李文濤 趙峰 陳英 陳彥霓 高穩(wěn)生 楊子穎 鐘麗愛(ài) 魏麗云 張潤(rùn)妹 廖銳

散光是指平行光線經(jīng)過(guò)眼的屈光折射系統(tǒng)后形成空間不同位置的兩條焦線和最小彌散圈的一種屈光狀態(tài)[1]，是兒童青少年以及成人常見(jiàn)的屈光不正之一[2,3]，對(duì)視功能及視覺(jué)發(fā)育均存在一定的影響[4,5]。不少研究表明，散光者更容易合并近視，而且高度散光可加快弱視的進(jìn)展[5]。對(duì)于散光的篩查，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，睫狀肌麻痹對(duì)其無(wú)明顯影響[6,7]，但甚少有研究對(duì)此進(jìn)行深入的探討。因此，為了更深入、更準(zhǔn)確的探討睫狀肌麻痹對(duì)散光的影響，本研究以配合性良好的中青年近視眼患者為研究對(duì)象，并對(duì)其睫狀肌麻痹前后散光度數(shù)及矢量變化進(jìn)行研究分析。

資料與方法

一、研究對(duì)象

橫斷面研究。隨機(jī)選取2018 年5月至2020年1月在惠州市第三人民醫(yī)院眼科視光學(xué)專(zhuān)科就診的成人近視患者，并對(duì)其進(jìn)行眼軸、綜合驗(yàn)光等屈光檢查。本研究剔除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)患有眼部重大疾病，如青光眼、白內(nèi)障、眼底病變、眼外傷等；(2)排除斜視、弱視及心理疾患者。所有被檢查者，均被告知有關(guān)視力、屈光檢查相關(guān)的情況，并取得被檢查同意。

二、檢查方法

驗(yàn)光檢查：所有被檢查者，首先進(jìn)行裂隙燈檢查排除眼前節(jié)病變，然后進(jìn)行小瞳電腦驗(yàn)光(Nidek Ark-1 全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀，日本 Nidek 公司)和小瞳綜合驗(yàn)光。然后予復(fù)方托吡卡胺滴眼液(美多麗，參天)點(diǎn)眼，每 10 min 1次，共 3 次(睫狀肌麻痹的標(biāo)準(zhǔn)是瞳孔大于 6 mm且直接對(duì)光反射消失)，距最后一次點(diǎn)眼15 min后再次行綜合驗(yàn)光。記錄睫狀肌麻痹前后綜合驗(yàn)光儀主覺(jué)驗(yàn)光所得全眼散光的度數(shù)及軸向。本研究中散光以負(fù)柱鏡形式表示。所有檢查均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富驗(yàn)光師檢查完成。

本研究參照既往文獻(xiàn)[8]將0.25 D≤柱鏡度數(shù)≤0.75 D 定義為正常散光。散光度數(shù)≥ 1 D定為高度散光。根據(jù)散光軸向，將散光分為順規(guī)散光、逆規(guī)散光和斜軸散光，其中順規(guī)散光軸位為1°～15°或是 165°～180°，逆規(guī)散光軸位為75°～105°，斜軸散光軸位為16°～74° 或是106°～164°之間[1]。

同時(shí)，本研究對(duì)所有被檢者的全眼散光進(jìn)行 Thibos 矢量分析，將近視性散光分解為J0和J45[9]。 具體如下：Thibos運(yùn)用傅里葉轉(zhuǎn)換將屈光度數(shù)轉(zhuǎn)換為 M (等效球鏡度)，將散光分解為2個(gè)垂直方向的散光矢量J0和J45。其中，M =S+ (C/2)；Jo=-C/2cos(2α)；J45=-C/2sin(2α)(S為球鏡 ，C為負(fù)柱鏡的值，α為負(fù)柱鏡的軸位)。J0成分描述 180°和 90°軸位的Jackson交叉柱鏡值，當(dāng)J0為正值時(shí)表示順規(guī)性散光 ，負(fù)值時(shí)則為逆規(guī)性散光；J45成分描述 135°和 45°軸位的 Jackson交叉柱鏡值， J45為正值時(shí)表示斜向散光最大量在135°方向，負(fù)值時(shí)則表示斜向散光最大量在45°方向。

眼軸測(cè)量：所有被檢查者均在睫狀肌麻痹前用 Zeiss IOLMaster( IOL Master700德國(guó)蔡司公司)進(jìn)行眼軸測(cè)量。每眼重復(fù)測(cè)量5次，取其平均值為眼軸測(cè)量值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、 一般情況及睫狀肌麻痹對(duì)等效球鏡度數(shù)的影響

本研究共納入261例有效近視患者樣本。其中，男性120 例，女性141 例，年齡范圍為18～45歲，平均年齡(30.11±5.78)歲。由于左右眼數(shù)據(jù)高度相關(guān)，因此本研究?jī)H納入右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析?；颊咂骄圯S長(zhǎng)度、睫狀肌麻痹前后等效球鏡度數(shù)變化見(jiàn)表 1。由表1可知，睫狀肌麻痹后患者等效球鏡度數(shù)較睫狀肌麻痹前度數(shù)減少約(-0.37±0.47)D，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、 睫狀肌麻痹對(duì)散光的影響

結(jié)果顯示，睫狀肌麻痹前后患者散光度數(shù)分別為(-0.82±0.64)D、(-0.82±0.66)D，t=0.002,P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

同時(shí)本研究將散光軸位納入考慮，對(duì)睫狀肌麻痹前后不同類(lèi)型散光的分布，及散光各矢量成分進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，在非睫狀肌麻痹情況下，共18例散光度數(shù)為0，占整體人數(shù)比例為6.90%，散光患者所占比例為93.1%，其中高度散光患者所占比例為37.16%。其余243例患者中，正常散光組為146例，占散光人數(shù)的60.08% ，且順規(guī)散光為46.58%，逆規(guī)散光為10.27%，斜軸散光為43.15%。高度散光組人數(shù)為97例，占散光總?cè)藬?shù)的39.92%，其中順規(guī)散光為71.13%，逆規(guī)散光為6.19%，斜軸散光為22.68% 。

在睫狀肌麻痹情況下，共18例散光度數(shù)為0，與非睫狀肌麻痹驗(yàn)光結(jié)果相同，散光患者在整體樣本中所占比例為93.1%，其中高度散光患者所占比例為40.33%。其余243例患者中，正常散光組為145例，占散光人數(shù)的59.67% 。其中各類(lèi)型散光分布為，順規(guī)散光占44.14%，逆規(guī)散光占11.03%，斜軸散光占44.83%。高度散光組人數(shù)共98例，占散光總?cè)藬?shù)的40.33%，其中順規(guī)散光為77.55%，逆規(guī)散光為4.08%，斜軸散光為18.37%。睫狀肌麻痹前后散光類(lèi)型可參見(jiàn)圖1。

圖1 睫狀肌麻痹前后各散光類(lèi)型的分布情況

Non-c NAG示非睫狀肌麻痹下正常散光組；Non-c HAG示非睫狀肌麻痹下高度散光組；Cyc NAG示睫狀肌麻痹下正常散光組；Cyc HAG示睫狀肌麻痹下高度散光組

由上可知，睫狀肌麻痹前后，無(wú)論是正常散光組還是高度散光組，散光的主要類(lèi)型都是順規(guī)散光，其次為斜軸散光，最后為逆規(guī)散光。

三、 睫狀肌麻痹前后散光的矢量分析

睫狀肌麻痹前后各散光類(lèi)型的矢量成分分析見(jiàn)表2。從該結(jié)果中可知，睫狀肌麻痹前后散光的各矢量成分的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 睫狀肌麻痹前后散光各矢量分析結(jié)果

討 論

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)18～48歲成人而言睫狀肌麻痹后等效球鏡度數(shù)減少了(0.37±0.47)D，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與既往關(guān)于兒童青少年[10-13]及成人[14]睫狀肌麻痹后等效球鏡度數(shù)向遠(yuǎn)視漂移的研究結(jié)果一致。而造成這種差異的主要原因是調(diào)節(jié)。經(jīng)典的調(diào)節(jié)學(xué)說(shuō)(首先由 Helmhotlz提出)認(rèn)為，調(diào)節(jié)時(shí)睫狀肌收縮，晶狀體懸韌帶松弛，晶狀體因其本身彈性回縮力形成中央變厚、前部變凸、直徑縮短的調(diào)節(jié)形態(tài)，屈光力增加。而當(dāng)睫狀肌麻痹后，睫狀肌放松，晶狀體屈光力下降，因而使得眼屈光度數(shù)向遠(yuǎn)視方向漂移，屈光度數(shù)較低。由于兒童睫狀肌調(diào)節(jié)力較強(qiáng)，睫狀肌麻痹前后等效球鏡度數(shù)變化明顯，因此在臨床工作中睫狀肌麻痹后篩查兒童屈光不正已成為我國(guó)兒童驗(yàn)光的共識(shí)[15]。但對(duì)于成人而言，睫狀肌麻痹前后等效球鏡度數(shù)變化較小，甚至有部分文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)睫狀肌麻痹前后度數(shù)無(wú)明顯差異[16]，因此，在臨床工作中，需根據(jù)患者調(diào)節(jié)狀態(tài)等具體情況決定是否需要進(jìn)行睫狀肌麻痹后驗(yàn)光檢查。

同時(shí)，我們通過(guò)對(duì)本研究中青年人群散光類(lèi)型分布的分析發(fā)現(xiàn)，睫狀肌麻痹前后，無(wú)論是正常散光組還是高度散光組，散光的主要類(lèi)型都是順規(guī)散光，其次為斜軸散光、逆規(guī)散光。這與既往眾多關(guān)于散光分別特點(diǎn)研究結(jié)果一致[17，18]。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為順規(guī)散光是上瞼的帶狀壓力作用于角膜產(chǎn)生，即眼瞼的松緊度和眼球表面的剛度相互作用產(chǎn)生角膜散光[19]。但由于不同研究中對(duì)正常散光及高度散光定義不同、散光篩查的方法不同，人群中散光的患病率存在一定差異。在本研究中，以柱鏡度數(shù)≥0.25 D為散光計(jì)算，散光的患病率為93.1%，高度散光的患病率為 37.16%。而在既往文獻(xiàn)報(bào)道中成人高度散光的患病率可達(dá)47.2～62.7%[20]，青少年高度散光患病率可達(dá)19.4～72.4%[2，21]。

然而，值得一提是，散光睫狀肌麻痹一方面放松了睫狀肌的調(diào)節(jié)，使晶狀體的形態(tài)發(fā)現(xiàn)了改變，另一方面，瞳孔散大，使得晶狀體散光表現(xiàn)的更加明顯，這些因素都可能對(duì)全眼散光造成一定的影響。同時(shí)，在國(guó)內(nèi)具有代表性的對(duì)睫狀肌麻痹后散光矢量變化的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)上海3～6兒童而言，睫狀肌麻痹對(duì)散光各矢量成分變化具有一定的影響，特別是高度順規(guī)散光，睫狀肌麻痹后全眼散光值降低、J0成分降低[8]。Asharlous等[22]研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)遠(yuǎn)視成人而言，睫狀肌麻痹后散光的J0成分變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但與預(yù)想不同的是，本研究通過(guò)比較睫狀肌麻痹前后散光的度數(shù)及散光各矢量成分的變化發(fā)現(xiàn)，對(duì)于18～48歲中青年近視而言，睫狀肌麻痹對(duì)全眼散光度數(shù)及軸位變化的影響并不明顯。我們推測(cè)，一方面由于本研究中人群的年齡、屈光狀態(tài)、屈光檢查方法、種族等因素與上述研究不同，所以研究結(jié)果不一致。另一方面我們推測(cè)，可能由于全眼散光中角膜散光所占比例大，晶狀體源性散光比例小，對(duì)于晶狀體透明的中青年而言，因睫狀肌麻痹引起的晶狀體散光的改變并不明顯。

與既往可以查閱到的為數(shù)不多的關(guān)于睫狀肌麻痹對(duì)散光的影響的研究相比，本研究的優(yōu)勢(shì)在于納入樣本為18～48歲檢查配合性均良好的中青年人群，同時(shí)我們對(duì)屈光度數(shù)及全眼散光的檢查是通過(guò)經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光師綜合驗(yàn)光所得而非簡(jiǎn)易的電腦驗(yàn)光數(shù)據(jù)，因此本研究結(jié)果對(duì)指導(dǎo)臨床工作具有一定的參考價(jià)值。但本研究納入樣本量相對(duì)較小，也并未檢測(cè)睫狀肌麻痹前后晶狀體厚度、前房深度等眼部參數(shù)的改變，因此該研究結(jié)果仍待更進(jìn)一步的驗(yàn)證和探討。

綜上所述，對(duì)成人近視而言，散光檢出率高，且以順規(guī)散光為主。睫狀肌麻痹可降低等效球鏡度數(shù)，但對(duì)散光度數(shù)及各矢量成分影響并不明顯。