丘婉怡 廖國輝 陳亞輝 焦勇鋼

失眠是一種睡眠障礙性疾病，通常指雖然有適宜的睡眠環(huán)境及睡眠機(jī)會，但依然對睡眠的時間及質(zhì)量感到不滿意的一種主觀體驗(yàn)。失眠的臨床癥狀主要為入睡時間超過30 min，每晚覺醒2 次或以上，容易早醒，每晚總睡眠時間常少于6 h，因睡眠不佳，患者日間常出現(xiàn)疲勞、情緒低落、情緒不穩(wěn)等癥狀。如果失眠的癥狀持續(xù)時間超過3 個月即可診斷為慢性失眠，慢性失眠會對患者的心理生理造成不良影響，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響其日常生活。西醫(yī)治療慢性失眠多以鎮(zhèn)靜催眠藥物為主，該類藥物的耐受性、依賴性、成癮性等方面的問題使其在臨床中的應(yīng)用受到限制，因此非藥物治療已逐漸受到重視。本課題組采用中醫(yī)世家傳承且臨床文獻(xiàn)鮮見報道的中醫(yī)砭石療法輔助治療慢性失眠，這對于發(fā)掘祖國醫(yī)學(xué)寶庫具有重大意義，通過中醫(yī)砭石療法對中青年慢性失眠患者進(jìn)行干預(yù)，觀察和分析此法治療的時效性與量效性，以期為砭石療法治療慢性失眠患者提供臨床理論依據(jù)，為該病患者提供一種安全、環(huán)保且無創(chuàng)的潛在治療方法。

對象與方法

一、研究對象

選取2020 年11 月至 2021 年9 月在廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的92 例中青年慢性失眠患者為研究對象，其失眠病程為2～21 年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）》中關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2017 年版中國《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于不寐（睡眠障礙）相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡18～40 歲。③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分≥12 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期或妊娠期婦女。②患有嚴(yán)重腦、心、肝、腎疾病或有精神心理疾病。③由其他因素如發(fā)熱、寒冷、疼痛等引起的失眠。④30 d 內(nèi)同時參與其他臨床研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①自行服用其他治療失眠的藥物。②治療期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。③治療期間患嚴(yán)重疾病不能繼續(xù)本研究。④治療過程中要求退出。本研究獲廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)臨床研究倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2020-SZYYKT-04-04） ；所有入組患者簽署了知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為砭石組與對照組各46 例。

二、治療方法

1. 對照組

采用西藥治療，口服佐匹克隆片（每片7.5 mg，山東產(chǎn)），每晚睡前30 min 口服，1 個療程30 d。

2. 砭石組

在對照組的基礎(chǔ)上，加予中醫(yī)砭石療法治療，采用自制的新型砭石療法器械——砭木鋒沿患者病癥相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行梳理，每周1 次，每次40 min，共治療4 次，1 個療程30 d。中醫(yī)砭石療法需要根據(jù)個體辨證論治，根據(jù)虛實(shí)分型，實(shí)證：肝火擾心型失眠、痰熱擾心型失眠；虛證：心脾兩虛型失眠、心腎不交型失眠、心膽氣虛型失眠。治療原則：治療實(shí)證失眠，以梳理陽經(jīng)為主；治療虛證失眠，以梳理陰經(jīng)為主。虛證失眠病程較長，要表里經(jīng)絡(luò)同治。砭石療法經(jīng)絡(luò)走向梳理如下，肝火擾心型失眠：梳理足厥陰肝經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)；痰熱擾心型失眠：梳理手太陰肺經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)；心脾兩虛型失眠：梳理足太陰脾經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)，足陽明胃經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)；心腎不交型失眠：梳理手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)；心膽氣虛型失眠：梳理手厥陰心包經(jīng)、手少陰心經(jīng)、足少陽膽經(jīng)，手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)。操作時用砭木鋒沿患者背部肌肉的肌纖維走向進(jìn)行分刮；沿椎骨、筋骨縫的方向進(jìn)行分刮；對嚴(yán)重堵塞和結(jié)節(jié)較大的位置，必要時還需要分刮至腋下。

三、觀察指標(biāo)

1. PSQI 評分

PSQI 每項因子0～3 分，7 項因子共計0～21 分。分值越高睡眠質(zhì)量越差，0～5 分：睡眠質(zhì)量很好；6～10 分：睡眠質(zhì)量較好； 11～15 分：睡眠質(zhì)量一般； 16～21 分：睡眠質(zhì)量很差。

2.失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ ISI）評分

ISI 共7 個項目，分值范圍0～28 分，分值越高表示失眠程度越嚴(yán)重。

3.焦慮自評量表（SAS） 和抑郁自評量表（SDS）

采用SAS 和SDS 評估失眠的伴隨癥狀焦慮和抑郁。SAS 共 20 個條目，采用4 級評分，分值越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重，標(biāo)準(zhǔn)分總分50～59 分：輕度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分總分60～69 分：中度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分總分＞ 69 分：重度焦慮。SDS 共 20 個條目，分值越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重，標(biāo)準(zhǔn)分總分53～62分：輕度抑郁，標(biāo)準(zhǔn)分總分63～72 分：中度抑郁，標(biāo)準(zhǔn)分總分＞ 73 分：重度抑郁。

四、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

1. 失眠治療效果

采用PSQI 評分減少率評價失眠治療效果，減少率=（干預(yù)前分值-干預(yù)后分值）/干預(yù)前分值×100%。治愈： 患者日常工作生活不受任何影響，失眠癥狀完全消失，PSQI 評分減少率≥75%；顯效：患者工作生活能力不如患病以前好，但失眠癥狀基本消失，50% ≤ PSQI 評分減少率＜ 75%；有效：患者工作生活能力依然受失眠的影響，但失眠癥狀減輕，25% ≤ PSQI 評分減少率＜ 50%；無效：失眠基本無改善，PSQI 評分減少率＜ 25%。失眠改善率= （治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)） /總例數(shù)。

2.生化指標(biāo)

睡眠障礙與睡眠覺醒系統(tǒng)功能有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺（5-HT）分泌代謝紊亂有關(guān)，故檢測患者治療前后血清5-HT 水平的變化。于開始治療當(dāng)日及治療結(jié)束當(dāng)日抽取患者空腹靜脈血2 mL至EDTA 抗凝管，以3000 轉(zhuǎn)/分超速離心后獲得血漿，凍存于-80C 冰箱中待測。采用ELISA 法（Sigma-Aldrich 公司的SigmaELISA 試劑盒）檢測患者血清5-HT 水平。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、砭石組與對照組慢性失眠患者一般資料比較

砭石組男20 例、女26 例，年齡（30.24±7.89）歲，慢性失眠病程（10.2±7.3）年。對照組男21例、女25 例，年齡（29.3±8.5）歲，慢性失眠病程（9.9±6.3）年。2 組性別、年齡及病程均具可比性（P 均＞ 0.05）。

二、砭石組與對照組慢性失眠患者失眠治療效果比較

治療1 個療程后，砭石組的失眠改善率優(yōu)于對照組（P ＜ 0.05），見表1。砭石組患者無出現(xiàn)與砭石療法相關(guān)的不良反應(yīng)。

表1 砭石組與對照組慢性失眠患者治療效果比較 單位：例（%）

三、砭石組與對照組慢性失眠患者ISI 評分比較

治療前，2 組ISI 評分比較差異無統(tǒng)計意義（P ＞0.05）。治療后2 組患者的ISI 評分均較治療前下降（P 均＜ 0.05）；砭石組治療后ISI 評分較對照組低（P ＜ 0.05），見表2。

表2 砭石組與對照組慢性失眠患者ISI 評分比較（） 單位：分

四、砭石組與對照組慢性失眠患者SAS 及SDS 評分比較

治療前，2 組SAS 及SDS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞ 0.05）。治療后2 組患者的SAS 及SDA 評分均低于治療前（P 均＜ 0.05）；砭石組治療后SAS 及SDA 評分較對照組低（P 均＜0.05），見表3、4。

表3 砭石組與對照組慢性失眠患者SAS 評分比較（） 單位：分

表4 砭石組與對照組慢性失眠患者SDS 評分比較（） 單位：分

五、砭石組與對照組慢性失眠患者血清5-HT水平比較

治療前2 組患者血清5-HT 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。治療后2 組患者血清5-HT水平均較治療前上升（P 均＜ 0.05）；砭石組治療后血清5-HT 水平較對照組高（P ＜ 0.05），見表5。

表5 砭石組與對照組慢性失眠患者血清5-HT 水平比較（） 單位：ng/mL

討 論

慢性失眠屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是臨床工作中常見的睡眠障礙性疾病。流行病學(xué)調(diào)查表明高達(dá)1/3 的成年人遭受睡眠問題困擾。我國失眠發(fā)病率遠(yuǎn)高于世界平均水平，而且患者呈年輕化趨勢，發(fā)病率也逐年上升，目前我國中青年居民失眠發(fā)病率已達(dá)10%～20%。失眠對個體的日常工作、生活質(zhì)量造成極大的負(fù)面影響，嚴(yán)重失眠者可伴焦慮、抑郁，慢性失眠也是高血壓、肥胖癥等的誘發(fā)因素。研究顯示慢性失眠與認(rèn)知功能障礙、記憶力下降、抑郁狀態(tài)、情緒不穩(wěn)和心腦血管疾病相關(guān)。

治療慢性失眠伴焦慮和抑郁一直是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于失眠及其伴隨的焦慮和抑郁癥狀主要采用鎮(zhèn)靜安眠藥物治療，但隨著此類藥物被廣泛應(yīng)用，其不良反應(yīng)如耐受性差、具有依賴性和成癮性等問題也逐漸顯露，影響了治療依從性及臨床療效，限制了其在臨床中的應(yīng)用。近年來醫(yī)學(xué)界開始提倡對慢性失眠患者給予非藥物治療的干預(yù)方法。砭石療法是一種安全、無創(chuàng)、有效的傳統(tǒng)中醫(yī)治療方法，對人體無害且環(huán)保、安全。

慢性失眠在中醫(yī)學(xué)理論中屬于“不寐”的范疇，傳統(tǒng)中醫(yī)通過平衡人體陰陽、調(diào)和營衛(wèi)治療慢性失眠癥狀的治療效果確切、不良反應(yīng)小、技術(shù)可操作性強(qiáng)。本課題組根據(jù)患者個體辨證論治，采用自制的新型砭石療法器械——砭木鋒沿患者經(jīng)絡(luò)走向進(jìn)行梳理，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理陰陽、改善睡眠及相關(guān)癥狀的效果。本研究顯示，砭石組失眠治療效果、焦慮及抑郁癥狀的改善程度均優(yōu)于對照組，提示砭石療法+佐匹克隆片的治療效果優(yōu)于單用佐匹克隆片，不僅可以明顯改善患者的睡眠質(zhì)量，還可以改善因長期慢性失眠導(dǎo)致的焦慮、抑郁等伴隨癥狀。

本研究還從神經(jīng)生物學(xué)角度對砭石療法治療慢性失眠的機(jī)制進(jìn)行了初步探討。失眠及其伴隨癥狀與某些神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，例如與睡眠覺醒系統(tǒng)功能有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)5-HT。5-HT 由下丘腦分泌，調(diào)節(jié)機(jī)體情緒生理反應(yīng)、睡眠覺醒系統(tǒng)功能，血清5-HT 水平可反映中樞活動狀態(tài)，5-HT 分泌量減少會引發(fā)失眠及焦慮和抑郁情緒。本研究顯示，治療后砭石組患者血清5-HT 水平較對照組高，這提示砭石療法可通過疏通經(jīng)絡(luò)調(diào)整機(jī)體免疫功能，進(jìn)而調(diào)節(jié)內(nèi)分泌、改善睡眠質(zhì)量、促進(jìn)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成釋放或減少降解、提高下丘腦5-HT 分泌量，這或是砭石療法治療失眠的原因之一。

總之，砭石療法有助于改善中青年慢性失眠患者的睡眠質(zhì)量以及焦慮和抑郁等伴隨癥狀，從而提高其生活質(zhì)量，且安全、環(huán)保、無創(chuàng)、無成癮性，具有一定的臨床應(yīng)用前景。本研究的不足之處是缺少遠(yuǎn)期療效觀察，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量并觀察遠(yuǎn)期療效；同時也應(yīng)從分子神經(jīng)生物學(xué)角度進(jìn)一步深度挖掘分析砭石療法對失眠相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的影響及相關(guān)機(jī)制，為砭石療法的使用提供系統(tǒng)的理論依據(jù)。