羅小蘭

摘要：目的 分析電子病案質(zhì)控期間存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施。方法 選取2020.01-2020.12本院病案室的電子病案總共10258份，對(duì)住院病案首頁(yè)以及其他部分存在的缺陷問(wèn)題進(jìn)行分析;選取2021.01-2021.12本院病案室的電子病案總共10762份，結(jié)合存在的缺陷問(wèn)題制定出相應(yīng)改進(jìn)措施后實(shí)施，比較實(shí)施前后電子病案首頁(yè)及其他部分的缺陷率情況。結(jié)果 實(shí)施后，病案首頁(yè)主要手術(shù)和主要診斷選取錯(cuò)誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時(shí)簽字、基本信息錯(cuò)填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率為4.01%低于實(shí)施前20.02%，病案其他部分項(xiàng)目缺失、未及時(shí)簽字、病案內(nèi)容和首頁(yè)信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率為3.85%低于實(shí)施前18.50%（P<0.05）。結(jié)論 結(jié)合電子病案質(zhì)控期間存在的問(wèn)題制定出改進(jìn)措施并實(shí)施能降低病案缺陷率，提升病案質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：電子病案;質(zhì)量控制;問(wèn)題;改進(jìn)措施;病案缺陷率

【中圖分類號(hào)】? G644.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--01

電子病案為醫(yī)務(wù)人員采取計(jì)算機(jī)有關(guān)信息處理技術(shù)搜集、存儲(chǔ)、管理、傳輸患者在醫(yī)院接受各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療記錄管理系統(tǒng)的總稱。電子病案有著高效便捷、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和資源共享等優(yōu)勢(shì)，是醫(yī)療信息的重要載體，已得到廣泛應(yīng)用[1]。電子病案的質(zhì)量?jī)?yōu)劣會(huì)直接反映出醫(yī)院管理水平及綜合實(shí)力，并能反映出醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度、責(zé)任心及業(yè)務(wù)能力，是醫(yī)療安全的重要保障[2]。病案質(zhì)控是醫(yī)院管理中的重要內(nèi)容，對(duì)電子病案加強(qiáng)質(zhì)控管理，除能確保病案的完整性和準(zhǔn)確性，還能確定院內(nèi)存在的問(wèn)題，后及時(shí)解決，達(dá)到可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)[3]。本文就電子病案質(zhì)控期間存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施進(jìn)行分析，現(xiàn)闡述如下：

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020.01-2020.12本院病案室的電子病案總共10258份，其中8212份來(lái)女性患者，2046份來(lái)自于男性患者;3546份來(lái)自于第一季度，2985份來(lái)自于第二季度，2156份來(lái)自于第三季度，1571份來(lái)自于第四季度。選取2021.01-2021.12本院病案室的電子病案總共10762份，8614份來(lái)自于女性患者，2148份來(lái)自于男性患者;3652份來(lái)自于第一季度，3096份來(lái)自于第二季度，2268份來(lái)自于第三季度，1746份來(lái)自于第四季度。兩組病案資料相比無(wú)顯著差異（P>0.05），數(shù)據(jù)之間可比對(duì)分析。

1.2 方法

對(duì)2020.01-2020.12電子病案質(zhì)控期間存在的問(wèn)題開(kāi)展分析后發(fā)現(xiàn)，主要包括：住院病案首頁(yè)主要手術(shù)和主要診斷選取錯(cuò)誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時(shí)簽字、基本信息錯(cuò)填或者漏填以及管理信息漏填等;住院病案的其他部分項(xiàng)目缺失、未及時(shí)簽字、病案內(nèi)容和首頁(yè)信息不符、排序混亂以及字跡模糊等。結(jié)合上述問(wèn)題制定出相應(yīng)改進(jìn)措施，實(shí)施到2021.01-2021.12期間，具體措施包括：（1）人員培訓(xùn)：對(duì)新入職醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格崗前培訓(xùn)，使其能夠準(zhǔn)確、客觀書寫病案，本著對(duì)患者、對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)的態(tài)度;對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展醫(yī)療法律法規(guī)和病案管理制度有關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)資深專家解析典型糾紛案例，以提升對(duì)病案質(zhì)量的重視度，并將培訓(xùn)內(nèi)容制成手冊(cè)，確保人手一冊(cè)，可隨時(shí)自行學(xué)習(xí);病案編碼員需階段總結(jié)科室病案書寫中的不足，后反饋到臨床同時(shí)針對(duì)性組織講座，規(guī)范醫(yī)師的首頁(yè)填寫質(zhì)量。（2）采取四級(jí)管理法：一級(jí)是上級(jí)醫(yī)師，于病案生成期間實(shí)時(shí)自查和簽字;二級(jí)是科室高年資的質(zhì)控人員，嚴(yán)格審查醫(yī)療護(hù)理記錄后簽字;三級(jí)為醫(yī)務(wù)部院級(jí)專職質(zhì)控醫(yī)師每月定期對(duì)科室病歷進(jìn)行抽查并反饋到科室，每月形成病歷質(zhì)控匯總表并與科主任績(jī)效掛鉤;四級(jí)是病案室質(zhì)控，對(duì)病案首頁(yè)和格式框架進(jìn)行檢查，存在質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)拒收并退回修改，每月對(duì)病案返修狀況進(jìn)行總結(jié)，后上報(bào)到質(zhì)控科，并反饋給臨床，不斷改進(jìn)。（3）電子病案系統(tǒng)有典庫(kù)維護(hù)：將醫(yī)師工作站的自定義輸入診斷功能取消，使醫(yī)師于字典庫(kù)內(nèi)查找需要的疾病和手術(shù)名稱，后準(zhǔn)確編碼。（4）加強(qiáng)病案考核管理：每月由病案管理委員會(huì)隨機(jī)或者就某側(cè)重點(diǎn)開(kāi)展病案質(zhì)量評(píng)估，并制定有關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，生成考核管理法，按月公示考核結(jié)果，結(jié)合科室內(nèi)甲級(jí)、乙級(jí)病案率進(jìn)行獎(jiǎng)懲。（5）加強(qiáng)電子病案的信息化建設(shè)：建立起實(shí)時(shí)監(jiān)控電子病案系統(tǒng)，對(duì)病案的完整性及邏輯性進(jìn)行審核，確?；颊叩幕拘畔?、住院診療信息于整份病歷當(dāng)中的一致性，產(chǎn)生違規(guī)操作系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示和報(bào)警。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察實(shí)施改進(jìn)措施前后病案首頁(yè)及其他部分的缺陷率情況。病案缺陷率=病案缺陷份數(shù)/總病案份數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采取χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施前后病案首頁(yè)的缺陷率相比結(jié)果

實(shí)施后，病案首頁(yè)主要手術(shù)和主要診斷選取錯(cuò)誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時(shí)簽字、基本信息錯(cuò)填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于實(shí)施前（P<0.05），詳見(jiàn)下表1：

2.2 實(shí)施前后病案其他部分的缺陷率相比結(jié)果

實(shí)施后，病案其他部分項(xiàng)目缺失、未及時(shí)簽字、病案內(nèi)容和首頁(yè)信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率低于實(shí)施前（P<0.05），詳見(jiàn)下表2：

3 討論

病案管理在醫(yī)院管理期間起著至關(guān)重要的作用，在醫(yī)院發(fā)展中占據(jù)重要地位。近些年來(lái)，患者維權(quán)意識(shí)逐漸提升，若患者病案存在問(wèn)題，能引起患者和醫(yī)院間的糾紛，一定程度影響到醫(yī)院社會(huì)效益，進(jìn)而不利于醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展[4-5]。因此，加強(qiáng)病案質(zhì)控工作，對(duì)病案質(zhì)控期間的主要問(wèn)題進(jìn)行分析和處理，能減少病案缺陷發(fā)生，確保病案的準(zhǔn)確性、完整性和真實(shí)性，為就診患者提供出質(zhì)量更高的服務(wù)，提升社會(huì)效益[6-7]。44DEDAA2-D71C-458B-92D5-F1A29B988D47

本次研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施后，病案首頁(yè)主要手術(shù)和主要診斷選取錯(cuò)誤、診斷和手術(shù)操作名稱未規(guī)范書寫、未及時(shí)簽字、基本信息錯(cuò)填或者漏填以及管理信息漏填等缺陷率低于實(shí)施前，病案其他部分項(xiàng)目缺失、未及時(shí)簽字、病案內(nèi)容和首頁(yè)信息不符、排序混亂以及字跡模糊等缺陷率低于實(shí)施前（P<0.05），說(shuō)明結(jié)合電子病案質(zhì)控期間的問(wèn)題制定出相應(yīng)改進(jìn)措施后實(shí)施，能減少病案缺陷發(fā)生?？紤]原因是先總結(jié)出電子病案質(zhì)控期間存在的主要缺陷和問(wèn)題，后從人員培訓(xùn)、采取四級(jí)管理法、電子病案系統(tǒng)字典庫(kù)維護(hù)、加強(qiáng)病案考核管理、加強(qiáng)電子病案的信息化建設(shè)幾方面進(jìn)行干預(yù)，其中加強(qiáng)人員培訓(xùn)和病案考核管理能提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病案質(zhì)量的重視程度，使其自覺(jué)規(guī)范自身行為，在平時(shí)工作中更用心，進(jìn)而有助于提升病案質(zhì)量;通過(guò)采取四級(jí)管理法、電子病案系統(tǒng)字典庫(kù)維護(hù)和加強(qiáng)電子病案的信息化建設(shè)等措施，能及時(shí)觀察到電子病案存在的各項(xiàng)問(wèn)題，從源頭上減少或者避免病案缺陷產(chǎn)生。在病案質(zhì)控的過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)得以提升，進(jìn)而有助于提高醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)、穩(wěn)定發(fā)展[8]。

總而言之，結(jié)合電子病案質(zhì)控期間存在的主要問(wèn)題制定出改進(jìn)措施并實(shí)施能降低病案缺陷率，提升病案質(zhì)量。

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