金佩佩，劉 禹，許冠群，濮存瑩，王學(xué)鋒，戴 菁?

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海200025；2.羅氏診斷產(chǎn)品（上海） 有限公司醫(yī)學(xué)科學(xué)事務(wù)部，上海200335）

止凝血檢測被廣泛用于術(shù)前、先天／獲得性凝血障礙在內(nèi)的多項(xiàng)重大疾病的篩查、診斷和評估，并在抗凝治療的藥物監(jiān)測環(huán)節(jié)具有不可取代的重要地位［1–8］。 其中，凝血酶原時(shí)間（Prothrombin Time，PT）、 活化部分凝血酶原時(shí)間（Activated Partial Thromboplastin Time， APTT）、凝血酶時(shí)間（Thrombin Time， TT）、纖維蛋白原（Fibrinogen， FIB）、D?二聚體（D?Dimer， DD）是國內(nèi)外臨床實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)檢測項(xiàng)目， 具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。 由于這五項(xiàng)指標(biāo)相對應(yīng)的參考區(qū)間往往受檢測儀器、試劑及人口學(xué)特征的影響。 因此，適用于特定型號血凝分析儀的參考區(qū)間的建立對臨床醫(yī)生進(jìn)行疾病的正確判斷至關(guān)重要。

本研究使用羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀對300 例中國健康成年人的止凝血五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了檢測并對其潛在性別相關(guān)性進(jìn)行了初步研究，旨在建立適用于羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀的中國健康成人凝血五項(xiàng)指標(biāo)參考區(qū)間，進(jìn)而更加高效、準(zhǔn)確地為我國醫(yī)務(wù)工作者在臨床疾病診斷及抗凝藥物療效監(jiān)測等方面提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 樣本來源 選取2021年5月至2021年7月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院體檢合格的健康成年人300 例作為研究人群，其中男性135 例，女性165例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18?50 周歲；BMI（Body Mass Index，身體質(zhì)量指數(shù)）18.5 ～24.9；心臟、肝臟、腎臟和甲狀腺功能表觀正常；非孕期。 排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓、糖尿病、甲狀腺疾病、凝血異常和血液系統(tǒng)疾??；包括但不限于服用乙酰水楊酸、新型口服抗凝劑、苯丙香豆素、華法林、肝素、抗血小板藥和避孕藥等影響凝血項(xiàng)目結(jié)果的藥物；有血栓栓塞性疾病或出血性疾病、心血管和腦血管疾病以及肝、腎和自身免疫疾病的個(gè)人或家族病史；最近30 天內(nèi)有感染、發(fā)燒或手術(shù)史。 該項(xiàng)研究依據(jù)赫爾辛基宣言申請并獲得了瑞金醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 樣本的采集處理 本研究采集了入選人群常規(guī)體檢后的剩余血液樣本，樣品采用3.2%枸櫞酸鈉抗凝采血管進(jìn)行收集，嚴(yán)格遵守血液與抗凝劑9 ∶1 的比例，在采集后一小時(shí)內(nèi)進(jìn)行樣本處理，2500 g 轉(zhuǎn)速下離心15 min 分離血漿。 檢測過程嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書執(zhí)行，在2 h 內(nèi)完成樣品檢測。

1.3 儀器與試劑 本研究使用羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀及配套凝血五項(xiàng)（PT、APTT、TT、FIB、DD）檢測試劑盒進(jìn)行了各項(xiàng)目的檢測。 試劑的使用和存儲均嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書執(zhí)行，樣本檢測前，使用儀器配套質(zhì)控品對全部檢測項(xiàng)目進(jìn)行了校準(zhǔn)檢測和質(zhì)控檢測。 在確保檢測結(jié)果全部通過驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)后再進(jìn)一步開展樣本檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 我們使用Kolmogorov?Smirnov 方法對數(shù)據(jù)的正態(tài)性進(jìn)行了檢驗(yàn)。 當(dāng)數(shù)據(jù)遵循正態(tài)分布時(shí)，使用平均值± 1.96SE 計(jì)算參考范圍；對于偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)，通過百分位數(shù)法確定參考區(qū)間。 具體而言，采用2.5 %和97.5 %分位點(diǎn)對PT、APTT、TT和FIB 的參考區(qū)間進(jìn)行確定，而D?二聚體的參考區(qū)間由95 %分位點(diǎn)確立。 我們對該五項(xiàng)檢測的參數(shù)及人口學(xué)特征進(jìn)行了組間比較： 采用t 檢驗(yàn)分析正態(tài)分布數(shù)據(jù)，Mann?Whitney U 檢驗(yàn)非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，分類數(shù)據(jù)由卡方檢驗(yàn)。 當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01 為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.001 為具有極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本研究對入選的300 例中國健康成年人的一般人口學(xué)特征進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析（表1）。 發(fā)現(xiàn)在入選人群各自性別組組內(nèi)：年齡無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異而BMI 具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，男性人群的BMI 較女性人群更高。

表1 入選中國健康成年人群的一般人口學(xué)特征

我們針對入選人群中不同性別組的凝血五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了分析（表2）。 除APTT 外，其余四項(xiàng)凝血指標(biāo)在男、女之間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 其中TT、FIB 及DD 三項(xiàng)指標(biāo)的性別差異最為顯著（P＜0.001）。

表2 入選中國健康成年人群中不同性別組凝血五項(xiàng)指標(biāo)的比較

使用羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀對入選中國健康成年人群的凝血五項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測并建立了適用于該儀器的參考區(qū)間（表3）。 由于入選男女人群在除APTT 外的其他四項(xiàng)指標(biāo)中均存在不同顯著程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們對男女人群各自的五項(xiàng)指標(biāo)參考區(qū)間進(jìn)行了區(qū)分。 總體而言，男女人群各自的凝血五項(xiàng)指標(biāo)參考區(qū)間與整體人群的參考區(qū)間重合性較高。

表3 適用于羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀的中國健康成人凝血五項(xiàng)指標(biāo)參考區(qū)間

3 討 論

由于前期使用羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀進(jìn)行的研究均為針對歐洲人群的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，本研究針對該儀器建立了中國人群適用的凝血五項(xiàng)指標(biāo)參考范圍；同時(shí)，基于該五項(xiàng)指標(biāo)受性別影響的潛在可能性，進(jìn)一步對中國健康成年人群中各項(xiàng)指標(biāo)的性別相關(guān)性進(jìn)行了初步探討。

3.1 本研究建立的中國健康成人止凝血五項(xiàng)指標(biāo)參考區(qū)間與其他相關(guān)參考區(qū)間的比較 由于凝血檢驗(yàn)指標(biāo)的參考區(qū)間會較大程度地受到檢測儀器、試劑及人種差異的影響，該五項(xiàng)參考區(qū)間的專門化建立可以為臨床醫(yī)生提供更為準(zhǔn)確可靠的檢測結(jié)果［17?19］。 雖然專家建議各實(shí)驗(yàn)室需要建立適合本實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備和相關(guān)人群的本地參考區(qū)間，但調(diào)查顯示在實(shí)際操作中大部分臨床實(shí)驗(yàn)室會直接使用儀器說明書提供的（近57%）或其他研究數(shù)據(jù)（含其他實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)、全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程等）報(bào)道的（約23%）相關(guān)檢測項(xiàng)目的參考區(qū)間作為本實(shí)驗(yàn)室的參考區(qū)間［11］。 為了探究本研究中基于人口特征及儀器特異性專門化建立凝血五項(xiàng)參考區(qū)間的必要性，我們將建立的參考區(qū)間與①羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀出廠提供的參考區(qū)間［15?16］；②一項(xiàng)綜合分析中國多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室凝血試驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)據(jù)得出的參考區(qū)間［11］進(jìn)行了比對。 建立了適用于羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀符合中國健康成年人群人口學(xué)特征的五項(xiàng)指標(biāo)參考區(qū)間。 具體而言，本研究中APTT 參考區(qū)間（27.1?43.4）s 較說明書參考區(qū)間（23.6?30.6）s 數(shù)值范圍更寬，而DD 參考區(qū)間（0?410 μg／mL）則完全落在說明書參考區(qū)間（500 μg／mL）范圍內(nèi)。 鑒于本研究建立的參考區(qū)間與說明書提供的參考區(qū)間所面向入選人群間的種族差異性，我們認(rèn)為上述比對結(jié)果驗(yàn)證了人口學(xué)特征對健康成年人群凝血五項(xiàng)參考區(qū)間存在的潛在影響，具體原因有待進(jìn)一步發(fā)掘。

2012年的一項(xiàng)對全國四項(xiàng)常規(guī)凝血試驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目：PT、PT?NIR，APTT 和FIB 參考區(qū)間現(xiàn)狀的調(diào)查及統(tǒng)計(jì)分析給出了男、女及整體中國健康人群各自的凝血項(xiàng)目參考區(qū)間［11］。 該研究涵蓋了不同試劑和儀器等影響因素，但當(dāng)時(shí)并沒有羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀的相關(guān)分析數(shù)據(jù)。 橫向比對后發(fā)現(xiàn)，本研究獲得的六組PT?INR 和FIB 參考區(qū)間（特定參數(shù)的三組區(qū)間基于男女人群及整體人群建立）均完全與文獻(xiàn)報(bào)道區(qū)間存在重合，三組APTT 參考區(qū)間與報(bào)道區(qū)間存在較大重合，而三組PT 參考區(qū)間與報(bào)道區(qū)間不重合且數(shù)值偏低。 綜上所述，考慮到不同測試儀器及試劑的影響，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立適用于特定全自動凝血分析儀的凝血項(xiàng)目參考區(qū)間。 總而言之，上述比較結(jié)果進(jìn)一步闡明了基于我國成年健康人群特征和特定凝血分析儀建立止凝血五項(xiàng)指標(biāo)參考區(qū)間的必要性。

3.2 中國健康成年人群凝血五項(xiàng)參數(shù)潛在性別相關(guān)性的初步探究 本研究中PT（PT?INR）、TT、FIB、DD在男女兩組入選人群之間具有不同顯著程度的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而APTT 在兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 其中，男性人群PT 及PT?INR 項(xiàng)目的參數(shù)均高于女性群體且這一差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；女性群體較男性群體擁有更高的TT、FIB 及DD，且這些參數(shù)在兩組間的差異符合極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的判斷標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.001）。 基于上述發(fā)現(xiàn)及文獻(xiàn)中對男女人群凝血參數(shù)存在差異性的報(bào)道［10?12］［16］， 我們認(rèn)為有必要對中國健康成年人群凝血五項(xiàng)指標(biāo)的性別相關(guān)性進(jìn)行分析討論。

2013年Sivrikaya A 等對PT、PT?INR 及APTT 凝血指標(biāo)進(jìn)行了性別相關(guān)性的研究［12］。 該研究基于歐洲人群開展并具體指出在15?50 周歲無肝臟疾病且不進(jìn)行抗凝藥治療的男性人群中PT 及PT?INR 兩項(xiàng)血漿濃度的中值（IQR）均顯著高于女性人群的數(shù)值，且這兩項(xiàng)參數(shù)在男女人群中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；雖然APTT 在男女人群間不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但該項(xiàng)參數(shù)在男性人群中的中值（IQR）數(shù)值高于女性人群。 由于在本研究中也觀察到了類似的差異，我們認(rèn)為前期研究所揭示的PT、PT?INR 及APTT 三項(xiàng)指標(biāo)的性別相關(guān)性差異可能同樣存在于中國健康成年人群中。本研究還在入選女性人群中觀測到了較男性人群更高并在兩組人群間存在極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）的兩項(xiàng)參數(shù)： FIB 及DD，這一發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)中基于其他國家及地區(qū)人口學(xué)特征研究得出的結(jié)論相一致：①FIB 在女性健康成年人群中的均值（SD）顯著高于健康成人男性人群（P＜0.01）［20］；②2017年，一項(xiàng)涉及多達(dá)10808 名美國人口的臨床研究表明，女性人群（21?93 周歲）DD 的均值（SD）和中值（IQR）均顯著高于男性人群（P＜0.01），研究者通過對基因測序數(shù)據(jù)的分析進(jìn)一步驗(yàn)證了DD 的性別相關(guān)性：具有性別特異性的F3 基因位點(diǎn)可能是引起DD 在女性人群中具有較高水平的重要原因［21］。 由于目前針對TT 受性別影響的研究鮮少報(bào)道，我們難以直接對本研究觀測到的TT 性別相關(guān)性進(jìn)行外部驗(yàn)證。 一項(xiàng)針對大量德國成年人群凝血五項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘的研究表明，TT 在該入選人群中的性別相關(guān)性?。?0］，據(jù)此我們猜測在中國人群中TT 受性別的影響可能較歐洲人群更大，并因此導(dǎo)致了本研究中TT 在入選男女人群間極其顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的產(chǎn)生。 綜上所述，PT（PT?INR）、FIB 及DD 凝血項(xiàng)目在中國健康成人中的性別相關(guān)性及在男女人群組內(nèi)的統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著程度均與文獻(xiàn)報(bào)道的歐洲人群結(jié)果相匹配，而TT 的結(jié)果卻不相匹配。我們推測本研究中TT 在女性群體中較男性群體的顯著較高均值（SD）和中值（IQR）可能與我國的人口群體特征相關(guān)，這一推測還有待進(jìn)一步的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

總而言之，與前期主要基于歐美人群的研究相類似，中國健康成年人群的凝血五項(xiàng)中的PT（PT?NIR）、FIB、DD 存在性別相關(guān)性而APTT 不存在；不同于前期研究，TT 在本研究體現(xiàn)出了顯著性別相關(guān)性（P＜0.001），該相關(guān)性可能與我國人口特征相關(guān)。 局限于本次研究的樣本數(shù)量， 我們認(rèn)為上述相關(guān)性還需要基于更大的檢測樣本加以確認(rèn)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然上述性別相關(guān)性可能造成了本研究中男女人群間多項(xiàng)指數(shù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而本研究依據(jù)性別劃分的各項(xiàng)參考區(qū)間與整體人群區(qū)間存在較大重合，因此，我們認(rèn)為在使用羅氏Cobas t 711 全自動凝血分析儀測量中國健康成年人群凝血五項(xiàng)指標(biāo)時(shí)無需分別建立男女人群各自的參考區(qū)間。

3.3 研究局限性及展望 研究表明，在中國成年健康人群中除性別外的其他因素，如年齡、民族、居住地海拔等也可能導(dǎo)致凝血項(xiàng)目參考區(qū)間的波動［23?25］。本研究為單中心研究且入選人群局限于在該中心進(jìn)行體檢的健康成人，因此尚不足以完整體現(xiàn)上述其他因素對凝血五項(xiàng)參考區(qū)間的影響。 同時(shí)，本研究建立的參考區(qū)間無法適用于新生兒、兒童、孕婦等特殊人群，而建立適用于特殊人群的止凝血五項(xiàng)參考區(qū)同樣是一大臨床需求［26?29］。 因此，在后續(xù)的研究中我們計(jì)劃選擇中國孕婦這一特殊人群，使用羅氏Cobas t 711全自動凝血分析儀對凝血參數(shù)在不同妊娠期的變化情況進(jìn)行研究并建立相匹配的凝血參考區(qū)間。