高昕媛 徐倩 匡洪宇

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)及其他眼部并發(fā)癥嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的生存質(zhì)量，為進(jìn)一步規(guī)范和提高我國醫(yī)務(wù)工作者對其的認(rèn)識與管理，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會組織并邀請?zhí)悄虿∫暰W(wǎng)膜病變學(xué)組專家及國內(nèi)眼科學(xué)專家結(jié)合最新研究成果，經(jīng)充分討論形成2021年版《糖尿病相關(guān)眼病防治多學(xué)科中國專家共識》(簡稱本共識)，對DR、糖尿病性白內(nèi)障(DC)、糖尿病性角膜病變(DK)、糖尿病性視神經(jīng)病變(DON)的診斷、治療、處理等各方面進(jìn)行全面闡述，為便于臨床醫(yī)師閱讀和理解，現(xiàn)就本共識的要點(diǎn)解讀如下。

一、糖尿病性視網(wǎng)膜病變

1.DR的流行病學(xué)狀況

了解我國的DR流行病學(xué)狀況和發(fā)病趨勢對該病防治，尤其是降低患者致盲率具有重要價值。本共識在2018年版《糖尿病視網(wǎng)膜病變防治專家共識》基礎(chǔ)上更新了流行病學(xué)數(shù)據(jù)，Meta分析顯示DR患病率達(dá)34.6%，其中增生型DR為6.96%，糖尿病性黃斑水腫(DME)為6.81%，威脅視力的DR為10.2%[1]。我國邯鄲的一項(xiàng)研究提示糖尿病人群中DME與有臨床意義的黃斑水腫(CSME)患病率分別為5.2%(3.1%～7.9%)和3.5%(1.9%～6.0%)[2]。以地理位置來看，我國農(nóng)村DR患病率高于城市(29.1%比18.1%，P<0.001)，北方DR患病率高于南方(26.5%比15.7%，P<0.001)；東部DR患病率為18.0%，低于北方[2-4]。另外，我國臺灣地區(qū)DR患病率為35%[5]，我國香港地區(qū)DR患病率為18.2%[6]。新加坡華人中糖尿病人群DR患病率為20.1%[7]，美國華人中糖尿病人群DR患病率為25.7%[8]。目前我國DR的患病率仍較高，臨床篩查和管理面臨巨大挑戰(zhàn)。

2.DR的危害及發(fā)病機(jī)制

除損害視力外，DR還顯著增加心血管疾病、全因死亡風(fēng)險及抑郁癥的發(fā)生[9-11]。DR的發(fā)生、發(fā)展是一個錯綜復(fù)雜的過程，涉及諸多分子、生物化學(xué)機(jī)制，且各種機(jī)制間相互作用，共同影響著視網(wǎng)膜血管及細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。目前關(guān)于DR的發(fā)病機(jī)制主要涉及血管和神經(jīng)兩大方面。本共識著重指出了高血糖或明顯血糖波動、高血壓、高血脂、糖尿病病程長、糖尿病腎病(DKD)、妊娠、肥胖、易感基因、胰島素抵抗、吸煙、亞臨床甲狀腺功能減低、睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝病、血清泌乳素、脂聯(lián)素及同型半胱氨酸水平[12-21]等均為DR進(jìn)展的危險因素，明確對其進(jìn)行綜合干預(yù)的重要性。

3.DR的篩查與轉(zhuǎn)診

DR早期診斷、早期治療可顯著降低失明的風(fēng)險，部分DR或DME患者可無癥狀，因此，臨床醫(yī)師必須重視且積極開展DR篩查并加強(qiáng)管理。本共識對DR的早期篩查與轉(zhuǎn)診作出總結(jié)和更新，對于DR多學(xué)科協(xié)同診治具有指導(dǎo)意義。

本共識推薦糖尿病患者首次全面眼部檢查應(yīng)在眼科進(jìn)行，眼部檢查項(xiàng)目主要包括視力、眼壓、房角、虹膜、晶體和眼底等，觀察微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等。青春期前或青春期診斷1型糖尿病(T1DM)患者在青春期后(12歲后)開始眼底篩查[22]，青春期后診斷T1DM患者建議在病程5年內(nèi)，必須進(jìn)行第1次DR篩查[23]。2型糖尿病(T2DM)患者則建議在確診后盡快進(jìn)行首次全面的眼科檢查[22]。已確診糖尿病患者，妊娠期間視網(wǎng)膜病變有發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險，應(yīng)于計(jì)劃妊娠和妊娠早期進(jìn)行全面眼科檢查。尤其需要指出的是，妊娠期確診糖尿病的患者發(fā)生DR的風(fēng)險不會增高，因此妊娠期無需進(jìn)行眼底檢查[23]。DR和DKD密切相關(guān)，T2DM患者診斷DKD時需參考是否伴發(fā)DR[24-25]，因此，T2DM伴發(fā)微量白蛋白尿或腎小球?yàn)V過率下降者需檢查有無DR。本共識新增評估工具及應(yīng)用推薦等內(nèi)容，雖然目前國內(nèi)的人工智能(AI)篩查系統(tǒng)研究取得了重大進(jìn)展，但仍存在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、臨床評價統(tǒng)一化等問題。糖尿病是一種全身性疾病，對血清和眼生物流體生物標(biāo)記物的探索將有助于預(yù)測DR的發(fā)生、發(fā)展[26-27]?？傮w上，本共識明確了DR的篩查時機(jī)與頻率，將眼底鏡、免散瞳眼底攝片作為最簡單直接的篩查手段，將AI作為篩查的輔助工具，并且提出了生物標(biāo)記物這個篩查方向。

為實(shí)現(xiàn)DR的早期發(fā)現(xiàn)與早期干預(yù)，應(yīng)注重分級診療流程與雙向轉(zhuǎn)診，如存在以下初篩結(jié)果，需及時至眼科就診[23]：(1)無DR、輕度非增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)、無DME應(yīng)于1年內(nèi)至眼科診查；(2)中度NPDR、非累及黃斑中心凹的DME應(yīng)于3～6個月內(nèi)至眼科診查；(3)重度NPDR、PDR、累及黃斑中心凹的DME需立即至眼科診治。如發(fā)現(xiàn)以下情況需當(dāng)天急診轉(zhuǎn)至眼科就診[28]：突然的視力喪失、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜前或玻璃體出血、虹膜紅變導(dǎo)致出現(xiàn)虹膜新生血管性青光眼(NVG)。本共識著重指出了早期識別進(jìn)展期視網(wǎng)膜病變患者轉(zhuǎn)診至眼科獲得有效、及時治療的重要性，是預(yù)防失明的重要環(huán)節(jié)。

4.DR的臨床表現(xiàn)、診斷及分期

DR患者的治療與管理根據(jù)DR病變的嚴(yán)重程度和DME的存在及類型進(jìn)行描述。本共識推薦美國眼科學(xué)會2019年發(fā)布的《糖尿病性視網(wǎng)膜病變國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)》[29]。見表1、表2。

表1 DR的國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)

表2 DME的國際分級標(biāo)準(zhǔn)(2019年版)

5.DR的預(yù)防和治療

本共識認(rèn)為，對DR人群進(jìn)行預(yù)防和治療應(yīng)包括健康教育、代謝紊亂的控制、抗血小板治療、針對DR的內(nèi)科治療及眼科治療等5個方面。目前各類降糖藥物均可通過血糖控制來達(dá)到預(yù)防DR的效果。有研究顯示腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻斷劑可減少DR的發(fā)生風(fēng)險，改善輕中度DR[30-33]。另外有研究發(fā)現(xiàn)對于基線有DR的患者，非諾貝特減少DR進(jìn)展高達(dá)57%[34]。具有抗氧化應(yīng)激、抗炎作用的藥物對DR治療有潛在獲益[35]；在DR中晚期，羥苯磺酸鈣聯(lián)合激光或抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)治療可改善血流動力學(xué)、降低黃斑厚度及視網(wǎng)膜新生血管熒光素滲漏面積，進(jìn)一步保護(hù)殘存視功能[36-37]。在中醫(yī)中藥方面，芪明顆粒及復(fù)方丹參滴丸均已獲批可用非增殖期2型糖尿病視網(wǎng)膜病變治療[38-39]。此外，越來越多的研究開始關(guān)注神經(jīng)保護(hù)在DR治療中的重要作用，神經(jīng)保護(hù)正成為DR防治的重要新策略。對于女性糖尿病患者，由于妊娠會加速DR的發(fā)生和發(fā)展，激光光凝術(shù)可用于治療妊娠期重度NPDR和PDR[40]。

二、糖尿病其他眼部并發(fā)癥

1.糖尿病性白內(nèi)障

DC是糖尿病患者視力下降的重要原因之一，已成為糖尿病并發(fā)癥中僅次于視網(wǎng)膜病變的第二大眼病。高血糖通過改變晶狀體的滲透壓、誘發(fā)晶狀體氧化應(yīng)激、引起晶狀體蛋白糖基化等多種途徑，加速白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展；血糖波動通過一過性改變屈光狀態(tài)，加重晶狀體負(fù)擔(dān)[41]。DC患者中最常見的類型是老年性白內(nèi)障，治療中建議進(jìn)行全程規(guī)范化和個性化血糖管理，定期進(jìn)行眼科隨診。

本共識指出糖尿病患者全身?xiàng)l件較差，眼底情況復(fù)雜，早期如能嚴(yán)格管理血糖，晶狀體混濁是可逆的，當(dāng)混濁的晶狀體嚴(yán)重影響視力和生活質(zhì)量時可手術(shù)治療。雖然目前白內(nèi)障摘除手術(shù)技術(shù)日臻成熟，但是DC患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高于普通患者。

2.糖尿病性角膜病變

DK的臨床表現(xiàn)包括角膜知覺減退、干眼、持續(xù)角膜上皮缺損、淺層點(diǎn)狀角膜炎、角膜潰瘍遷延不愈等，更甚者可致永久性視力喪失的角膜穿孔[42]。DK患者因角膜知覺減退或缺失而存在癥狀-體征分離現(xiàn)象，易貽誤最佳防治時機(jī)。嚴(yán)格血糖管理是DK基礎(chǔ)治療的關(guān)鍵。本共識也強(qiáng)調(diào)了臨床應(yīng)注重內(nèi)分泌科與眼科的協(xié)同，將持續(xù)性或反復(fù)性角膜上皮缺損以及持續(xù)性角膜潰瘍的DK患者轉(zhuǎn)診至眼科獲得及時、有效的治療，是避免角膜穿孔和眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生、從而預(yù)防失明的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)角膜病變類型和損傷程度還需要使用人工淚液、自體血清、抗生素和角膜繃帶鏡等局部治療。當(dāng)藥物難以控制病情時，為抑制角膜基質(zhì)融解和保持眼球完整性，可采用眼裂縫合術(shù)、羊膜移植術(shù)、板層或穿透性角膜移植術(shù)等手術(shù)治療[43]。長期以來，角膜病容易受到忽視，內(nèi)科醫(yī)師也需加強(qiáng)對相關(guān)知識的掌握。

3.糖尿病性視神經(jīng)病變

DON是一組嚴(yán)重威脅視功能的視神經(jīng)疾病，主要包括非動脈炎性前段缺血性視神經(jīng)病變、糖尿病性視乳頭病變、糖尿病性視盤新生血管及糖尿病性視神經(jīng)萎縮[44]。DON可單獨(dú)出現(xiàn)，也可與DR合并出現(xiàn)，DR患者中DON的發(fā)生率約為38.4%，NPDR中DON的發(fā)生率為6.2%，而在PDR中DON的發(fā)生率為66.5%。年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)和收縮壓均為DON的危險因素，且隨著糖尿病病程的延長或HbA1c水平的增加均將導(dǎo)致DON發(fā)生的風(fēng)險增加[45]。目前防治重點(diǎn)在于控制各項(xiàng)危險因素及避免另一眼出現(xiàn)病變。本共識指出DON基礎(chǔ)治療方面需維持血糖、血壓、血脂平穩(wěn)，且早期從神經(jīng)機(jī)制角度給予藥物治療，挽救剩余視神經(jīng)功能、延緩視神經(jīng)萎縮。DON臨床表現(xiàn)多樣，不同分型預(yù)后存在差異性。糖尿病性視盤新生血管眼底表現(xiàn)為視盤某一象限(多位于顳上象限)或整個視盤或周圍1個視盤直徑范圍內(nèi)點(diǎn)狀、斑狀、線狀、網(wǎng)狀、車輪狀或海扇狀的新生血管，并可彼此融合成簇，延伸至鄰近視網(wǎng)膜或伸入玻璃體內(nèi)。在內(nèi)科治療中一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病性視盤新生血管應(yīng)立刻轉(zhuǎn)診至眼科，治療以玻璃體切除手術(shù)、抗VEGF治療及全視網(wǎng)膜激光凝固術(shù)為主。

綜上，本共識匯集內(nèi)分泌及眼科專家的專業(yè)意見，進(jìn)一步明確了DR、DC、DK、DON的診斷與處理，系統(tǒng)地論述了篩查、評估和治療中的問題，也提出有關(guān)發(fā)病機(jī)制方面的進(jìn)展，指明未來進(jìn)一步研究的方向，有利于DR及其他眼部并發(fā)癥的規(guī)范化綜合管理。