早期血液灌流對急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血清ALT、cTnI和AMS水平的影響*

蔡婷婷 陶寧 涂貴新 蔡國容 胡建平

(遂寧市中心醫(yī)院急診科，四川 遂寧 629000)

急性中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(Acuteorganophosphorus pesticide poisoning，AOPP)屬于我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)常見危重癥，它可導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥，且病死率較高[1-2]。目前，國內(nèi)外搶救AOPP患者的方案主要為早期、足量、反復(fù)予以患者抗毒藥阿托品、復(fù)能劑治療，并對患者進(jìn)行洗胃、灌腸、催吐、導(dǎo)瀉等，清除患者體表及消化道的殘留毒性物質(zhì)，降低患者有機(jī)磷血藥濃度[3-4]。血液透析(Hemodialysis，HD)、血液灌流(Hemoperfusion，HP)、血液濾過(Hemofiltration，HF)等血液凈化方式可用于輔助搶救AOPP患者，HD通過將患者體內(nèi)血液引流至體外通過透析器，使血液通過半透膜借助物質(zhì)濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換；HP通過將患者體內(nèi)血液引出體外，至灌流器內(nèi)，再經(jīng)機(jī)器清除血液內(nèi)毒性物質(zhì)后達(dá)到血液凈化的目的；HF通過模擬腎小球的濾過原理，以對流的方式消除血液中的水分、代謝產(chǎn)物及毒素[5]。臨床認(rèn)為在AOPP中毒6 h內(nèi)進(jìn)行HP治療為最佳治療時(shí)間[6]，故本研究以6 h為時(shí)間點(diǎn)，探究早期HP對AOPP患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌鈣蛋白I(cTnI)、淀粉酶(AMS)及血清炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 回顧性分析2016年4月～2020年4月于我院接受治療的120例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，分為研究組61例與對照組59例。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(2016)》中AOPP診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②成年且年齡≤80歲。③口服中毒至就診時(shí)間<24 h。④患者充分知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并心、肝、腎等臟器疾病，即合并影響本研究檢測指標(biāo)的疾病。②合并凝血功能障礙。③合并自身免疫性疾病。④合并惡性腫瘤。⑤合并結(jié)締組織疾病。⑥合并高血壓、糖尿病。⑦臨床資料缺失。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，本研究已通過遂寧市中心醫(yī)院倫理審核。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均予以常規(guī)治療，包括徹底洗胃、導(dǎo)瀉，及時(shí)清除患者體內(nèi)毒物，并對呼吸困難者予以吸氧治療，昏迷者予以適量阿托品、多巴胺、膽堿酯酶復(fù)能劑聯(lián)合治療。積極處理患者休克、腦水腫、肺水腫等癥狀，糾正患者水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡狀態(tài)。對照組在中毒6 h后予以HP治療，研究組在中毒6 h內(nèi)予以HP治療，HP治療具體方法如下?；颊哌M(jìn)行常規(guī)治療后，選擇股靜脈為血管通路，進(jìn)行HP時(shí)血流量控制在150～200 mL/min范圍，使用肝素時(shí)首劑量為70 mg，維持劑量控制在6～8 mg/h范圍，在HP治療終止前1 h停用肝素，患者每次HP治療時(shí)間控制在90～120 min范圍，治療間隔為12～24 h，根據(jù)患者病情選擇治療間隔，連續(xù)進(jìn)行HP治療3 d。兩組患者均隨訪至患者出院或死亡。

1.2.2 指標(biāo)檢測方法 血清指標(biāo)：于治療前及治療24 h后，所有患者行常規(guī)靜脈采血5 mL，離心后提取血清，使用全自動生化分析儀檢測血清指標(biāo)(ALT、cTnI、AMS)水平。血清炎癥因子：于治療前及治療24 h后，所有患者行常規(guī)靜脈采血5 mL，離心后提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者血清炎癥因子[白介素-6(IL-6)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)]水平。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前及治療24 h后血清指標(biāo)(ALT、cTnI、AMS)、血清炎癥因子(IL-6、TGF-β1、CRP)水平變化差異，比較兩組患者治療情況[阿托品用量、膽堿酯酶(ChE)恢復(fù)正常時(shí)間、昏迷時(shí)間]、并發(fā)癥發(fā)生差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients

2.2 血清指標(biāo)比較 治療24 h后，兩組患者AST均較治療前下降，且研究組低于同期對照組(P<0.05)；研究組患者cTnI、AMS均較治療前下降，對照組患者cTnI、AMS均較治療前上升，且研究組低于同期對照組(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者血清指標(biāo)比較Table 2 Comparison of serum indexes of the two groups before and after treatment

2.4 血清炎性因子比較 治療24 h后，兩組患者IL-6、TGF-β1、CRP水平較治療前均下降，且研究組低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者血清炎性因子比較Table 3 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups before and after treatment

2.4 治療情況比較 治療后，研究組患者阿托品用量、ChE恢復(fù)正常時(shí)間、昏迷時(shí)間均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 治療后兩組患者治療情況比較Table 4 Comparison of treatment conditions between the two groups after treatment

2.5 并發(fā)癥及治療結(jié)局比較 治療后，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及治療結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥及治療結(jié)局比較[n，n(×10-2)]Table 5 Comparison of complications and treatment outcomes between the two groups

3 討論

AOPP發(fā)病急、進(jìn)展快，對人類生命安全造成嚴(yán)重威脅。AOPP發(fā)生時(shí)，患者因進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷成分與患者體內(nèi)的ChE結(jié)合，形成穩(wěn)定且無活性的磷?；憠A酯酶，使之無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致患者體內(nèi)大量乙酰膽堿積蓄，患者因膽堿能神經(jīng)興奮過度表現(xiàn)出一系列中毒癥狀，如神經(jīng)功能紊亂、呼吸中樞抑制、腦水腫、心律失常、肝腎功能損害等[8]。臨床主張?jiān)诩毙灾卸竞蟊M快洗胃、活性炭吸附、使用導(dǎo)瀉劑排泄未吸收的毒性物質(zhì)。臨床治療AOPP患者時(shí)，使用如膽堿酯酶復(fù)能劑、抗膽堿藥等藥物能使患者死亡率降低，但其治療效果仍有限[9-10]。因此，需在進(jìn)行常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他治療方法，以期提升患者生存率，改善患者癥狀。

HP的原理為借助體外循環(huán)將患者血液引入裝有樹脂或活性炭等固體吸附劑的灌流器中，使患者血液內(nèi)毒性物質(zhì)被吸附、清除，達(dá)到凈化患者血液的效果[11-12]。ALT是臨床用于評價(jià)患者肝功能的標(biāo)志物，當(dāng)患者攝入有機(jī)磷農(nóng)藥時(shí)，毒性物質(zhì)將直接對肝功能造成損害，導(dǎo)致ALT水平上升[13-15]。cTnI是心肌損傷的特異性標(biāo)志物，有研究認(rèn)為其對AOPP患者心肌損傷敏感度較高[16]。AMS主要來自機(jī)體胰腺和唾液腺，AOPP患者因有機(jī)磷毒性物質(zhì)導(dǎo)致腸道平滑肌痙攣，是胰腺管進(jìn)入十二指腸平滑肌的部分也處于痙攣狀態(tài)，造成機(jī)體胰管梗阻，使血清AMS水平升高[17]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者經(jīng)HP治療后，AST、cTnI、AMS水平均低于對照組，說明早期HP治療對減輕AOPP患者機(jī)體損傷有較大作用。其原因可能在于有機(jī)磷農(nóng)藥具備脂溶性，進(jìn)行HP治療時(shí)患者血液中游離的有機(jī)磷、與蛋白質(zhì)或脂質(zhì)結(jié)合的有機(jī)磷農(nóng)藥均可被有效吸附至體外，減輕對中樞系統(tǒng)的抑制，清除呼吸肌麻痹，進(jìn)而減輕患者的肝臟、心臟的損害程度，逐漸減輕患者腸道平滑肌痙攣程度，緩解胰管梗阻及損傷，進(jìn)而有助于AST、cTnI、AMS水平降低。此前趙宏宇等[18]研究證實(shí)，越早進(jìn)行HP治療，對控制AOPP患者病情幫助較大。

AOPP可使患者機(jī)體單核-淋巴細(xì)胞系統(tǒng)激活，促使機(jī)體大量釋放IL-6、CRP這一類炎癥因子，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征發(fā)生[19]；TGF-β1是多效能細(xì)胞因子，屬于抗炎介質(zhì)，在免疫調(diào)節(jié)中起抑制免疫的作用[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者IL-6、TGF-β1、CRP水平更低，說明進(jìn)行早期HP治療有利于AOPP患者炎癥反應(yīng)程度降低。其原因可能是更早進(jìn)行HP治療，可更早通過體外循環(huán)，有效清除患者體內(nèi)內(nèi)源性及外源性毒物，有利于患者機(jī)體全身炎癥反應(yīng)得到一定緩解。本研究結(jié)果還顯示，進(jìn)行早期HP治療的研究組患者阿托品用量、ChE恢復(fù)正常時(shí)間、昏迷時(shí)間均低于對照組，說明進(jìn)行越早HP治療對常規(guī)用藥的不足進(jìn)行彌補(bǔ)，對患者病情控制越有利。大多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥脂溶性較高，一旦進(jìn)入人體后便迅速分布患者全身，隨患者血液循環(huán)對機(jī)體造成持續(xù)性傷害。李衛(wèi)民等[21]認(rèn)為，在使用長托寧、阿托品的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用HP治療可有效緩解AOPP患者膽堿能紊亂狀態(tài)，提升臨床療效，且能降低治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率。但就兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況來看，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生及治療結(jié)局差異并不顯著，其原因可能在于本研究樣本量較小。

4 結(jié)論

早期HP治療AOPP對降低患者ALT、cTnI、AMS及血清炎癥因子水平效果顯著，有利于患者病情好轉(zhuǎn)，對患者并發(fā)癥影響不顯著。本研究不足之處在于未探究啟動HP治療時(shí)間的影響因素，有待臨床進(jìn)行進(jìn)一步研究。