胡林玲 孫權(quán) 周艷 李沛 徐文強 沈文婧

1浙江省麗水市第二人民醫(yī)院腦功能檢測與治療中心，麗水 323000； 2浙江省麗水市第二人民醫(yī)院精神科，麗水 323000； 3浙江省麗水市第二人民醫(yī)院康復(fù)科，麗水 323000

精神分裂癥是一種慢性、反復(fù)發(fā)作、病程遷延的嚴(yán)重精神疾病[1]?；颊哂捎诩膊”旧砗烷L期住院脫離社會活動導(dǎo)致其各項心理社會功能減弱或衰退[2-3]，因而將康復(fù)心理干預(yù)融入個體治療一直是精神病學(xué)的努力方向[4]。如何高效地進行康復(fù)心理干預(yù)，目前仍然處于探索階段。其中，通過工娛療法開展康復(fù)心理干預(yù)，在改善穩(wěn)定期精神分裂癥患者認(rèn)知能力、促進社會生活適應(yīng)能力恢復(fù)、延緩各項心理社會功能減弱或衰退等方面，表現(xiàn)出一定的效果[5-6]。但是，因為部分患者的參與積極性不高，工娛療法的效果不甚理想。為了解決這一問題，浙江省麗水市第二人民醫(yī)院嘗試在工娛療法中引入獎勵機制，開展對照研究，取得了較好的階段性效果?，F(xiàn)將有關(guān)研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年2月～5月在浙江省麗水市第二人民醫(yī)院接受住院治療的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的70例穩(wěn)定期男性精神分裂癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合DSM-5精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡范圍18～60歲；③小學(xué)及以上文化程度，能夠配合完成評定；④經(jīng)過急性期治療后精神癥狀相對穩(wěn)定；⑤征得患者和監(jiān)護人的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神發(fā)育遲滯；②軀體疾病或腦器質(zhì)性精神疾??；③藥物和酒精濫用；④伴有嚴(yán)重軀體疾病者；⑤人格障礙；⑥有明顯藥物不良反應(yīng)者。本研究通過了浙江省麗水市第二人民醫(yī)院倫理審查委員會的審核，所有受試者均簽署了書面知情同意書。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。根據(jù)患者病程從短到長排序，按照隨機數(shù)字表法將70名患者分為試驗組和對照組，每組35例患者。試驗組患者：年齡范圍20～59歲，年齡(40.91±9.40)歲，病程范圍11～20年，病程(8.89±2.77)年，簡明精神病評定量表(brief psychiatric rating scale，BPRS)[8]基線分(36.03±9.88)分，社會功能缺陷篩選量表(social disability screening schedule，SDSS)[8]基線分(11.17±1.98)分。對照組患者：年齡范圍18～60歲，年齡(41.89±9.79)歲，病程范圍10～20年，病程(8.46±2.51)年，BPRS基線分(35.29±9.99)分，SDSS基線分(11.23±2.20)分。兩組患者年齡、病程和BPRS、SDSS基線評分比較，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 干預(yù)實施

兩組患者均接受精神分裂癥的常規(guī)藥物治療(利培酮2～6 mg/d)，一日2次。試驗組患者在用藥基礎(chǔ)上實施獎勵機制下的工娛療法干預(yù)，對照組患者在用藥基礎(chǔ)上給予常規(guī)工娛療法干預(yù)。兩組患者干預(yù)時間均為12周。

1.3.1 試驗組干預(yù)實施 試驗組患者采用獎勵機制下的工娛療法。在與對照組患者開展相同常規(guī)工娛療法的過程中，融入獎勵機制。獎勵主要包括給患者物質(zhì)獎勵和精神獎勵兩部分。進行工娛治療前，與每位患者進行溝通，制定獎勵計劃，每周工娛治療完成后根據(jù)獎勵計劃進行獎勵。物質(zhì)獎勵主要包括：①食物：包括水果、零食、牛奶、飲料等；②生活用品：毛巾、牙刷、衣服等；③休閑娛樂用品：書籍、報紙、雜志、撲克牌、象棋等。精神獎勵主要包括：①組織患者看電影；②點播歌曲送祝福；③生日賀卡；④外出游玩。工娛治療采用積分制，完成1次記1分，未完成不計分，根據(jù)積分情況患者可以自由選擇獎勵內(nèi)容。

1.3.2 對照組干預(yù)實施 對照組患者采用常規(guī)工娛療法。由精神科主管護師周一至周五組織工娛活動，2次/日，60～90 min/次，干預(yù)12周。工娛療法內(nèi)容如下：所有患者首次干預(yù)均進行工娛療法的健康宣教，讓其了解工娛療法是通過工作、娛樂、文體和勞動幫助其鍛煉個人的社會功能，轉(zhuǎn)移注意力，減少幻覺妄想等癥狀，克服焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒。工娛活動操作原則：①建立良好護患關(guān)系，取得患者信任，保證工娛計劃有條不紊地進行；②加強行為與技能訓(xùn)練，主要包括學(xué)習(xí)安排、日常生活、文體娛樂活動，根據(jù)患者興趣愛好分類進行，著重培養(yǎng)患者日常生活自理的能力，制定合理的作息時間；③制定實施工娛活動的日程計劃表，鼓勵患者養(yǎng)成良好的習(xí)慣，促進患者社會心理功能的恢復(fù)；④活動均在護士陪伴、監(jiān)督和督促下進行，對患者不懂或不會的地方，護士耐心指導(dǎo)和示范，并定期給予評價。周一至周五工娛活動內(nèi)容安排詳見表1。同時，為了保證每項工娛計劃的順利完成，根據(jù)患者當(dāng)周的表現(xiàn)，進行針對性心理護理，運用說理、啟發(fā)、誘導(dǎo)、關(guān)懷、保證、暗示等一般心理治療方法進行解惑、調(diào)整和鼓勵，提高患者的參與積極性和興趣，幫助患者提高對疾病的認(rèn)知能力，疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒。

表1 浙江省麗水市第二人民醫(yī)院兩組穩(wěn)定期精神分裂癥患者工娛活動日程安排

1.4 干預(yù)效果評價

1.4.1 簡明精神病評定量表(BPRS)[8]68-81BPRS是評定精神病性癥狀嚴(yán)重程度的量表，適用于具有精神病性癥狀的重性精神病患者。該量表包括焦慮憂郁、缺乏活力、思維障礙、激活性、敵對性5個維度，共18個條目，每個條目采用1～7分7級評分，總分18～126分，分?jǐn)?shù)越高表明社會功能損害越嚴(yán)重。分別于干預(yù)開始前和干預(yù)12周后進行BPRS評定。

1.4.2 社會功能缺陷篩選量表(SDSS)[8]311-313SDSS是評定社會生活中各種社會角色功能情況的量表。該量表主要從職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外社會活動、家庭內(nèi)活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計劃性10個維度，綜合評估患者社會功能損害的嚴(yán)重程度，每個維度以0～2分3級評分，總分0～20分，分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重。分別于干預(yù)開始前和干預(yù)12周后進行SDSS評定。

1.4.3 工娛療法參與率 經(jīng)過12周干預(yù)結(jié)束后，分別統(tǒng)計兩組患者工娛療法參與率。工娛療法參與率的計算公式：計劃參與的總次數(shù)=10(項)×12(周)×35(人)，實際參與的總次數(shù)=35名患者在12周內(nèi)(每周10項)的總參與次數(shù)；患者工娛療法參與率=實際參與的總次數(shù)÷計劃參與的總次數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者工娛療法參與率比較

試驗組患者獎勵機制下的工娛療法參與率為72.63%，對照組患者常規(guī)工娛療法參與率為46.80%，兩組患者參與率比較，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=581.500，P<0.001)。

2.2 兩組患者工娛療法干預(yù)后BPRS和SDSS評分比較

干預(yù)12周后，兩組患者BPRS和SDSS評分均有所降低，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，試驗組患者BPRS評分和SDSS評分均低于對照組患者，其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省麗水市第二人民醫(yī)院兩組穩(wěn)定期精神分裂癥患者工娛療法干預(yù)前后BPRS和SDSS評分結(jié)果(分，s)

3 討論

3.1 獎勵機制有助于提高患者工娛療法的參與率

本研究結(jié)果顯示，試驗組患者獎勵機制下工娛療法的參與率顯著高于對照組患者，這表明獎勵機制下的工娛療法更能夠激發(fā)穩(wěn)定期精神分裂癥患者的參與積極性，提高治療依從性。究其原因，部分精神分裂癥患者即便在病情穩(wěn)定時由于各種原因也要長期住院，不僅醫(yī)療費用較高，而且不能參加工作，多數(shù)患者家庭負(fù)擔(dān)較重[9]。封閉病房中精神生活相對匱乏，獎勵機制可以提高患者參與工娛療法的主動性，在獲得一些生活必需品的同時也提高了個人自信心，工娛療法得到了正性強化。曾經(jīng)有學(xué)者通過代幣方法來鼓勵精神分裂癥患者參與個人生活料理和工娛治療，取得了良好效果[10]。本研究直接給予物質(zhì)或精神獎勵，不斷的獎勵強化刺激下，多數(shù)患者表示對這種獎勵措施感興趣，認(rèn)可這些獎勵措施，在治療過程中更容易建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而更加認(rèn)真積極地參與工娛治療，提高了工娛療法的參與率。

3.2 獎勵機制下工娛療法有助于改善患者的精神癥狀和社會功能

醫(yī)院多采用封閉式管理，患者長期不能接觸社會，住院期間需要服從醫(yī)護人員安排，生活內(nèi)容單調(diào)、乏味，娛樂活動有限，高級認(rèn)知功能使用較少，更容易導(dǎo)致其心理社會功能的減弱、衰退，臨床上表現(xiàn)為思維貧乏、意志減退、情感淡漠等。常規(guī)的工娛療法形式和內(nèi)容簡單，患者更多是為打發(fā)時間而被動參與。獎勵機制能夠鼓勵患者積極參加多種形式的工娛治療，在治療過程中患者不斷思考、運動與交流，同時也在多角度評估自己的病情及社會生活能力，有助于促進患者心理情感功能、社會功能的恢復(fù)，從而改善患者的精神癥狀。既往研究結(jié)果顯示，音樂治療等能夠刺激顳葉、額葉、頂葉、小腦和腦邊緣諸多區(qū)域，促進它們的協(xié)調(diào)作用，改善認(rèn)知功能和運動協(xié)調(diào)性。音樂治療通過刺激紋狀體分泌多巴胺、刺激腦下垂體分泌內(nèi)啡肽，減少焦慮、抑郁情緒[11]，進而改善患者的精神癥狀和社會功能。

4 結(jié)語

獎勵機制下的工娛療法用于輔助治療穩(wěn)定期精神分裂癥患者，在提高患者工娛療法個體參與率，使患者更好地體會到自我價值，促進其社會功能恢復(fù)等方面，效果明顯。本研究也存在某些不足，因為封閉病房采取性別區(qū)分管理，故本研究中僅納入了男性患者，且樣本量有限，興趣迎合的工娛手段也不夠豐富。未來將通過拓展性別、擴大樣本、提供個性化工娛手段等，進一步優(yōu)化研究，形成可以規(guī)模推廣的標(biāo)準(zhǔn)化獎勵機制下工娛療法流程，提升其臨床推廣性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明胡林玲：試驗設(shè)計和論文撰寫；孫權(quán)、沈文婧：病例收集和藥物治療；周艷、李沛：工娛治療實施；徐文強：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析