李桂杰 孫潔 周祝謙 張曙光 孫立國(guó) 王連祥

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Obliterans，簡(jiǎn)稱(chēng)ASO)是老年人常見(jiàn)疾病，其狹窄閉塞好發(fā)于腹主動(dòng)脈下端、骼動(dòng)脈及股 動(dòng)脈，同時(shí)呈多節(jié)段長(zhǎng)段閉塞。ASO的發(fā)病率逐年提高，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥75歲以上的發(fā)病率為20%，已成為血管外科常見(jiàn)疾病。我院自2007年3月～2009年2月經(jīng)股、肱動(dòng)脈聯(lián)合治療髂、股動(dòng)脈長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞20例，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共20例，男17例，女3例。年齡54～85歲，平均71.5歲。全部病例均有：間歇性跛行、靜息痛、下肢發(fā)涼。足趾部分潰瘍3例(15%)，足趾部分壞死1例（5%）?；贾獴uerger試驗(yàn)（+）。5例患有高血壓，2例有心衰史。

術(shù)前踝肱指數(shù)A B I（a n k l e-b r a c h i a l i n d e x）為0-0.43,PWV為0-1076。全組病例均經(jīng)CTA或動(dòng)脈造影證實(shí)一側(cè)髂動(dòng)脈合并對(duì)側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段（≥5cm）閉塞12例，兩側(cè)髂動(dòng)脈合并一側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段（≥5cm）閉塞3例，一側(cè)髂動(dòng)脈合并兩側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段（≥5cm）閉塞5例，同時(shí)造影證實(shí)肢體遠(yuǎn)端流出道基本良好， 動(dòng)脈無(wú)嚴(yán)重狹窄。

1.2 治療方法 常規(guī)準(zhǔn)備后，行肱動(dòng)脈Seldinger穿刺置6F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)入0.035in超滑導(dǎo)絲和Pigtail導(dǎo)管置腹主動(dòng)脈分叉處造影,證實(shí)為以下幾種情況①右側(cè)髂總動(dòng)脈合并對(duì)側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞;②左側(cè)髂總動(dòng)脈合并對(duì)側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞;③兩側(cè)髂總動(dòng)脈合并一側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞;④右側(cè)髂總動(dòng)脈合并兩側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞;⑤左側(cè)髂總動(dòng)脈合并兩側(cè)股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞。

經(jīng)肱動(dòng)脈入路，通過(guò)長(zhǎng)鞘用超滑導(dǎo)絲小心通過(guò)閉塞的右或左髂總動(dòng)脈，經(jīng)交換導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張閉塞段。逆行穿刺健側(cè)股動(dòng)脈，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下導(dǎo)入球擴(kuò)式支架(8mm×50mm-60mm)，同時(shí)經(jīng)肱動(dòng)脈途徑在對(duì)側(cè)髂總動(dòng)脈導(dǎo)入球囊導(dǎo)管，應(yīng)用對(duì)吻(Kissing)技術(shù),同時(shí)擴(kuò)張雙側(cè)髂總動(dòng)脈，一側(cè)釋放支架，手推造影顯示：雙側(cè)髂總動(dòng)脈通暢，支架形態(tài)良好。再經(jīng)肱動(dòng)脈途徑用超滑導(dǎo)絲小心通過(guò)閉塞的股淺動(dòng)脈段，行球囊擴(kuò)張植入支架(6mm×110mm-120mm)，必要時(shí)行兩支架對(duì)接。

圖 男性患者，67歲，因間歇性跛行入院。CTA示右側(cè)髂總動(dòng)脈及左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞(圖1)。經(jīng)肱、股動(dòng)脈聯(lián)合，分別行雙側(cè)側(cè)髂總動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)/支架置入術(shù)（圖2-4）及左側(cè)股淺動(dòng)脈球擴(kuò)及支架置入術(shù)（圖5，6）。

1.3 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后造影顯示管腔通暢，殘余狹窄＜20%，病變兩端收縮壓壓差測(cè)定＜10mmHg[2]

所有患者術(shù)中靜脈給予肝素0.5～0.6mg/kg,術(shù)后抗凝、溶栓一周，該口服祛聚藥物6個(gè)月。術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括癥狀體征、ABI、PWV及彩超，必要時(shí)行CTA檢查。

1.4 本組資料采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組20例病人中，有2例因主髂動(dòng)脈閉塞嚴(yán)重而未能開(kāi)通，其余18例成功進(jìn)行了球囊擴(kuò)張或支架置入，治療后臨床癥狀較術(shù)前明顯減輕，皮溫升高，靜息痛緩解，潰瘍愈合。動(dòng)脈造影顯示管腔通暢，殘余狹窄＜20%，病變兩端收縮壓壓差測(cè)定＜10mmHg。術(shù)后ABI0.72±0.15（P＜0.05）, PWV1783-2532（P＜0.05），與術(shù)前相比有顯著差異。

介入并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)血腫3例，采用局部加壓后自行吸收；動(dòng)脈夾層2例采用內(nèi)膜下支架成形術(shù)。

所有病例術(shù)后隨訪1～24個(gè)月。其中有1例在隨訪過(guò)程中因心臟疾病死亡，有2例分別在術(shù)后6、9個(gè)月出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛，CTA提示髂股動(dòng)脈有慢性閉塞，再次行球囊擴(kuò)張，術(shù)后患肢血運(yùn)通暢，癥狀改善。其他患者下肢癥狀無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 股動(dòng)脈長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞疾病的治療現(xiàn)狀 下肢多節(jié)段長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞是導(dǎo)致肢體嚴(yán)重缺血的主要原因，也是臨床治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。髂、股動(dòng)脈閉塞既往主要通過(guò)行人工血管旁路作為其主要的治療方法，然而對(duì)于多節(jié)段長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞傳統(tǒng)的聯(lián)合旁路手術(shù)具有很高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。近幾年，隨著腔內(nèi)血管技術(shù)的興起，球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)成為治療髂股動(dòng)脈長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞的首選，其5年暢通率可達(dá)80%～90%[3]。Carlos等報(bào)道髂、股動(dòng)脈腔內(nèi)治療聯(lián)合旁路手術(shù)5年通暢率為42%，但并發(fā)癥較高為8～42%[4]。同時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞在一些患者身上并非完全堵塞，近端有短的斑塊遠(yuǎn)端激發(fā)血栓形成，理論上導(dǎo)絲能通過(guò)閉塞段。據(jù)此，髂、股動(dòng)脈長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞腔內(nèi)治療理論上能取得滿(mǎn)意的療效，我科自2007年3月至2009年2月經(jīng)股、肱動(dòng)脈聯(lián)合成功治療18例髂、股動(dòng)脈長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞患者，術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，ABI0.72±0.15（P＜0.05）, PWV1783-2532（P＜0.05），與術(shù)前相比有顯著差異。1例在隨訪過(guò)程中因心臟疾病死亡，有2例分別在術(shù)后6、9個(gè)月出現(xiàn)間歇性跛行或靜息痛，CTA提示髂股有慢性閉塞，再次行球囊擴(kuò)張，術(shù)后患肢血運(yùn)通暢，癥狀改善。其他患者下肢癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，通暢率為88.9%。

3.2 股動(dòng)脈長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞腔內(nèi)治療技術(shù)要點(diǎn)

3.2.1 入路選擇 本組20例患者全為雙下肢病變，故全部采用肱動(dòng)脈入路置入長(zhǎng)鞘至腹主動(dòng)脈，健側(cè)股動(dòng)脈入路。此入路穿刺簡(jiǎn)單，操作方便，術(shù)后并發(fā)癥少，同時(shí)容易通過(guò)閉塞段。

3.2.2 閉塞段的開(kāi)通 穿刺成功后置入長(zhǎng)鞘至閉塞段，利用椎動(dòng)脈導(dǎo)管與泥鰍導(dǎo)絲相互配合緩慢開(kāi)通，手法輕柔，切忌急躁或使用暴力，導(dǎo)絲開(kāi)通后立即跟進(jìn)導(dǎo)管，隨時(shí)推造影劑已明確導(dǎo)管在真腔內(nèi)，采用此法所用閉塞段全部開(kāi)通。

3.2.3 球囊擴(kuò)張(PTA)或支架置入 閉塞段開(kāi)通后，造影明確狹窄閉塞段范圍和程度，根據(jù)病變臨近血管的直徑選擇合適的球囊或支架。對(duì)于雙側(cè)髂動(dòng)脈病變，我們一般應(yīng)用對(duì)吻（Kissing）技術(shù)：即同時(shí)擴(kuò)張雙側(cè)髂動(dòng)脈；或同時(shí)擴(kuò)張一側(cè)髂動(dòng)脈，另一側(cè)植入球擴(kuò)式支架。雙側(cè)髂動(dòng)脈通暢后再處理閉塞的股動(dòng)脈。髂動(dòng)脈支架規(guī)格一般為8mm×50mm-60mm,股動(dòng)脈支架為6mm×110mm-120mm。如為兩個(gè)支架連接，其接點(diǎn)長(zhǎng)度為10mm。

此外，下肢髂、股動(dòng)脈聯(lián)合長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞患者多為高齡，全身情況較差，因此盡量完善術(shù)前準(zhǔn)備，熟練操作技術(shù)，盡量減少手術(shù)時(shí)間，治療中同時(shí)處理內(nèi)可并發(fā)癥，是減少術(shù)后并發(fā)癥，確保治療安全的關(guān)鍵。

總之，對(duì)于導(dǎo)致嚴(yán)重下肢缺血的髂、股動(dòng)脈聯(lián)合長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞性病變的腔內(nèi)治療是安全、可靠的微創(chuàng)手段，具有良好的短、中期臨床效果，但遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步觀察。

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