腹腔鏡膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管長段病損5例報告

張兆林 曾慶明 劉林偉 謝天朋 吳玉婷 徐 輝 劉佛林 伍耿青 張國璽 鄒曉峰 袁源湖

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，贛州 341000)

輸尿管醫(yī)源性損傷是輸尿管鏡手術(shù)和盆腹腔手術(shù)較常見的并發(fā)癥，輸尿管長段狹窄和缺損時有發(fā)生，臨床治療極為棘手。輸尿管長段病損治療方法主要包括輸尿管皮膚造口術(shù)[1]、回腸代輸尿管術(shù)[2]、膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)[1，2]、自體腎移植術(shù)[3]等。我院2018年8月～2019年12月應(yīng)用腹腔鏡膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)治療輸尿管長段病損5例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，女3例，男2例。年齡26～69歲，中位年齡52歲。BMI 15.35～24.51，平均21.61。右側(cè)2例，左側(cè)2例，雙側(cè)1例。病程5 h～12個月，中位時間9個月。輸尿管病損長度6～14 cm，平均9.4 cm。影像學(xué)檢查包括計算機斷層掃描泌尿系造影(computed tomography urography，CTU)(圖1A、B)、磁共振尿路水成像(magnetic resonance urography，MRU)或靜脈尿路造影(intravenous urography，IVU)評估輸尿管病損情況。5例術(shù)前情況見表1。

表1 5例術(shù)前基本情況

病例選擇標(biāo)準：輸尿管良性病變；輸尿管病損≥6 cm。排除標(biāo)準：輸尿管原發(fā)腫瘤性病變或繼發(fā)腫瘤侵犯；患側(cè)腎功能嚴重受損。

1.2 方法

全麻，留置尿管。健側(cè)70°臥位，臍旁置入一10 mm trocar，患側(cè)鎖骨中線臍上3 cm、臍下5 cm處分別置入一5 mm(或10 mm)和10 mm trocar，患側(cè)腋前線平臍置入一5 mm trocar(圖2)。術(shù)中于髂血管處尋及輸尿管或自腎盂順行游離輸尿管，游離輸尿管病損處及近端正常輸尿管，最大程度保護輸尿管血供。生理鹽水350～400 ml充盈膀胱，游離膀胱壁，保護膀胱上動脈及分支。離斷輸尿管病損與正常輸尿管交界處，測量輸尿管缺損長度(自輸尿管病損處近端正常輸尿管處至膀胱頂部距離)，根據(jù)缺損長度，沿血管走行切取膀胱肌瓣，頂部寬2.0～2.5 cm，基底部寬3.0～4.0 cm，裁取膀胱肌瓣長度較輸尿管缺損長度長1.0～2.0 cm。裁剪近端輸尿管末端呈倒“V”形，與膀胱瓣頂部吻合，置入F7雙J管1根，膀胱瓣繞雙J管卷管成形輸尿管(圖3、4)。病例1、5缺損較長，吻合存在張力，術(shù)中聯(lián)合膀胱腰大肌懸吊以達到張力無吻合。更換尿管，縫合膀胱。膀胱注水觀察有無漏尿，游離帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋成形輸尿管，留置輸尿管旁引流管，關(guān)閉切口。

1.3 隨訪

術(shù)后3、6、12個月行尿常規(guī)、泌尿系超聲隨訪，每6個月行IVU或CTU隨訪，其后每年至少隨訪1次，包括尿常規(guī)、泌尿系超聲、IVU或CTU。

2 結(jié)果

本組5例均成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中膀胱肌瓣成形輸尿管長度8～16 cm，中位長度12 cm。手術(shù)時間100～180 min，中位時間120 min。術(shù)中出血量 50～320 ml，中位出血量110 ml。引流管拔除時間術(shù)后2～5 d，中位時間 4 d。術(shù)后住院時間6～11 d，中位時間8 d。腹部穿刺口均愈合良好。5例術(shù)后均無尿漏、腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥。術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管，1個月拔除雙J管。術(shù)后3～6個月復(fù)查IVU或CTU示患側(cè)上尿路顯影良好，成形輸尿管通暢(圖1C～E)。5例隨訪18～30個月，平均21.6月，未見輸尿管狹窄、腎積水加重。見表2。

表2 5例術(shù)中、術(shù)后情況

圖1 女，52歲，輸尿管鏡碎石術(shù)后輸尿管節(jié)段性狹窄 A.CTU示雙側(cè)輸尿管狹窄； B.CTU三維重建示雙側(cè)輸尿管狹窄；C.術(shù)后6個月CTU示左側(cè)成形輸尿管通暢，左腎中度積水，較術(shù)前減輕；D.術(shù)后6個月CTU示膀胱瓣成形術(shù)后輸尿管；E.術(shù)后6個月CTU三維重建示左側(cè)輸尿管通暢 圖2 腹腔鏡穿刺孔及引流管 圖3 腹腔鏡下裁剪膀胱肌瓣 圖4 腹腔鏡下膀胱瓣卷管成形輸尿管

3 討論

輸尿管損傷以醫(yī)源性損傷為主，多見于輸尿管腔內(nèi)治療和腹盆腔手術(shù)。輸尿管鏡手術(shù)輸尿管損傷發(fā)生率為3%～6.7%，嚴重并發(fā)癥包括輸尿管穿孔及撕脫[4]，發(fā)生率0.06%～0.45%[5，6]。本組5例輸尿管病損均為醫(yī)源性損傷，其中3例為輸尿管鏡手術(shù)相關(guān)輸尿管損傷;4例為輸尿管狹窄。1例為輸尿管撕脫。

輸尿管病損的處理原則是盡早解除輸尿管梗阻，恢復(fù)尿流通暢，防止繼發(fā)性腎功能損傷，最大程度保護腎功能[7，8]。根據(jù)病變性質(zhì)、損傷時間、位置、長度、嚴重程度和患者全身情況選擇合適的治療方案[9]。輸尿管下段長段病損可行輸尿管膀胱再植術(shù)，聯(lián)合腰大肌懸吊或膀胱肌瓣可修復(fù)6～10 cm缺損[10]。對于中上段長段狹窄可行腸代輸尿管術(shù)或自體腎移植術(shù)，但因手術(shù)操作復(fù)雜，腸道相關(guān)并發(fā)癥和血管并發(fā)癥發(fā)生率高使其應(yīng)用受限。Bai等[11]報道膀胱肌瓣在輸尿管全長撕脫及上段長段缺損中的應(yīng)用，修復(fù)長度可達21 cm，遠期隨訪效果滿意。本組5例缺損長度6～14 cm，均行腹腔鏡膀胱肌瓣輸尿管成形術(shù)，較長缺損聯(lián)合膀胱腰大肌懸吊術(shù)，從而避免行腸代輸尿管術(shù)，隨訪顯示輸尿管通暢，3例積水改善，2例積水無加重，效果滿意。

結(jié)合本組5例診治經(jīng)驗我們體會如下。①術(shù)式的選擇：腹腔鏡手術(shù)并非長段輸尿管狹窄的手術(shù)禁忌，本組5例均行腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，但需熟練掌握腹腔鏡游離及吻合技術(shù)，保證無滲漏、無張力吻合。②血供保護：在使用膀胱瓣手術(shù)中，無需過多游離正常輸尿管，減少輸尿管血供損傷；游離膀胱時應(yīng)注意保護膀胱上動脈及分支。③肌瓣長寬適宜：本組膀胱肌瓣頂部寬2.0～2.5 cm，基底部寬3.0～4.0 cm，沿血管走行裁剪，保證肌瓣充足血供，肌瓣長度較輸尿管缺損長度長1.0～2.0 cm，保證足夠長度的代輸尿管，確保無張力吻合。④腰大肌懸吊術(shù)：本組2例缺損段較長，術(shù)中聯(lián)合膀胱腰大肌懸吊，以減少所需肌瓣的長度。⑤輸尿管膀胱肌瓣吻合：本組縱行裁剪輸尿管末端呈倒“V”形后與膀胱肌瓣吻合，可使吻合口更寬闊，減少吻合口狹窄的發(fā)生。⑥大網(wǎng)膜覆蓋：裁剪帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋吻合口及成形輸尿管，利用其促進局部血管生長、局部組織愈合和抗炎作用[12]，促進吻合口生長并減少并發(fā)癥發(fā)生。⑦輸尿管損傷手術(shù)修復(fù)時機的選擇：輸尿管損傷后重建時間仍存在爭議，有學(xué)者建議在損傷后4～6周進行[9]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)或術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，我們認為應(yīng)盡早手術(shù)治療。本組1例輸尿管撕脫傷外院轉(zhuǎn)診后即刻手術(shù)治療，術(shù)中輸尿管易識別及游離，周圍無明顯粘連，術(shù)前接受長期置管擴張的患者輸尿管周圍組織粘連明顯，分離較困難。⑧尿管及雙J管留置時間：我們認為對于吻合確切病例，可以盡早拔除尿管和輸尿管支架管，可減少導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。本組均留置1根F7雙J管，術(shù)后1個月拔除，隨訪輸尿管通暢，均未見狹窄復(fù)發(fā)。

綜上所述，腹腔鏡膀胱肌瓣卷管輸尿管成形術(shù)治療輸尿管長段病損安全、可行，聯(lián)合膀胱腰大肌固定可減少吻合張力，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。