呂代雨,徐 燕，查賢芳，劉珂珂，鄒晨陽(yáng)，陸 杰

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜科，安徽 合肥，230032）

牙齦退縮（gingival recession，GR）是由于牙齦緣自釉牙骨質(zhì)界（cemento-enamel junction，CEJ）向牙根方遷移而導(dǎo)致的牙根面的暴露[1]。GR可以是局限性的，也可以是廣泛性的，其病因包括年齡、解剖因素、生理因素、創(chuàng)傷、骨喪失、牙周炎癥等[2]，是口腔臨床的常見(jiàn)癥狀之一，一般表現(xiàn)為根面敏感、食物嵌塞、牙頸部齲、牙髓炎等，由于角化齦變窄,患牙更易發(fā)生牙周炎并且嚴(yán)重影響美觀(guān)。為了治療因GR起的患牙敏感，改善患牙美觀(guān)，通過(guò)牙周整形手術(shù)來(lái)治療牙齦退縮逐漸成為學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。而膜齦手術(shù)（mucogingivalsurgery，MS）術(shù)式繁多,主要有冠向復(fù)位瓣技術(shù)[（modified coronally advanced flap，MCAF）]、冠向復(fù)位瓣技術(shù)與上皮下結(jié)締組織相結(jié)合[CAFCTG（connective tissue graft，CTG）]、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣技術(shù)（LSF）、骨膜上信封技術(shù)等以及隧道瓣術(shù)（tunnel technique，TUN）等[3]。其最終目的都是為了獲取完全的根面覆蓋（complete root coverage，CRC）和良好的美觀(guān)效果。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)各種術(shù)式的治療效果進(jìn)行比較，并逐漸得出結(jié)論：冠向復(fù)位瓣（MCAF）上皮下結(jié)締組織移植術(shù)（CTG）對(duì)牙齦退縮的治療效果最為理想，且療效穩(wěn)定，被稱(chēng)為牙齦退縮治療的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

獲得完全根面覆蓋以及軟組織愈合被認(rèn)為是患者的主要結(jié)果，而研究表明患者并不僅僅受根面覆蓋率的影響，還更多地受包括軟組織整合變量的根面覆蓋美學(xué)評(píng)分的影響，這表明患者受到根覆蓋率的影響，也受到軟組織與鄰近組織整合的影響。為了滿(mǎn)足患者的高審美需求，在獲得根面覆蓋和再生治療的同時(shí)，還提出了保持牙齦乳頭完整性的外科手術(shù)[5]。隧道瓣術(shù)(TUN)[5]由于其相關(guān)的保守特性和改善的審美結(jié)果而在臨床應(yīng)用，因其無(wú)切口冠向復(fù)位（通過(guò)避免任何類(lèi)型的可見(jiàn)表面切口），這呈現(xiàn)了一個(gè)快速和穩(wěn)定的過(guò)程，傷口可預(yù)見(jiàn)的愈合。牙齦乳頭不用去上皮化，可以提供良好的血供加速組織愈合[6,7]。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取來(lái)筆者科室就診的Miller I/II類(lèi)牙齦退縮患者共10例，年齡28～52歲，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，其中5例11顆患牙納入對(duì)照組（MCAF組），5例11顆患牙納入試驗(yàn)組（TUN組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床牙齦退縮，有敏感癥狀或美觀(guān)問(wèn)題，并有意愿手術(shù)治療者；②男女不限，年齡18-55歲；③無(wú)系統(tǒng)性疾病與傳染病；④無(wú)吸煙史，或戒煙超過(guò)2年；⑤MillerI/Ⅱ類(lèi)牙齦退縮或伴有非齲性牙頸部缺損（non-carious carious cervical lesion，NCCL）I/II型[8]；⑥探診深度PD≤3mm，牙齦退縮深度≤4mm,牙齦退縮寬度≤3mm；⑦病人依從性比較好，口腔衛(wèi)生維護(hù)尚可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①深覆（牙合）者；②妊娠者；③吸煙者；④過(guò)去2年內(nèi)有牙周手術(shù)治療史；⑤牙齦退縮部位有齲壞；⑥不能按時(shí)復(fù)診者；⑦依從性差，口腔衛(wèi)生控制不佳。

1.2 觀(guān)察指標(biāo)

（1）在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月測(cè)量記錄牙齦退縮深度（Gingival recession depth，RD）、牙周探診深度（Probing depth，PD）、角化齦寬度（Keratinized tissue width，KTW）等臨床指標(biāo)。（2）計(jì)算平均根面覆蓋（MRC）率和完全根面覆蓋（CRC）率。（3）在術(shù)后2周采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛VAS評(píng)分（0為無(wú)疼痛，10為劇烈疼痛），日?；顒?dòng)影響VAS評(píng)分（0為無(wú)影響，10為很影響）。（4）術(shù)后6個(gè)月評(píng)估根面覆蓋美學(xué)評(píng)分（root coverage esthetic score,RES），包括（①牙齦緣水平（gingival margin,GM），②邊緣組織輪廓/齦緣外形（marginal tissue contour,MTC），③軟組織質(zhì)地（soft tissue texture,STT），④膜齦聯(lián)合位置（mucogingival junction,MGJ），牙齦顏色（gingival color,GL）；因此，理想的審美評(píng)分為10分[20，21,]。術(shù)后2周后分別對(duì)患者發(fā)放問(wèn)卷，對(duì)疼痛、日?；顒?dòng)影響使用視覺(jué)模擬量表(VAS)從0到10對(duì)參數(shù)進(jìn)行定量評(píng)估，術(shù)后6個(gè)月評(píng)估根面覆蓋美觀(guān)（RES）評(píng)分評(píng)估。

計(jì)算平均根面覆蓋率：（基線(xiàn)牙齦退縮的量-術(shù)后6個(gè)月牙齦退縮的量）/基線(xiàn)牙齦退縮的量×100%；完全根面覆蓋率：完全根面覆蓋的牙位數(shù)/牙位總數(shù)×100%。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

該研究符合赫爾辛基宣言，患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。開(kāi)展口腔衛(wèi)生宣教，改善患者不正確的刷牙方法以及牙線(xiàn)的使用，牙周炎患者行完善的牙周基礎(chǔ)治療，控制菌斑占有率PLI≤20%；探診出血百分比BOP（）≤20% 。

1.4 手術(shù)過(guò)程（所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的牙周科醫(yī)生完成）

1.4.1 受區(qū)

局麻后，①對(duì)照組：受區(qū)楔形切口和溝內(nèi)切口（無(wú)垂直切口），冠根方向按半厚瓣-全厚-半厚瓣的方式翻瓣，直至瓣可以無(wú)張力復(fù)位 至CEJ冠方1mm以上的位置。退縮區(qū)域徹底進(jìn)行齦下刮治、根面平整，17%乙二胺四乙酸（EDTA）處理5min，生理鹽水充分沖洗受區(qū)。使用15刀片或顯微剪刀將齦乳頭的冠方去上皮化。②試驗(yàn)組：使用顯微刀片行溝內(nèi)切口同時(shí)使用微創(chuàng)器械充分分離齦瓣，并向根方擴(kuò)展（膜齦聯(lián)合冠方全厚瓣，根方半厚瓣），形成隧道樣結(jié)構(gòu)讓齦瓣無(wú)張力冠向復(fù)位至釉牙；骨質(zhì)界（CEJ）稍冠方，退縮區(qū)域徹底進(jìn)行根面處理，17%EDTA處理5min，生理鹽水充分沖洗。

1.4.2 供區(qū)

局麻后，上頜腭側(cè)取上皮下結(jié)締組織（CTG）,評(píng)估上皮下結(jié)締組織大小合適，置生理鹽水中，修剪成形。術(shù)區(qū)用生理鹽水浸濕的紗布?jí)浩戎寡?/p>

1.4.3 瓣的放置與縫合

①對(duì)照組：CTG貼附于根面，縫合固定，冠向復(fù)位瓣懸吊縫合；②試驗(yàn)組：將CTG穿通于隧道樣結(jié)構(gòu)內(nèi)，齦瓣冠向復(fù)位，采用連續(xù)懸吊縫合固定齦瓣和移植物。

腭側(cè)供瓣區(qū)上皮下覆蓋PRF膜間斷交叉縫合。術(shù)區(qū)生理鹽水紗布?jí)浩?min，牙周塞治劑保護(hù)創(chuàng)口。

1.5 術(shù)后護(hù)理及隨訪(fǎng)

術(shù)后24小時(shí)術(shù)區(qū)冷敷：毛巾包裹冰袋，15分鐘冷敷，45分鐘間隔；口服抗生素（阿莫西林奧硝唑）3-5天，含漱復(fù)方氯己定含漱液兩周，保持口腔衛(wèi)生；盡量減少術(shù)區(qū)活動(dòng)度，避免刺激術(shù)區(qū)，注意營(yíng)養(yǎng)與休息。術(shù)后一月內(nèi)進(jìn)行每周進(jìn)行一次專(zhuān)業(yè)化機(jī)械牙齒清潔技術(shù)（Professional mechanical toothcleaning,PMTC），2-3周后開(kāi)始輕刷術(shù)區(qū)牙齒。術(shù)后1周、2周、1、3、6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月評(píng)價(jià)指標(biāo)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用表示，同一樣本術(shù)前術(shù)后進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組之間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者KTW、RD、PD 數(shù)據(jù)比較

兩組數(shù)據(jù)中術(shù)前術(shù)后RD和KTW差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組數(shù)據(jù)中術(shù)前術(shù)后PD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組間術(shù)前PD、RD、KTW差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；

兩組間術(shù)后KTW、RD、PD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月RD 比較 （顆，）

表1 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月RD 比較 （顆，）

表2 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月后KTW 比較 （顆，）

表2 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月后KTW 比較 （顆，）

表3 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月后PD 比較 （顆，）

表3 術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月后PD 比較 （顆，）

2.2 兩組患者VAS、RES 數(shù)據(jù)比較

兩組數(shù)據(jù)中術(shù)前疼痛VAS及日常活動(dòng)影響VAS無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組數(shù)據(jù)中術(shù)后2周疼痛VAS、日?；顒?dòng)影響VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組數(shù)據(jù)中術(shù)后6個(gè)月RES差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 患者主觀(guān)評(píng)價(jià)及術(shù)后6 個(gè)月RES 評(píng)分（顆，）

表4 患者主觀(guān)評(píng)價(jià)及術(shù)后6 個(gè)月RES 評(píng)分（顆，）

2.3 兩組患者M(jìn)RC 及CRC 數(shù)據(jù)比較

術(shù)后6個(gè)月MRC為T(mén)UN組（95.90±0.09）%，MRC組為（93.60±0.16）%，兩組間MRC無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.340）；術(shù)后6個(gè)月CRC為T(mén)UN組（91%，CRC=10/11=91%）大于MCAF組（82%，CRC=9/11=82%）。

術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月數(shù)據(jù)比較見(jiàn)表 1～4。典型病例見(jiàn)圖1～2。

圖1 試驗(yàn)組（TUNCTG）手術(shù)前后

圖2 對(duì)照組（MCAFCTG）手術(shù)前后

3 討論

牙齦退縮是牙周疾病常見(jiàn)的伴發(fā)病變，一些流行病學(xué)研究表明，患病率從40%到100%不等，且與年齡成正相關(guān)［10］。在臨床上牙齦退縮的分型因?yàn)橐罁?jù)不同而不同，1985年在對(duì)邊緣組織退縮的研究中，Miller PD根據(jù)牙齦退縮的程度將其分為I-IV類(lèi)[11]。本研究通過(guò)TUN聯(lián)合CTG治療Miller I/II類(lèi)牙齦退縮并與MCAF聯(lián)合CTG進(jìn)行臨床效果和術(shù)后美觀(guān)的對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6個(gè)月TUN組RD和KTW明顯改善（P＜0.05），這一結(jié)果與MCAF組相一致（P＞0.05）。這一結(jié)果與Azaripour 等[7]對(duì)牙齦退縮位點(diǎn)進(jìn)行臨床對(duì)照試驗(yàn)的臨床效果相似。術(shù)后TUN組平均根面覆蓋率與MCAF組相似，而完全根面覆蓋率試驗(yàn)組（91%）略大于MCAF組（82%）。

使用TUN術(shù)式治療Miller I/II類(lèi)牙齦退縮獲得完全根面覆蓋率大于MCAF組，這一結(jié)果可能與單顆和連續(xù)多顆牙齦退縮牙位有關(guān)，本研究選取病例時(shí)，未將牙位做具體分類(lèi)。既往研究表明[12]，隧道瓣術(shù)治療連續(xù)多顆牙齦退縮時(shí)的MRC連續(xù)大于單顆牙齦退縮。而連續(xù)多顆牙齦退縮可以獲得較大的皮瓣，在牙齦退縮中的延伸大，使其流動(dòng)性小，有利于其被動(dòng)移位和在冠向復(fù)位時(shí)縫合。相反，與單個(gè)牙齦退縮中，最小的皮瓣延伸可能會(huì)限制皮瓣活動(dòng)，減少實(shí)現(xiàn)完全根面覆蓋的機(jī)會(huì)。因此，當(dāng)治療單個(gè)牙齦退縮時(shí)，Zuhr等人建議將一小部分結(jié)締組織暴露在外，禁止對(duì)深度大于5mm的單個(gè)牙齦退縮缺陷使用隧道瓣術(shù)。在本課題病例納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要求牙齦退縮深度≤4mm。本研究病例選擇中牙齦退縮有伴隨非齲性牙頸部缺損（NCCL），如典型病例中TUN組選取牙位，術(shù)后6個(gè)月獲得了良好的根面覆蓋效果。經(jīng)驗(yàn)表明，一旦牙齦乳頭被切割，其愈合就變得困難，在此過(guò)程中，若齦乳頭傷口裂開(kāi)，會(huì)造成瘢痕的形成，則會(huì)影響后期美觀(guān)評(píng)估。因此，與傳統(tǒng)軟組織移植瓣技術(shù)相比，隧道技術(shù)采用更銳利、更精細(xì)的微創(chuàng)手術(shù)器械和縫合器械，大大減少了術(shù)區(qū)的組織損傷，牙齦乳頭處不離斷的切口設(shè)計(jì)可以增加血供，并減少瘢痕形成，這使傷口的愈合變得快速且穩(wěn)定。牙齦乳頭不用去上皮化，可以提供良好的血供加速組織愈合[6，7]，這些微創(chuàng)操作的目的就是為了達(dá)到更好的根面覆蓋和最佳的軟組織美學(xué)[15,16]。研究表明，TUN在牙齦輪廓、無(wú)瘢痕疙瘩形成和組織紋理方面的優(yōu)勢(shì)［17,18］，與冠向復(fù)位瓣相比術(shù)后獲得的美學(xué)效果更佳，且可以一次治療多顆牙齒從而更好地改善治療效果。但微創(chuàng)隧道技術(shù)對(duì)操作器械和操作者的水平要求更高。但仍有研究［7,29］證實(shí)TUN的RES并不優(yōu)于CAF。在本研究中，對(duì)基線(xiàn)和術(shù)后6個(gè)月對(duì)軟組織和數(shù)碼照片（水平格式1：1）進(jìn)行臨床測(cè)量，隧道瓣術(shù)后的RES評(píng)分（9.1±0.70）略高于冠向復(fù)位瓣組（9.0±0.77），兩組結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，隧道瓣術(shù)和信封冠向復(fù)位瓣術(shù)結(jié)合上皮下結(jié)締組織在治療Miller I/II類(lèi)牙齦退縮治療中效果良好，且實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后RD及KTW均顯著改善具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而且患者較為滿(mǎn)意。因此TUNCTG在一定程度上可以減少術(shù)后創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)區(qū)愈合，改善膜齦手術(shù)術(shù)后美觀(guān)療效。希望本研究能夠在臨床膜齦手術(shù)提供理論依據(jù)。本研究存在不足：樣本量過(guò)少，術(shù)后復(fù)診時(shí)間過(guò)短，不能評(píng)估手術(shù)效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定性，術(shù)后客觀(guān)測(cè)量指標(biāo)不多。在未來(lái)時(shí)間，筆者會(huì)擴(kuò)大樣本量，長(zhǎng)期回訪(fǎng)患者，設(shè)計(jì)更完善的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)支持。