胸腔鏡術(shù)前CT 引導(dǎo)下肺定位絲定位肺小結(jié)節(jié)的臨床應(yīng)用

丁勇生，馮 峰，王漢杰，邰國梅

（江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院1 影像科，2 放療科，南通 226361）

隨著人們健康意識的增強(qiáng)，低劑量多層螺旋CT在體檢中的應(yīng)用越來越普遍，大量肺內(nèi)孤立性肺結(jié)節(jié)被檢出，其中10%～15%為惡性結(jié)節(jié)[1]，需臨床干預(yù)。由于大部分肺結(jié)節(jié)較小且位置較深，胸腔鏡下外科醫(yī)師常常難以準(zhǔn)確定位。K.SUZUKI 等[2]報道，當(dāng)肺內(nèi)結(jié)節(jié)直徑＜10 mm 或距離胸膜表面＞5 mm 時，胸腔鏡手術(shù)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)率達(dá)63%。本研究于術(shù)前應(yīng)用肺結(jié)節(jié)專用定位絲定位肺小結(jié)節(jié)，能彌補(bǔ)術(shù)中小結(jié)節(jié)定位的困難，提高了胸腔鏡切除病變的成功率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取南通市腫瘤醫(yī)院2018 年1月—2020 年11 月CT 引導(dǎo)下肺定位絲定位后行胸腔鏡手術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者33 例（33 枚），其中男15 例，女18 例；年齡42～85 歲，平均（52.12±13.80）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺內(nèi)結(jié)節(jié)＞6 mm，影像學(xué)疑為惡性病變者；（2）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）結(jié)節(jié)直徑≤25 mm；（4）病灶距離臟層胸膜5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）≤6 mm 結(jié)節(jié)需隨訪；（2）≥10 mm 可觸及實性結(jié)節(jié)；（3）有心肺功能不全或出凝血異常者。本研究由同一術(shù)者完成，方案通過南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：通腫倫審2018-003），并取得患者知情同意。

1.2 定位過程 根據(jù)結(jié)節(jié)位置選擇合適體位，采用Sensation64 排螺旋CT 進(jìn)行掃描，確定肺結(jié)節(jié)專用定位絲（江蘇諾瑞思醫(yī)療器械有限公司）穿刺點及穿刺路徑。測量體表進(jìn)針點至肺小結(jié)節(jié)距離（穿刺深度）及所需定位絲中段長度（臟層胸膜至肺小結(jié)節(jié)距離），選擇合適規(guī)格的定位絲。局部麻醉下，根據(jù)CT 引導(dǎo)將穿刺針穿刺到鄰近肺小結(jié)節(jié)周圍正常肺組織內(nèi)取出穿刺針內(nèi)芯。導(dǎo)引針和穿刺針通過連接頭無縫連接。導(dǎo)引針和穿刺針不動，推送桿插入導(dǎo)引針管并緩慢向前推送至定位絲中段標(biāo)記，此時定位絲頭端在肺組織內(nèi)釋放完畢并形成彈簧圈固定于肺內(nèi)。保持推送桿不動，緩慢退出穿刺針和導(dǎo)引針至推送桿胸膜面定位標(biāo)記處，定位絲中段釋放完畢，此時穿刺針針尖在肺臟層胸膜表面，再次推送推送桿釋放定位絲尾端，隨即把推送桿、導(dǎo)引針、穿刺針一并抽出體外，定位初步完成。重復(fù)胸部CT 掃描，確認(rèn)肺定位絲釋放的位置，患者步行至病房等待手術(shù)。

1.3 胸腔鏡手術(shù) 患者行全身麻醉，健側(cè)在下側(cè)臥位，消毒鋪巾，選患側(cè)第7 肋間為觀察孔，第3 或第4 肋間為操作孔，置入胸腔鏡，肺萎陷后觀察到肺表面定位絲，海綿鉗提取定位肺組織，使用電動直線切割關(guān)閉器，楔形切除小結(jié)節(jié)病灶，立即進(jìn)行冰凍病理檢查，如為浸潤性癌再行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié) 果

33 例患者中32 枚病灶成功置入定位絲，定位成功率為96.97%（32/33）（圖1～2）；穿刺定位時間12～25 min，平均（15.25±3.60）min。＞10 mm 結(jié)節(jié)15 例，調(diào)整穿刺針角度3～8 次，平均（5.5±2.3）次；≤10 mm 結(jié)節(jié)18 例，調(diào)整穿刺角度4～12 次，平均（7.6±3.8）次。

圖1 右肺中葉磨玻璃結(jié)節(jié)定位后

定位過程中穿刺針道少量滲血5 例（15.15%），未予特殊處理；出現(xiàn)少量氣胸3 例（9.09%），肺組織輕度壓縮＜10%，患者無胸悶及呼吸困難，密切觀察并送至手術(shù)室。30 例患者當(dāng)日接受手術(shù)，3 例次日接受手術(shù)。32 例根據(jù)定位絲成功切除病灶，1 例胸腔鏡下定位絲兩端彈簧圈均位于胸膜表面，根據(jù)肺表面穿刺痕跡成功切除病灶。

術(shù)后病理：浸潤性腺癌5 枚（15.15%），微浸潤性腺癌11 枚（33.33%），原位癌10 枚（30.30%），不典型腺瘤樣增生5 枚（15.15%），慢性炎癥2 枚（0.06%）。

3 討 論

隨著低劑量螺旋CT 于健康檢查中的廣泛應(yīng)用，越來越多的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，其中部分為亞實性結(jié)節(jié)[3]。對于評估為惡性結(jié)節(jié)的患者需及時外科手術(shù)干預(yù)，由于以下原因?qū)е峦饪漆t(yī)師胸腔鏡術(shù)中很難識別小結(jié)節(jié)[4]：（1）孤立性結(jié)節(jié)大部分是亞厘米亞實性結(jié)節(jié)，術(shù)中很難觸及；（2）術(shù)前CT 檢查與術(shù)中體位不一致導(dǎo)致結(jié)節(jié)由于重力的作用可能移位；（3）術(shù)中肺萎陷改變結(jié)節(jié)的位置。因此需借助術(shù)前定位技術(shù)，才能在術(shù)中找到病灶，精準(zhǔn)切除，縮短手術(shù)時間。

肺內(nèi)孤立性肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法多種多樣[5]，包括術(shù)中超聲、術(shù)前亞甲藍(lán)注射、支氣管鏡磁導(dǎo)航定位、3D 虛擬輔助定位、術(shù)前CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位等。超聲分辨率較低，特別是肺氣腫患者不能夠準(zhǔn)確觀察并定位微小結(jié)節(jié)，對操作者經(jīng)驗的依賴度高。亞甲藍(lán)注射后染料會在肺胸膜面及實質(zhì)內(nèi)彌散，術(shù)中難以辨認(rèn)肺結(jié)節(jié)具體位置[6]。支氣管鏡磁導(dǎo)航定位雖然沒有氣胸及出血等并發(fā)癥，但該方法需要內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗豐富，且步驟繁瑣、費用較高，臨床不易推廣[7]。現(xiàn)階段3D 虛擬輔助定位仍是小樣本定位技術(shù)，需要更多的臨床數(shù)據(jù)驗證其安全性及有效性[8]。目前應(yīng)用最多的是CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺Hookwire 及彈簧圈定位，Hookwire 因材質(zhì)較硬，定位后隨著呼吸移動，易發(fā)生脫鉤、出血、氣胸、疼痛等并發(fā)癥[9]，導(dǎo)致術(shù)中難以尋找病灶，手術(shù)時間延長[10-11]；彈簧圈對于位置較深的病灶定位困難，且對操作者技術(shù)要求較高[5，12-13]。

江蘇諾瑞思醫(yī)療器械有限公司專用肺結(jié)節(jié)定位絲為鎳鈦記憶合金，定位絲通過導(dǎo)引針置入人體內(nèi)、在體溫作用下定位絲兩端自然卷曲呈彈簧圈，彈簧圈分別位于肺結(jié)節(jié)旁和胸膜面，而中間段呈直線位于結(jié)節(jié)及胸膜之間，CT 能清楚顯示定位絲的位置，確保結(jié)節(jié)準(zhǔn)確定位。該定位絲纖細(xì)，釋放時形成的彈簧圈柔軟圓鈍體積大，容易固定于肺內(nèi)，很少損傷肺內(nèi)血管，肺胸膜面彈簧圈較小，不會因胸膜摩擦導(dǎo)致明顯疼痛，術(shù)中易于識別。外科醫(yī)師根據(jù)肺胸膜面彈簧圈的位置能夠一次性切除病灶。本組中出現(xiàn)針道少量滲血5 例，胸膜下極少量氣胸3 例。32 例成功定位，較小結(jié)節(jié)穿刺過程中有一定困難，需在胸壁內(nèi)多次調(diào)整穿刺角度，本組32 例患者通過穿刺角度調(diào)整均將定位絲遠(yuǎn)端彈簧圈釋放于病灶邊緣5 mm 以內(nèi)。1 例定位絲兩端彈簧圈位于肺表面，但肺表面有穿刺痕跡，根據(jù)穿刺痕跡成功切除病灶，分析原因可能是病灶過于表淺—位于胸膜下約0.6 cm，定位時穿刺針尖于胸膜下0.5 cm 處釋放定位絲，導(dǎo)致穿刺針未能真正進(jìn)入肺組織，只是將肺組織推擠0.5 cm后釋放了定位絲，為避免類似情況發(fā)生，操作過程中應(yīng)該將定位針穿刺距胸膜面1.0 cm 以上。該定位方法有以下優(yōu)點：（1）定位絲柔軟，定位后不會因為活動及呼吸導(dǎo)致脫落，定位絲中段可以堵塞穿刺針道，防止氣胸及出血；（2）定位絲導(dǎo)引系統(tǒng)簡單易操作；（3）定位絲可長時間留置在體內(nèi)，手術(shù)準(zhǔn)備時間充分；（4）定位后患者無明顯疼痛，活動自如，術(shù)中能快速找到病灶并精準(zhǔn)切除，縮短手術(shù)時間，最大程度地保護(hù)正常肺組織不被切除。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)專用定位絲用于肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)定位成功實現(xiàn)了對肺小結(jié)節(jié)精確定位、微創(chuàng)手術(shù)治療，具有良好的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。