應用血管化游離組織瓣修復頭頸部腫瘤缺損時血管危象的臨床分析

單振鋒，周曉，喻建軍，蔡旭

（湖南省腫瘤醫(yī)院／中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科，湖南 長沙 410013）

頭頸部腫瘤切除后，患者的面部外觀及吞咽、咀嚼和言語等功能會出現(xiàn)一定缺陷，血管化游離組織瓣已經(jīng)成為軟組織和或骨組織缺損最重要的修復手段［1-2］。游離血管化組織瓣的成活決定手術的成敗和患者病情的預后，其中股前外側(cè)游離皮瓣修復頭頸部缺損已成為國內(nèi)外治療頭頸部腫瘤的首選方式［3-4］，該皮瓣的優(yōu)點包括較高的成功率和供區(qū)的隱蔽等，但是在游離移植皮瓣時，由于解剖因素或技術因素，也可能出現(xiàn)移植失敗的情況，給患者帶來痛苦。本文結(jié)合539例患者的臨床資料，報告血管化游離組織皮瓣修復頭頸部腫瘤缺損時處理血管危象的經(jīng)驗和教訓。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集湖南省腫瘤醫(yī)院2011年1月1日至2021年1月1日同一手術組醫(yī)生共同完成的539例應用血管化游離組織瓣移植修復頭頸部缺損患者的臨床資料，其中男511例，女28例，年齡19～82（50.71±9.69）歲，539例患者均在腫瘤切除時即刻修復。

1.2 手術方法手術人員為同一手術團隊，分兩組同時進行，第一組先行頭頸部手術，行頭頸部原發(fā)灶切除，并保留血管吻合所需要的動靜脈。供血動脈主要是甲狀腺上動脈、舌動脈、面動脈，靜脈主要是頸內(nèi)靜脈、面靜脈。如果同側(cè)頸內(nèi)靜脈術中因腫瘤侵犯切除，在行頸部清掃時盡可能保留頸淺靜脈、頸橫動靜脈，同時備選對側(cè)面動靜脈或甲狀腺上動靜脈。如果行游離血管化腓骨組織瓣，術中盡可能保留面動靜脈，如果血管蒂較短，必要時行血管移植搭橋術。另一組手術人員根據(jù)手術方案設計及頭頸部術腔缺損情況，設計大小合適的游離血管化皮瓣。頭頸部軟組織缺損修復以游離股前外側(cè)血管化皮瓣為主，其次血管化前臂皮瓣、血管化上臂皮瓣、胸肩峰穿支皮瓣等。骨組織缺損，主要行游離血管化腓骨組織瓣修復。制備血管化游離組織瓣時，血管蒂盡可能長，血管管徑盡可能大。在吻合血管前，先解剖待吻合動靜脈血管外膜，稀釋肝素鹽水（25 U· mL-1）反復沖洗吻合口，血管管徑1～2.5 mm，先行優(yōu)勢靜脈吻合，主要與頸內(nèi)靜脈行“喇叭口式”端側(cè)吻合，動脈行端端吻合。吻合通暢后，撤除血管夾，觀察另一未吻合靜脈出血情況，判斷動脈吻合口是否通暢。如果靜脈充盈，皮瓣皮緣血運較好，動脈搏動明顯，提示動脈吻合通暢。反之，提示動脈吻合有狹窄，縫至血管對側(cè)內(nèi)膜，需切除吻合口重新吻合。如果皮瓣靜脈張力增大，血管顏色加深，皮瓣皮膚皮緣出血較快，提示靜脈回流障礙，一般靜脈吻合口狹窄，出現(xiàn)靜脈危象在術中不易觀察。術中如果發(fā)現(xiàn)動靜脈血流障礙或血管危象，均可及時處理。大多數(shù)血管危象在術后數(shù)小時出現(xiàn)。根據(jù)患者皮瓣皮膚色澤、皮膚張力、切口滲液、皮溫、針刺出血等表現(xiàn)判斷皮瓣血運是否正常，如果出現(xiàn)血管危象，及時進手術室探查，去除影響血流障礙的因素，改善皮瓣血運。

1.3 血管吻合539例游離組織瓣，均在肉眼直視下吻合血管。動脈吻合主要以甲狀腺上動脈為主，其次為舌動脈、面動脈；靜脈以頸內(nèi)靜脈端側(cè)吻合為主，其次為面靜脈、頸淺靜脈等。每個組織瓣均吻合1條動脈及1條靜脈，與頸內(nèi)靜脈的吻合均采用端側(cè)吻合法，部分靜脈采用血管吻合器吻合。

1.4 皮瓣觀察術后對移植皮瓣采用常規(guī)的臨床觀察方法，即觀察皮瓣的色澤、腫脹程度、毛孔的張力、質(zhì)地、溫度、毛細血管反應，觀察口腔血性分泌物的量、切口引流液的顏色、皮瓣針刺回流血的顏色及流速等。

2 結(jié)果

2.1 血管危象的發(fā)生情況539例游離組織瓣，血管化游離股前外側(cè)皮瓣516例，成活511例，失敗5例；游離腓骨組織瓣23例，成活22例，失敗1例。出現(xiàn)血管危象23例，其中靜脈危象21例，動脈危象2例，二次手術探查21例，2例患者未手術探查（1例靜脈危象，皮瓣經(jīng)保守治療成活；另1例動脈危象壞死，見圖1），16例靜脈危象患者經(jīng)過重新吻合血管搶救成功。4例靜脈危象和1例動脈危象患者，術中發(fā)現(xiàn)血管微循環(huán)已破壞，2例直接切除皮瓣行胸大肌皮瓣修復頭頸部缺損，1例取出移植骨。移植皮瓣總成活率為98.89%（533／539），血管危象的發(fā)生率為4.26%（23／539），靜脈危象發(fā)生率3.89%（21／539），動脈危象發(fā)生率0.37%（2／539），皮瓣搶救成功率73.91%（17／23），皮瓣壞死率1.11%（6／539）。

圖1 T2期舌癌行游離股前外側(cè)皮瓣修復術術后動脈危象

2.2 血管危象的手術探查所見血管吻合口狹窄血栓形成5例，血管蒂肌袖出血4例，頸內(nèi)靜脈背側(cè)小分支血管出血4例，頸叢處動脈出血3例，甲狀腺上動脈分支出血2例，口底肌出血2例，頸前靜脈出血1例。

2.3 預后539例患者術后恢復較好，均順利出院。出現(xiàn)血管危象未探查2例，其中1例患者術后24 h，突發(fā)皮瓣危象，皮瓣紫黑色，考慮引流管壓迫引起，拔除引流管后，給予針刺放血、抗凝對癥處理，3周后皮瓣色澤紅潤，皮瓣成活；另1例患者舌癌術后8 h出現(xiàn)靜脈危象，建議手術探查，患者拒絕再次手術，術后1周剪除壞死皮瓣，口底填塞碘仿紗條，未出現(xiàn)頸部積液及感染，術后30 d順利出院。4例患者切口探查時發(fā)現(xiàn)從吻合口至穿支血栓形成，動脈搏動可，剪開吻合口未見回流血出現(xiàn)，直接切除皮瓣，行胸大肌修復。二次手術行胸大肌修復，受區(qū)和供區(qū)均無嚴重近期及遠期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著科技的進步和醫(yī)學的不斷發(fā)展，醫(yī)療設備和醫(yī)療器械更新?lián)Q代，人們對醫(yī)學的要求越來越高，不僅要求徹底切除可以切除的腫瘤，更希望獲取較高的生活質(zhì)量［2］。血管化游離組織皮瓣在頭頸部腫瘤手術中的重要性不言而喻，尤其對于放療后復發(fā)的患者，更是提高了其生存質(zhì)量［5-6］。血管化游離組織皮瓣包括股前外側(cè)皮瓣、前臂皮瓣、股前內(nèi)側(cè)皮瓣、游離腓骨復合瓣等，用途最廣泛的是游離股前外側(cè)皮瓣和游離腓骨復合瓣。湖南省腫瘤醫(yī)院近年來也開展了多種皮瓣修復技術，根據(jù)對各種軟組織瓣的使用經(jīng)驗和遠期觀察，總體認為股前外側(cè)皮瓣幾乎可以取代其他軟組織游離皮瓣修復頭頸部除骨缺損外的各種軟組織缺損，與Graboyes等［7］和Driessen等［8］的研究一致。

游離血管化皮瓣的成活關鍵主要與皮瓣的動脈血供和靜脈回流、皮瓣的大小設計、吻合血管的選擇以及手術操作技巧有關。血管危象的發(fā)生和處理，決定皮瓣的成活和患者的生活質(zhì)量及預后。在特殊部位，無備選方案可供選擇，如果出現(xiàn)皮瓣危象，后果不堪設想。盡早識別皮瓣危象的跡象并毫不猶豫地進行手術探查是至關重要的，不可采取猶豫不決、觀望、等待的態(tài)度耽誤搶救的時機，為避免潛在問題，有必要采取積極主動的皮瓣修復方法［9-10］。臨床觀察是判斷血管危象的金標準。雖說有很多輔助手段如血管多普勒、熱成像等有助于檢測血管危象的發(fā)生，但客觀的評價標準還未得到廣泛認可［11-13］。

如何及時發(fā)現(xiàn)血管危象及其處理對策是本研究的核心。本研究通過回顧近10年來539例頭頸部腫瘤患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)血管危象進行手術探查，是皮瓣成活的關鍵。術后6 h是觀察皮瓣危象的節(jié)點。23例皮瓣危象，16例在手術當晚術后6～8 h發(fā)生，通過手術探查，發(fā)現(xiàn)切口積血壓迫血管，造成機械性壓迫引起靜脈血管危象，清除血腫，重新吻合靜脈后，皮瓣全部成活。4例患者在術后第1天早上發(fā)現(xiàn)靜脈危象，手術探查時發(fā)現(xiàn)血管蒂靜脈長滿血栓，微循環(huán)已破壞，切除后直接采用胸大肌修復。2例在術后第1天早上發(fā)現(xiàn)動脈危象，1例及時手術探查，皮瓣搶救成功，術后10 d皮瓣出現(xiàn)缺血壞死；另1例未進行探查，患者拒絕再次手術。結(jié)合23例血管危象的病例，發(fā)現(xiàn)靜脈危象的發(fā)生率較高，動脈危象的發(fā)生率相對較低，如果及時發(fā)現(xiàn)血管危象，靜脈危象的搶救成功率遠遠高于動脈危象。動脈血管吻合口一旦發(fā)生狹窄或形成血栓，無動脈血的驅(qū)動，血流緩慢逐漸停滯，微血栓形成，微循環(huán)遭受破壞，如果超過6 h以上血流動力學還未改善，會出現(xiàn)微循環(huán)不可逆性損傷，即使再吻合血管，皮瓣也很難出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

血管危象的發(fā)生由很多種因素引起，結(jié)合臨床經(jīng)驗，歸納如下。血管危象的預防：（1）圍手術期的準備，高血壓的降壓處理，控制血糖，戒煙，戒酒，處理感染；（2）游離血管的制備，盡可能選擇較大穿支，帶少量肌袖；（3）供區(qū)血管的選擇，盡可能匹配，血管管腔2 mm左右，以甲狀腺上動脈為供血血管，其次舌動脈、面動脈；（4）術中止血徹底，避免活動性出血或切口積血，對于靜脈斷端，盡可能結(jié)扎，少電凝；（5）術前及術后感染的控制；（6）顯微吻合技術的熟練操作；（7）術中血管吻合口的選擇，部位和方向；（8）術中血管蒂的擺放及引流管的置放，皮瓣縫合時，注意血管蒂的順展，不扭曲，不旋轉(zhuǎn)，引流管置放引流充分，不壓迫血管蒂；（9）超聲刀，電刀在制備皮瓣時，熱傳導對血管穿支的熱損傷。

血管危象的診斷：動脈危象，靜脈不充盈，或皮瓣邊緣無滲血，考慮動脈吻合口不通暢，剪開動脈吻合口重新吻合動脈，基本上可以解決問題。還有一種情況，動靜脈吻合口都通暢，靜脈回流仍不充盈，有幾種情況要考慮到：（1）患者血壓較低，血液回流緩慢；（2）動靜脈痙攣；（3）體溫下降，環(huán)境溫度低；（4）血管異物。本研究團隊術中遇到過1例血管異物，動靜脈吻合完畢，靜脈一直無血液回流，動脈重新吻合二次無效果，給予升高血壓、防止血管痙攣、保溫等措施，依舊無回血?？紤]可能是血管異物或制備血管時穿支血管受損，為確定受損部位，使用一支皮試針在皮瓣動脈分叉處穿刺抽血，未抽到血，考慮在分叉處栓塞，阻斷動脈，于分叉處縱行切一小口，發(fā)現(xiàn)有一小血管壁碎片，取出后縫合血管壁，再放開動脈，靜脈回流通暢?？紤]修剪動脈吻合口時，碎片進入管腔造成。術中如果遇到問題，當時解決，排除隱患。術中動脈危象的鑒別：動脈吻合時，如果有一針縫至對側(cè)內(nèi)膜，吻合完畢，血流很通暢，30 min后，由于血栓形成，造成動脈危象的發(fā)生，在關閉切口之前，檢查血運情況，有助于動脈危象的發(fā)現(xiàn)。靜脈危象，術中靜脈吻合口狹窄或血管蒂扭轉(zhuǎn)，造成靜脈危象，易于發(fā)現(xiàn)和及時處理。對于吻合口位置的選取，如果未在合理的解剖部位，極易出現(xiàn)術后靜脈危象，如果處理不及時，大多數(shù)皮瓣難以成功搶救。本研究團隊吻合靜脈，皮瓣靜脈與頸內(nèi)靜脈端側(cè)吻合，頸內(nèi)靜脈吻合口大于皮瓣靜脈管徑，呈喇叭口狀，簡稱“喇叭口式縫合術”（在頸內(nèi)靜脈血管壁上切除管壁的面積是移植靜脈管徑面積的1.5～2倍，先吻合血管內(nèi)側(cè)，再向兩側(cè)依次縫合，縫合的吻合口呈喇叭口狀）。僅吻合1根靜脈，吻合口的解剖位置與面靜脈匯入頸內(nèi)靜脈的匯合處處于同一縱軸上，保持解剖結(jié)構的一致性，血管通暢率較高。

動靜脈危象的處理。術后6～12 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)血管危象，及時手術探查，可以搶救皮瓣，靜脈危象處理成功率很高，動脈危象處理成功率較低。本研究團隊近10年來，完成血管化游離組織皮瓣手術539例，出現(xiàn)血管危象23次，21次靜脈危象，2次動脈危象。有1例右側(cè)口頰癌患者，術后15 h發(fā)現(xiàn)移植皮瓣動脈危象，及時進行手術探查，重新進行動靜脈吻合，血流通暢，術后10 d，皮瓣逐步缺血壞死，直至剪除所有皮瓣組織。還有1個特例，舌癌患者，舌癌根治術+雙側(cè)頸清掃術+游離股前外側(cè)皮瓣術后20 h，突發(fā)靜脈危象，皮瓣變紫，考慮機械壓迫引起，引流管壓迫血管蒂引起，拔除一側(cè)引流管，針刺皮瓣多處，術后2周皮瓣恢復正常，該患者術后7個月因肺癌轉(zhuǎn)移，呼吸衰竭去世。圖1患者，術中在制備皮瓣過程中因結(jié)扎分支血管靠近靜脈主干，術中血管吻合通暢后發(fā)現(xiàn)靜脈未見回血，考慮分支結(jié)扎影響回流，去除結(jié)扎線后，見靜脈血回流通暢，同時多吻合另一支伴行靜脈，觀察皮緣血運較好，術后第1天出現(xiàn)動脈血運欠佳，考慮術中分支結(jié)扎線對皮瓣穿支動脈損傷所致。

綜上所述，血管化游離組織皮瓣已經(jīng)廣泛應用于全身各個部位的組織缺損，選擇合理的供區(qū)和受區(qū)血管非常重要。嫻熟的血管吻合技術是手術成功的根本，術中細節(jié)的正確處置可以大大降低血管危象的發(fā)生率，術中血管的吻合及血流通暢的觀察及術后6 h的臨床觀察是圍手術期的重點。