丁桂鳳，姜秋平

（1.姜堰市中醫(yī)院 骨科，江蘇 姜堰 225500；2.泰州市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 泰州 225300）

身體約束縮減方案就是降低患者身體約束率、縮小身體約束范圍、停止不必要的身體約束，甚至無身體約束。隨著生活水平的提高，老年髖部骨折的人數(shù)不斷上升[1]，手術(shù)是老年髖部骨折患者首選的治療方法，有研究表明髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率約為50%[2]，為保障患者安全、治療效果和護(hù)理措施的落實(shí)，醫(yī)護(hù)人員往往對術(shù)后出現(xiàn)精神障礙、認(rèn)知混亂等異常臨床表現(xiàn)的患者實(shí)施身體約束，雖然國家醫(yī)院管理研究所在2016年已將身體約束率納入護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[3]，但臨床上缺乏規(guī)范的身體約束方案和相應(yīng)的指南證據(jù)。本研究在循證、多學(xué)科協(xié)作的基礎(chǔ)上制定老年髖部骨折手術(shù)后患者身體約束縮減方案，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取泰州市人民醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中2019年1月到12月收治的老年髖部骨折手術(shù)患者56例為對照組，2020年1月到12月收住的老年髖部骨折手術(shù)患者59例為試驗(yàn)組，對照組患者采用常規(guī)身體約束法，試驗(yàn)組患者采用身體約束縮減方案。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后出現(xiàn)精神或認(rèn)知方面臨床異常表現(xiàn)的患者；（2）有明確外傷史；（3）年齡≥65歲；（4）影像學(xué)確診為髖部骨折，包括無移位股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折；（5）手術(shù)方式為閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)；（6）肢體肌力Ⅳ級及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前有精神類疾病史或無法正常交流者；（2）有嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；（3）病理性骨折；（4）并發(fā)其他部位損傷；（5）術(shù)后出現(xiàn)病情變化，影響治療過程；（6）出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥或非計(jì)劃再次手術(shù)病例。對照組男27例，女29例；年齡72.19±6.51歲；無移位股骨頸骨折9例、股骨轉(zhuǎn)子間骨折29例、股骨轉(zhuǎn)子下骨折18例；有基礎(chǔ)疾病者25例。試驗(yàn)組男25例，女34例；年齡（73.16±5.78）歲；無移位股骨頸骨折11例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折33、股骨轉(zhuǎn)子下骨15例；有基礎(chǔ)疾病者31例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用常規(guī)身體約束方案：責(zé)任護(hù)士評估老年髖部骨折手術(shù)后患者的精神狀態(tài)，當(dāng)患者出現(xiàn)精神障礙或者認(rèn)知混亂時(shí)，匯報(bào)醫(yī)生，下達(dá)約束醫(yī)囑，告知患者家屬，并簽署約束知情同意書。護(hù)士采用約束帶、約束手套、床單等約束工具對患者進(jìn)行身體約束，固定松緊適宜，以能伸入一指為宜，每小時(shí)巡視一次，兩小時(shí)放松一次，注意觀察約束部位皮膚的完整性，并做好護(hù)理記錄和交接班?；颊咔榫w穩(wěn)定后解除約束，記錄約束解除的時(shí)間，并對患者進(jìn)行宣教。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 （1）成立身體約束管理小組。小組是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，由創(chuàng)傷骨科醫(yī)生2人，精神科、老年科醫(yī)生各1人，護(hù)士4人(責(zé)任組長3人，護(hù)士長1人)組成。醫(yī)生協(xié)助身體約束方案的制定，責(zé)任組長負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、梳理現(xiàn)存問題、分析不良事件，護(hù)士長全面統(tǒng)籌、定期召開會議、制定并落實(shí)培訓(xùn)考核計(jì)劃，確保身體約束縮減方案安全有效。

（2）分析約束管理中存在的問題。小組成員通過循證，回顧性分析本病區(qū)使用身體約束的老年髖部骨折手術(shù)患者，主要存在的問題：1）對患者身體約束的認(rèn)知不足。2）無規(guī)范的身體約束流程。3）約束工具選擇不當(dāng)。4）未關(guān)注身體約束對患者心理、生理造成的不良影響。5）患者身體約束的方案由護(hù)士單獨(dú)制定，未進(jìn)行多學(xué)科的協(xié)作。

（3）制定患者身體約束縮減方案。1）優(yōu)化環(huán)境，調(diào)低儀器設(shè)備的音量及亮度，減少聲音和光線的不良刺激，溫濕度適宜，讓家屬陪伴患者、安撫患者，播放輕快的音樂[5]，減輕患者的焦慮和不安，必要時(shí)予以藥物輔助睡眠。2）分散患者對管道、儀器的注意力[6]，將管道和儀器放置在患者的視線之外，讓患者手抓握力球，積極撤管、撤儀器，提高患者舒適度。3）滿足患者的各種生活需要，協(xié)助進(jìn)食、進(jìn)水、翻身、排泄等。動(dòng)態(tài)評估患者的疼痛情況，并采取積極有效的措施。4）約束前責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的精神狀態(tài)、躁動(dòng)程度、治療處置、是否配合、雙上肢肌力等填寫約束需求評估表，身體約束管理小組成員確定患者是否需要約束并確定約束的等級。5）向患者家屬做好宣教并簽署約束知情同意書，選擇合適的工具，將約束肢體置于功能體位，約束帶固定于床邊，約束帶松緊合適、管道妥善固定，每小時(shí)巡視病人，檢查約束效果，每兩小時(shí)松解約束帶10～15min，記錄約束原因、時(shí)間、類型，并向接班者做好交接。每班評估約束的必要性及是否有替代約束方案。6）身體約束質(zhì)量方案實(shí)施的質(zhì)量控制。身體約束管理小組成員每天督查臨床身體約束縮減方案的落實(shí)情況，了解責(zé)任護(hù)士身體約束培訓(xùn)知識的掌握情況、是否滿足了患者正常的生理心理需要，是否有多學(xué)科的協(xié)作，患者身體約束方案是否合理、是否有身體約束相關(guān)并發(fā)癥、護(hù)理記錄和交接是否完整。

1.2.3 評價(jià)方法 （1）身體約束率。每日08：00統(tǒng)計(jì)上一臨床工作日約束情況。每例患者每一臨床工作日無論約束次數(shù)多少，部位多少，均為一次，以天數(shù)為準(zhǔn)。身體約束率＝同期患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)該患者的住院天數(shù)×100%。（2）心理狀況。采用漢密頓焦慮量表HAMA評估患者的心理狀態(tài)，分值越高提示焦慮越嚴(yán)重。（3）護(hù)理滿意度。采用我院自制的滿意度調(diào)查表，患者出院時(shí)掃描科室二維碼匿名填寫滿意度，總計(jì)20個(gè)條目，每條5分，共計(jì)100分，＞90分為滿意。（4）意識模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM），CAM是目前最常用的評估譫妄的量表，包括四個(gè)條目：1)急性起病或精神狀態(tài)的波動(dòng)性改變2)注意力集中困難3)思維混亂4)意識狀態(tài)的改變。凡是評估譫妄的病例需滿足條目1)和2)，同時(shí)滿足條目3)或4)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.O處理，行t檢驗(yàn)、X2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后譫妄的發(fā)生例數(shù)、HAMA評分、身體約束率明顯低于對照組，患者出院滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 患者術(shù)后譫妄發(fā)生例數(shù)表

表2 兩組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)對比

表3 兩組患者身體約束率

3 討論

3.1 老年髖部骨折患者術(shù)后采用身體約束縮減方案降低了譫妄的發(fā)生率老年髖部骨折患者手術(shù)后常因?yàn)樯硇睦硇枰虬踩枰貌坏綕M足，表現(xiàn)為煩躁、思維混亂等異常行為，責(zé)任護(hù)士由于認(rèn)知的不足，常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者異常精神狀態(tài)的真正原因，身體約束不僅限制了患者的活動(dòng)，還可能傷害患者的自尊心，給患者帶來負(fù)性情緒。身體約束縮減方案應(yīng)用后試驗(yàn)組患者身體約束率明顯低于對照組(P＜0.001），說明該方案不僅可以降低患者身體約束的強(qiáng)度，還可以降低老年髖部骨折患者術(shù)后身體約束率。本研究試驗(yàn)組患者譫妄的發(fā)生率、HAMA評分顯著低于對照組（P＜0.01），有研究表明，身體約束也是患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。多學(xué)科合作促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員知識和技能互補(bǔ)，提出的干預(yù)措施滿足了患者的一些生理及心理需求，一定程度上代替了身體約束措施，降低了患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

3.2 身體約束縮減方案規(guī)范了護(hù)士的行為，降低了住院患者的身體約束率身體約束的主要執(zhí)行者是護(hù)理人員，有研究表明，護(hù)士對身體約束知識了解越多，約束的使用率會越低[9,10]，我們身體約束管理小組通過培訓(xùn)身體約束的相關(guān)知識，提高了醫(yī)務(wù)人員對身體約束的認(rèn)知，規(guī)范了身體約束使用流程，避免了身體約束的麻木性和隨意性，幫助護(hù)士客觀地評估身體約束指征、約束等級、正確地使用約束工具，積極使用身體約束替代方案，大大降低了老年髖部骨折手術(shù)患者身體約束率。

3.3 老年髖部骨折患者術(shù)后采用身體約束縮減方案提高了病人滿意度身體約束不僅降低患者的活動(dòng)度，還會給患者帶來負(fù)性的心里體驗(yàn)，影響患者疾病的轉(zhuǎn)歸。在確?；颊甙踩那闆r下，減少約束的時(shí)間及強(qiáng)度[11]，給患者足夠的自由活動(dòng)度可降低患者自理能力缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。肢體的自由活動(dòng)不僅可預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，還可以預(yù)防深靜脈血栓，提高患者的自我認(rèn)同度[12]，因此，身體約束縮減方案減少了患者的負(fù)性情緒，提高了患者的舒適度，使患者更為自信，促進(jìn)了患者的康復(fù)，大大提高了患者滿意度。

4 結(jié)論

老年髖部骨折患者術(shù)后身體約束縮減方案需要多團(tuán)隊(duì)、多學(xué)科的共同努力，需要護(hù)理人員對患者的病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，觀察患者對替代方案的反應(yīng)，并根據(jù)患者的反應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。這對臨床護(hù)理工作提出了更高的要求，在臨床工作中患者身體約束縮減方案多由護(hù)理人員實(shí)施，低年資護(hù)士在身體約束實(shí)踐過程中的操作行為可能不合理。本研究方案也未考慮患者家屬對患者情緒的影響，在以后的工作中制定老年髖部骨折患者術(shù)后身體約束縮減方案應(yīng)綜合各專業(yè)、各方面的因素進(jìn)行綜合分析，保證方案的全面性，給患者最小化身體約束，最大程度保障患者安全。