PD術(shù)后胃右動(dòng)脈出血栓塞一例護(hù)理體會(huì)

張麗紅

摘要：目的：探討胰十二指腸術(shù)后并發(fā)腹腔出血，胃右動(dòng)脈栓塞治療后的護(hù)理措施。方法：以我科室接診的1例肝總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，為其提供腹腔鏡下根治性胰十二指腸切除術(shù)+胰腺空腸吻合術(shù)+肝總管空腸吻合術(shù)+胃空腸吻合術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+空腸營養(yǎng)管造瘺術(shù)治療，術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)盆腹腔新增積血，行腔動(dòng)脈造影+選擇性栓塞術(shù)治療，根據(jù)患者情況為其提供圍術(shù)期護(hù)理管理。結(jié)果：對(duì)癥手術(shù)治療以及相應(yīng)護(hù)理配合下，患者恢復(fù)后安排出院。結(jié)論：針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后出血患者，安排介入栓塞術(shù)治療的同時(shí)，還必須重視起患者的圍術(shù)期管理，以便更好的保障的患者的身心健康，提高治療手段的有效性與安全性。

關(guān)鍵詞：胰十二指腸;胃右動(dòng)脈出血;栓塞

【中圖分類號(hào)】? R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

Abstract： Objective： To explore the nursing measures of abdominal bleeding after pancreaticoduodenectomy and right gastric artery embolization. Methods： a patient with pseudoaneurysm of common hepatic artery in our department was treated with laparoscopic radical pancreaticoduodenectomy + pancreatojejunostomy + common hepatic jejunostomy + gastrojejunostomy + abdominal lymph node dissection + jejunostomy. After operation， it was found that there was new hematocele in pelvic and abdominal cavity， which was treated by cava angiography + selective embolization， Provide perioperative nursing management according to the situation of patients. Results： with symptomatic surgical treatment and corresponding nursing cooperation， the patient recovered and was discharged. Conclusion： for patients with bleeding after pancreaticoduodenectomy， while arranging the treatment of interventional embolization， we must also pay attention to the perioperative management of patients， so as to better protect the physical and mental health of patients and improve the effectiveness and safety of treatment methods.

Keywords： pancreaticoduodenum; Bleeding of right gastric artery; embolism

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是治療各種類型胰腺疾病的重要術(shù)式。自1898年意大利Codivilla 醫(yī)師成功完成首例PD手術(shù)以來，聯(lián)合臟器切除的“手術(shù)禁區(qū)”被成功打破。在成立了長達(dá)百年的發(fā)展之后，PD的術(shù)后病死率已經(jīng)得到了顯著改善，使其控制在了5%以內(nèi)。但因PD在手術(shù)干預(yù)期間，需要切除多個(gè)臟器，同時(shí)需要完成多個(gè)消化道重建處理，導(dǎo)致患者必然需要承擔(dān)較長手術(shù)時(shí)間、較多出血量以及較大手術(shù)創(chuàng)傷，而這也使得PD術(shù)式成為了膽胰外科復(fù)雜度最高的手術(shù)，圍術(shù)期非常容易發(fā)生腹腔感染、出血、胰瘺等并發(fā)癥。其中腹腔手術(shù)視野范圍內(nèi)出血或者消化道出血是高發(fā)并發(fā)癥，但輕微出血是正常情況，但若表現(xiàn)出出血量較大，那么久可能會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體恢復(fù)受到嚴(yán)重影響，必須立即安排栓塞術(shù)實(shí)施干預(yù)治療。而無論何種術(shù)式，重視其對(duì)患者的圍術(shù)期管理和有效護(hù)理干預(yù)，均對(duì)患者恢復(fù)有著非常重要的意義[1]。本文結(jié)合以我院接診的1例PD術(shù)后胃右動(dòng)脈出血栓塞為研究對(duì)象，對(duì)其具體護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)分析，為臨床護(hù)理方案的制定提供參考。

1 病例簡介

患者男，65歲，因皮膚鞏膜黃染伴尿色加深11天收住入院。查MR：膽總管下端壁增厚伴狹窄，結(jié)合CT增強(qiáng)考慮占位，胰管輕度擴(kuò)張，建議MR增強(qiáng)進(jìn)一步檢查。附見：膽囊炎征象。入院后予行PTCD減黃處理。完善相關(guān)檢查，行腹腔鏡下根治性胰十二指腸切除術(shù)+胰腺空腸吻合術(shù)+肝總管空腸吻合術(shù)+胃空腸吻合術(shù)+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+空腸營養(yǎng)管造瘺術(shù)。術(shù)后第10天患者突然出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，急查腹部平掃顯示：盆腹腔新增積血。急診行腹腔動(dòng)脈造影+選擇性栓塞術(shù)，術(shù)中診斷肝總動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。術(shù)后經(jīng)輸血、補(bǔ)液、營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療后患者恢復(fù)可，予以出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前凝血功能調(diào)節(jié)：結(jié)合本例患者情況，引起術(shù)前表現(xiàn)出較為突出的肝功能不全、黃疸、凝血機(jī)制不良等特性，為了更好的保障患者手術(shù)安全性，故在手術(shù)實(shí)施前，首先安排患者接受經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）治療。PTCD能夠?qū)δ懼M(jìn)行過濾處理，從而促使患者的內(nèi)毒素血癥以及黃疸問題得到快速改善，確?；颊咝g(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、肝功能指標(biāo)與凝血指標(biāo)等均達(dá)到了手術(shù)指征范圍內(nèi)，這對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥以及切口滲血上有著非常重要的積極意義[1]。

（2）營養(yǎng)支持：因患者本身機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)其手術(shù)耐受度有著直接影響，為此，術(shù)前結(jié)合患者的特點(diǎn)，為其提供針對(duì)性的營養(yǎng)支持干預(yù)，以低脂肪、高營養(yǎng)、高維生素的食物為主，建立膳食策略，同時(shí)觀察進(jìn)食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化藥物。

（3）生理護(hù)理：保持皮膚清潔，教會(huì)病人正確咳嗽和排痰的方法，訓(xùn)練患者在床上進(jìn)行下肢活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)。適應(yīng)床上大小便的行為[3]。

（4）心理護(hù)理：評(píng)估病人焦慮程度及其造成焦慮、恐懼的原因，及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)以及對(duì)手術(shù)的存疑情況，向病人列舉同手術(shù)后康復(fù)的病例，樹立信心。

2.2術(shù)后護(hù)理

（1）一般護(hù)理：對(duì)患者的生命體征、基本指標(biāo)等情況進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)患者24小時(shí)的出入量情況進(jìn)行記錄。術(shù)后觀察患者意識(shí)情況，若恢復(fù)清醒狀態(tài)可安排接受早期活動(dòng)，可以被動(dòng)活動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)過度，同時(shí)注意日常翻身拍背、主動(dòng)咳嗽，預(yù)防肺部感染，加強(qiáng)尾骶部的保護(hù)，避免壓瘡。

（2）心理護(hù)理：因PD手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要置入各種引流管，給患者造成了巨大的心理壓力，極易引發(fā)焦慮不安、煩躁等不良情緒。為此，在患者清醒后，及時(shí)對(duì)其心理動(dòng)態(tài)進(jìn)行了解，同時(shí)告知引流管的必要性和重要性，解除患者的恐懼心理，增強(qiáng)自信心，確保其能夠更好的耐受引流管，更好的配合術(shù)后護(hù)理工作。

（3）管道護(hù)理：因術(shù)后為降低壓瘡、增加患者活動(dòng)量等必須經(jīng)常性對(duì)患者的體位進(jìn)行調(diào)整，這就需要重視起對(duì)引流管的保護(hù)，密切觀察引流管通暢性和出入形狀。對(duì)瘺口局部實(shí)施清潔處理，若發(fā)現(xiàn)漏液有外溢情況，必須立即更換，配合使用造口袋，避免皮膚持續(xù)繼發(fā)性感染或者糜爛等問題，一旦有感染情況就需要均勻涂抹氧化鋅軟膏，同時(shí)增加換藥頻率[4]。

2.3出血護(hù)理

PD術(shù)后出血是常見并發(fā)癥，這就需要通過引流管密切觀察腹腔是否有出血顯效，若引流液每小時(shí)出血量達(dá)到了50ml以上，同時(shí)表現(xiàn)出明顯的血壓下降，需要考慮是否有活動(dòng)性出血情況，及時(shí)告知以上做好相應(yīng)處理。

3 介入

本例患者因術(shù)后發(fā)生出血情況，故緊急安排胃右動(dòng)脈栓塞治療，以便實(shí)現(xiàn)快速止血，降低組織缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.1術(shù)前心理護(hù)理：在手術(shù)實(shí)施操作之前，必須及時(shí)落實(shí)好患者的心理護(hù)理干預(yù)，具體方法：①消除患者的恐懼、緊張、焦慮心態(tài)。因患者多情緒狀態(tài)欠佳，加之大出血問題，可能導(dǎo)致機(jī)體表現(xiàn)出應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致止血難度增加，甚至還可能增加新的不良反應(yīng)與并發(fā)癥問題;②與患者進(jìn)行積極的溝通交流，及時(shí)對(duì)患者的心態(tài)進(jìn)行評(píng)估，并告知其栓塞治療的必要性以及具體操作措施，肯定該術(shù)式副作用小和療效確切的特征，以此實(shí)現(xiàn)對(duì)患者配合積極度的提升，提升止血效果[6];③為患者介紹成功案例，以便更好的提升其成效;④囑咐患者保持健康的心理情緒，并在情緒穩(wěn)定之后告知配合事項(xiàng)，增強(qiáng)患者的治療信念。

3.2監(jiān)測基本體征：腹腔出血問題多表現(xiàn)為來勢洶涌，必須迅速為患者建立起2-3條靜脈通道，并為其提供大量、快速的血容量補(bǔ)充。配合患者情況準(zhǔn)備相關(guān)急救物品，對(duì)患者的血壓、神志意識(shí)、氧氣吸入等進(jìn)行監(jiān)測，一般動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的基本情況，充分掌握患者的病情變化，針對(duì)性的為其提供搶救治療[7]。

3.3術(shù)后護(hù)理觀察：（1）患者術(shù)后需要保持24h的臥床修養(yǎng)，這就需要對(duì)穿刺部位實(shí)施加壓包扎處理，并采用沙袋加壓，術(shù)側(cè)肢體需要保持24h制動(dòng)。在患者術(shù)后24h時(shí)間內(nèi)，對(duì)其穿刺部位進(jìn)行密切觀察，了解是否存在滲液、滲血、血腫等問題，若有異常情況必須立即給予針對(duì)性處理，同時(shí)注意穿刺部位的干燥清潔，避免有感染問題。觀察術(shù)側(cè)制動(dòng)側(cè)的血液流動(dòng)情況，避免堵塞問題。（2）術(shù)后禁止飲食，主要結(jié)合醫(yī)生的囑咐，為其提供靜脈營養(yǎng)液補(bǔ)充，同時(shí)注意電解質(zhì)、水平衡的控制。（3）結(jié)合患者情況給予對(duì)癥干預(yù)治療、保肝支持等，鼓勵(lì)患者多飲水，以此改善藥物對(duì)腎臟造成的損害。注意觀察患者每日尿液量與顏色，盡量保持在2000ml左右，并做好相應(yīng)的出入量記錄。（4）對(duì)患者的脈搏、血壓、體溫等基本指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。（5）術(shù)后對(duì)患者的肝功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，充分掌握肝臟是否存在損傷問題。因灌注后栓塞非常容易導(dǎo)致肝組織受損，特別是針對(duì)本例患者合并有肝硬化問題，故必須配合相應(yīng)的保肝干預(yù)措施[8]。

4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，控制不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng);避免體力勞動(dòng)，注意休息;活動(dòng)循序漸進(jìn)，保證充足的睡眠;飲食要限制脂肪、膽固醇，戒煙戒酒，多食蔬菜、水果、粗纖維食物;保持大便通暢;注意天氣變化，避免受涼咳嗽;定期門診隨訪。

5 小結(jié)

PD術(shù)后護(hù)理干預(yù)是保障患者身心健康的關(guān)鍵措施，考慮到本例患者的特殊性以及術(shù)后栓塞治療環(huán)節(jié)，在對(duì)其護(hù)理期間，基于常規(guī)干預(yù)的同時(shí)配合引流管管理、水電解質(zhì)平衡管控、營養(yǎng)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)等措施，最大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的控制。在實(shí)施護(hù)理干預(yù)期間，對(duì)護(hù)理人員本身的專業(yè)知識(shí)有著極高的要求，同時(shí)還必須保持崇高的職業(yè)道德情操與敏銳的觀察力，能夠結(jié)合患者的特點(diǎn)，為其提供有效的心理疏導(dǎo)、宣教指導(dǎo)，還能夠及時(shí)掌握患者的尿液、神志情況，制定出切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)措施，從而保障患者早日康復(fù)。

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