌性陰道病唾液酸酶測(cè)定(bacterial vaginosis，BV)等。

1.2.3 手術(shù)操作過(guò)程 術(shù)前超聲儀(PHILIPS EPZQ5)定位檢查，明確進(jìn)針路徑，通常選用胎兒腋下或肩胛下作為穿刺部位，避開(kāi)其胸前區(qū)及乳頭部位。常規(guī)消毒鋪巾后，2%利多卡因腹壁局部麻醉，在超聲介導(dǎo)下，9F穿刺套管針經(jīng)過(guò)孕婦腹壁置入羊膜腔內(nèi)，通過(guò)套管分別用長(zhǎng)、短實(shí)棒將double-pigtail分流管推入，使其遠(yuǎn)端位于胎兒胸腔內(nèi)，近端位于羊膜腔內(nèi)。拔針前超聲下觀察分流管位置，積液及胎心率等情況。拔針后立即用無(wú)菌紗布按壓孕婦腹壁傷口3～5min，消毒傷口后貼上無(wú)菌敷貼。double-pigtail分流管保留至新生兒出生后拔除。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 胎兒胸腔積液，孕婦有緊張、焦慮，甚至睡眠障礙等特點(diǎn)，擔(dān)心胎兒預(yù)后，由于對(duì)手術(shù)缺乏相關(guān)知識(shí)以及術(shù)前談話中的所談及的風(fēng)險(xiǎn)，孕婦會(huì)擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)中誤傷到胎兒。有研究認(rèn)為，術(shù)前焦慮、恐懼等不良情緒及伴隨的應(yīng)激反應(yīng)可能對(duì)手術(shù)效果及治療護(hù)理有一定影響[4]，因此術(shù)前緩解患者心理壓力，消除緊張情緒非常有必要。溫柔、親切的笑容，鼓勵(lì)的語(yǔ)言能夠充分調(diào)動(dòng)患者的積極情緒；相反，粗暴、生硬的語(yǔ)言會(huì)讓患者受到不良刺激。因此我們通過(guò)規(guī)范的語(yǔ)言，高度的責(zé)任心和愛(ài)心進(jìn)行有效的交流，耐心傾聽(tīng)和解答患者及家屬的所有問(wèn)題，詳細(xì)講解手術(shù)基本過(guò)程及術(shù)前注意事項(xiàng)，分享成功案例，適時(shí)給予安慰，緩解患者緊張、焦慮情緒，以良好的狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.2 環(huán)境及物品準(zhǔn)備 做好手術(shù)室空氣及物表消毒，檢查超聲儀的連接，消毒好超聲探頭的穿刺架，準(zhǔn)備好術(shù)中所用物品：無(wú)菌手術(shù)包、無(wú)菌手術(shù)衣、手套、注射器、double-pigtail分流管、9F穿刺套管、2%利多卡因、皮膚消毒劑、吸氧裝置等。皮膚消毒劑使用前用電子恒溫水浴鍋加熱，溫度設(shè)置38℃，減少對(duì)皮膚的冷刺激，提高患者舒適度。同時(shí)進(jìn)行羊水減量時(shí)，則需準(zhǔn)備羊水減量穿刺針(15G)、一次性使用吸引管、引流袋、負(fù)壓吸引裝置等。

2.1.3 術(shù)前患者準(zhǔn)備 術(shù)前做好健康宣教，講解術(shù)前注意事項(xiàng)，并把印成文字的書(shū)面術(shù)前須知交給孕婦，比如術(shù)前排空膀胱，避免膀胱充盈影響穿刺；囑孕婦進(jìn)食，因只使用局部麻醉，不必禁食等。并在手術(shù)休息室播放術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常規(guī)注意事項(xiàng)視頻，患者在等候手術(shù)及手術(shù)結(jié)束休息時(shí)可以觀看，方便患者理解和加深印象。術(shù)前監(jiān)測(cè)孕婦生命體征，若發(fā)熱，則延期手術(shù)，若血壓偏高，則口服降壓藥，血壓穩(wěn)定后再行穿刺，本組25例患者生命體征均正常。

2.2 術(shù)中配合與護(hù)理 協(xié)助孕婦上手術(shù)床，給予平臥位，當(dāng)孕婦羊水過(guò)多或孕周大時(shí)可適當(dāng)抬高床頭30°～40°，也可根據(jù)孕婦舒適度調(diào)整床頭高度。術(shù)中給予低流量吸氧，以預(yù)防仰臥位低血壓綜合征引起的缺氧。術(shù)中播放舒緩音樂(lè)，音量適中，轉(zhuǎn)移其注意力，緩解緊張情緒。囑孕婦保持精神放松，盡量采用胸式呼吸，以減少腹部上下活動(dòng)幅度，便于穿刺。配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺，傳遞術(shù)中所用物品及藥品，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，有疼痛表情時(shí)及時(shí)給予安慰，鼓勵(lì)患者。觀察患者有無(wú)宮縮、頭暈、面色蒼白、出汗或胸悶等不良反應(yīng)，如有上述情況則暫停手術(shù)，并作相應(yīng)處理，本組25例中未出現(xiàn)以上特殊情況，手術(shù)過(guò)程均順利。若同時(shí)需要進(jìn)行羊水減量時(shí)，則配合醫(yī)生進(jìn)行羊水減量術(shù)，本組25例中11例病例給予了羊水減量術(shù)，過(guò)程順利。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 主動(dòng)關(guān)心患者，告知患者手術(shù)順利結(jié)束，減輕其心理壓力，消除緊張情緒，術(shù)后在手術(shù)休息室觀察半小時(shí)左右，無(wú)特殊情況可返回病房。術(shù)后遵醫(yī)囑給予保胎藥及抗生素口服3天，預(yù)防流產(chǎn)及感染。術(shù)后第1天及術(shù)后每周復(fù)查超聲了解宮內(nèi)胎兒胸腔積液、肺組織及分流管位置等情況。出院后定期產(chǎn)科檢查，定期超聲復(fù)查，了解胎兒胸腔積液、分流管位置及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育等情況。

2.3.2 注意事項(xiàng)宣教 術(shù)后告知注意患者休息，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，減輕宮頸承受的內(nèi)壓力；手術(shù)當(dāng)晚不沐浴，避免弄濕傷口，24h后可去除覆蓋在傷口的敷料；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止盆浴，3個(gè)月禁止性生活；自我監(jiān)測(cè)胎動(dòng)，若有胎動(dòng)異常；陰道流血、流液；腹痛；發(fā)熱等情況則及時(shí)就診。

2.3.3 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)孕婦高蛋白、高維生素、低脂飲食，少食辛辣刺激飲食，預(yù)防便秘，以免排便時(shí)增加腹壓，減少流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，孕婦飲食調(diào)整對(duì)于原發(fā)性乳糜胸的緩解有利，建議多食用中短鏈脂肪酸或低脂飲食，因其有助于腸道淋巴液回流的減少，限制乳糜胸的進(jìn)展。相反，長(zhǎng)鏈脂肪酸易使淋巴回流加快，加重病情。

2.3.4 術(shù)后隨訪 告知患者及家屬，我們會(huì)定期電話隨訪，使患者及家屬積極配合隨訪工作，增加術(shù)后及產(chǎn)后隨訪成功率，更好地了解患者術(shù)后及產(chǎn)后情況。并在相應(yīng)的時(shí)間進(jìn)行術(shù)后及產(chǎn)后隨訪，與患者保持密切聯(lián)系，及時(shí)給予患者健康咨詢和指導(dǎo)，追蹤有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)及妊娠結(jié)局等情況。

3 結(jié)果

本組25例手術(shù)過(guò)程順利，均一次性置管成功，其中2例導(dǎo)管移位后分別于術(shù)后第6天及第19天重新置管，2例術(shù)后流產(chǎn)，1例因染色體異常家屬放棄治療后終止妊娠，1例因擔(dān)心遠(yuǎn)期預(yù)后不良，家屬放棄治療后終止妊娠。出生21例，存活17例，死亡4例，死亡4中，1例產(chǎn)后確診Noonan綜合征新生兒期死亡，3例因肺發(fā)育不良，新生兒期治療無(wú)效死亡。本組25例患者中，術(shù)后胎兒胸腔積液均得到改善，其中1例非水腫胎兒早產(chǎn)，存活，24例水腫胎兒中，早產(chǎn)9例，存活16例，水腫胎兒存活率約66.7%。

4 結(jié)論

TAS常見(jiàn)并發(fā)癥有早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜炎[6]、引流管堵塞、整條導(dǎo)管移位至胎兒胸腔、羊膜腔或母體腹腔，10%～20%的胎兒需要重復(fù)置管，偶見(jiàn)胎兒出血、瘢痕形成等[7-9]報(bào)道。本組未出現(xiàn)感染、絨毛膜炎及胎兒出血、瘢痕形成等并發(fā)癥。僅2例再次置管，重復(fù)置管率為8%，重復(fù)置管率低于文獻(xiàn)報(bào)道。

重度胸腔積液的胎兒，大多數(shù)因肺發(fā)育不良而導(dǎo)致不良的結(jié)局，以往臨床醫(yī)生建議終止妊娠，大量病例以選擇性引產(chǎn)為結(jié)局。隨著宮內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)干預(yù)手段，使胎兒的胸腔積液得到改善，可改善胎兒的血流動(dòng)力等，并促進(jìn)胎兒肺組織發(fā)育。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[10]，88例應(yīng)用double-piptail分流管的TAS宮內(nèi)干預(yù)圍產(chǎn)結(jié)局，伴有水腫和不伴水腫的圍產(chǎn)兒存活率分別為52.5%和72.4%。Rustico[11]報(bào)道了53例接受TAS的胸腔積液病例研究，水腫組存活率58%，非水腫組存活率90%。Picone[12]報(bào)道了47例接受TAS的病例，均合并水腫，存活率66%，經(jīng)過(guò)宮內(nèi)干預(yù)可顯著提高水腫胎兒存活率[13]。

本組25例經(jīng)TAS治療，1例非水腫胎兒存活，24例水腫中16例存活，水腫胎兒存活率約66.7%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，有效降低了死亡率，改善了胎兒預(yù)后。通過(guò)對(duì)25例胎兒胸腔-羊膜腔分流術(shù)的護(hù)理體會(huì)，認(rèn)為做好術(shù)前護(hù)理，術(shù)中密切配合醫(yī)生及加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理對(duì)于提高手術(shù)成功率有著重要作用，能改善胎兒預(yù)后。