改良鏡下技術(shù)治療外側(cè)半月板囊腫

孫 敏，高 志，陳鵬旭，胡 勇

（四川省骨科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷，四川成都 610041）

半月板囊腫起源于半月板表面的撕裂，常為層裂[1]，有學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)的外旋對外側(cè)半月板產(chǎn)生高應(yīng)力，可能損害半月板表面形成活瓣，由于瓣的單向閥效應(yīng)，滑膜液從關(guān)節(jié)內(nèi)間隙單向流動到半月板滑膜緣周圍軟組織形成囊腫[2]。然而，有學(xué)者報道了無半月板撕裂的半月板囊腫，此類患者在膝關(guān)節(jié)核磁共振上沒有發(fā)現(xiàn)半月板撕裂[3]。有學(xué)者提出，即使關(guān)節(jié)表面沒有撕裂，創(chuàng)傷和半月板退變都可能導(dǎo)致半月板分層，從而形成水平層裂，關(guān)節(jié)內(nèi)滑液可進(jìn)入并逐漸累積，最終形成半月板囊腫[4]。鄒剛等[5]報道關(guān)節(jié)鏡下治療半月板囊腫取得了較好的結(jié)果，但對外側(cè)半月板囊腫，尤其對有分隔的多房囊腫的治療沒有詳細(xì)描述。半月板囊腫的處理仍存在一定的爭議，主流治療方案為關(guān)節(jié)鏡下囊液的內(nèi)引流[2，6]，或在此基礎(chǔ)上增加開放囊腫切除[7，8]。關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)引流不能直觀地看到囊腫及囊壁被完全切除，同時若囊腫為多房性，囊腫內(nèi)引流可能不充分，導(dǎo)致囊腫殘留，此外有部分半月板囊腫未合并半月板撕裂，則不能通過內(nèi)引流來治療半月板囊腫。開放手術(shù)則會增加手術(shù)切口及創(chuàng)傷。本研究采用改良鏡下技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板囊腫，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)與初步臨床效果報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善各項檢查，明確手術(shù)指征。全面核磁共振影像分析，確定囊腫部位及囊腫有無分隔，半月板撕裂情況，并充分準(zhǔn)備手術(shù)器械。

1.2 麻醉與體位

患者取仰臥位，隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉生效后，患肢大腿上段上氣囊止血帶。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾。

1.3 手術(shù)操作

常規(guī)取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路插入關(guān)節(jié)鏡，手術(shù)切口長5～8 mm，常規(guī)檢查關(guān)節(jié)腔，用探針先檢查半月板損傷情況，明確損傷半月板與囊腫相通部，藍(lán)鉗切除半月板股骨面或脛骨面，刨刀刨除該處半月板滑膜緣的活瓣，寬度須＞5 mm，須看見囊液流出。在以上常規(guī)操作外增加改良鏡下技術(shù)，找到囊腫可能所在的部位（圖1a）；刨刀開口朝向關(guān)節(jié)囊，打開半月板股骨韌帶約6～8 mm，在板股韌帶及關(guān)節(jié)囊之間顯露囊腫（圖1b）；攝像頭由前外側(cè)入口進(jìn)入監(jiān)視，刨刀由前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入徹底切除囊腫及囊壁（圖1c,1d），若為體部后角囊腫，則可交換攝像頭及刨刀位置進(jìn)行囊腫切除，囊腫切除后，可通過該板股韌帶及關(guān)節(jié)囊間隧道反復(fù)檢查，明確囊腫及囊壁是否完全切除。操作中，須注意刨刀開口避免朝向半月板脛骨韌帶，以減少該韌帶損傷。囊腫徹底切除后半月板股骨韌帶部分缺失（圖1e），需認(rèn)真評估半月板穩(wěn)定性，若半月板脛骨韌帶完整，半月板穩(wěn)定性好（圖1f,1g），無需行半月板縫合，若該韌帶損傷，半月板不穩(wěn)定，則由外向內(nèi)使用PDS環(huán)抱縫合外側(cè)半月板體部前角1～2針（圖1h），在關(guān)節(jié)囊外拉緊打結(jié)固定，剪斷線尾。核對醫(yī)用物品無誤，全層縫合諸切口，無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎，放松止血帶，檢查患肢末梢血液循環(huán)良好。

圖1 鏡下改良半月板囊腫切除術(shù) 1a:囊腫可能所在的部位 1b:顯露囊腫 1c:切破囊腫，囊液流出 1d:囊壁組織完全切除 1e:半月板股骨韌帶部分缺失 1f:評估半月板前角前向穩(wěn)定性佳 1g:評估半月板前角后向穩(wěn)定性佳 1h:半月板縫合后

1.4 術(shù)后處理

患肢局部冷敷以消腫，止痛治療，行踝關(guān)節(jié)主動伸屈訓(xùn)練、股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練，以避免肌肉萎縮及局部粘連。術(shù)后第2 d可正常負(fù)重下地行走，若行半月板縫合，則需扶雙拐下地部分負(fù)重行走，術(shù)后2周控制膝關(guān)節(jié)屈伸活動度為0°～90°，術(shù)后4周控制膝關(guān)節(jié)屈伸活動度為0°～110°。半月板縫合者術(shù)后6周可完全負(fù)重不扶拐正常行走。術(shù)后3個月內(nèi)避免跑跳等劇烈活動。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2017年1月—2018年12月，120例膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板撕裂伴囊腫患者行改良鏡下手術(shù)，男61例，女59例；年齡15～61歲，平均（34.79±11.08）歲；病程1～144個月，平均（13.36±21.82）個月。術(shù)前MRI檢查均明確診斷為外側(cè)撕裂伴囊腫，按囊腫部位分外側(cè)半月板前角17例、體部26例、后角2例、前角體部46例、體部后角5例、環(huán)外側(cè)半月板24例。其中有3例為多發(fā)囊腫（兩個囊腫互不相連），其余囊腫均為連續(xù)囊腫，89例囊腫為多房囊腫有分隔。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中行外側(cè)半月板部分切除+囊腫內(nèi)引流+可視下囊腫切除98例，另外22例在此基礎(chǔ)上行外側(cè)半月板縫合。術(shù)后無感染、血栓、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥發(fā)生。Lysholm評分由術(shù)前（56.21±7.51）分顯著增加至末次隨訪時（88.82±3.46）分（P＜0.05），Tegner評分由術(shù)前（3.74±0.64）分顯著增加至末次隨訪時（5.92±0.72）分（P＜0.05）。影像方面，術(shù)后 3 d內(nèi)復(fù)查MRI顯示115例（95.83%）患者半月板囊腫已完全切除，5例患者部分囊腫殘留。末次隨訪MRI示囊腫無復(fù)發(fā)，包括術(shù)后3 d復(fù)查有囊腫殘留的患者。

3 討論

針對半月板囊腫的處理，目前有彩超引導(dǎo)下穿刺、關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流、開放手術(shù)切除。

韓小華等[9]在彩超定位下對8例行半月板囊腫穿刺減壓，隨訪期間，有1例囊腫在穿刺術(shù)后3個月復(fù)發(fā)。McMahon等[10]對18例進(jìn)行簡單的經(jīng)皮穿刺囊腫抽吸并注射甲潑尼龍（40 mg）和布比卡因（0.5%，1 ml），但33%的患者治療失敗，在平均10個月的隨訪后，有5例出現(xiàn)癥狀或囊腫的復(fù)發(fā)。以上研究表明囊腫穿刺抽液，沒有對產(chǎn)生囊液的原因做任何處理，囊腫容易復(fù)發(fā)。

張傳軍等[11]報道關(guān)節(jié)鏡下囊腫內(nèi)減壓治療半月板囊腫的9例，術(shù)后囊腫無復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但該研究病例數(shù)較少。Chang等[12]發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓組的囊腫復(fù)發(fā)風(fēng)險比囊腫切除組高出6倍。薛浩等[8]研究發(fā)現(xiàn)與單純內(nèi)引流相比，開放關(guān)節(jié)外囊腫切除術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率更低。Tudisco等[13]使用關(guān)節(jié)鏡治療半月板撕裂，在囊腫位置由外向內(nèi)使用刨刀切除囊壁，使囊腫由內(nèi)向外減壓，在術(shù)后隨訪中，仍有部分囊腫復(fù)發(fā)。Iorio等[14]報道在關(guān)節(jié)鏡下行半月板部分切除加經(jīng)皮針刺減壓囊腫，術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率較高。以上方案均不能直視囊腫減壓情況，可能存在減壓不徹底、囊腫殘留，同時囊壁組織未做任何處理，遠(yuǎn)期囊腫再次復(fù)發(fā)。

有研究采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流聯(lián)合囊腫切除治療半月板撕裂伴囊腫，術(shù)后均恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪期間內(nèi)囊腫無復(fù)發(fā)[7，15]。但該兩項研究納入病例有限，且術(shù)中需關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合額外切開手術(shù)，不能在全關(guān)節(jié)鏡下完成，手術(shù)創(chuàng)傷較關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)大。部分半月板囊腫切除術(shù)后需要行半月板縫合，王飛等[16]報道縫合術(shù)后半月板愈合率較高，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Daniele等[17]報道在半月板修復(fù)及囊腫切除后行自體富血小板血漿注射的15例患者術(shù)后2年無半月板囊腫的復(fù)發(fā)。

本研究結(jié)果表明，改良鏡下技術(shù)能最大限度地切除囊腫及囊壁組織，術(shù)后Lysholm評分及Tegner評分較術(shù)前明顯提高，提示術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，末次隨訪復(fù)查MRI檢查未見囊腫復(fù)發(fā)，提示術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率低。該技術(shù)優(yōu)勢在于能在關(guān)節(jié)鏡下直視半月板囊腫及囊腫切除過程，能夠完全切除囊壁組織，而不是單純囊腫內(nèi)引流，尤其對多發(fā)囊腫或囊腫存在分隔，該技術(shù)能減少囊腫殘留可能。同時所有操作能在關(guān)節(jié)鏡下完成，不需要額外開放切口。該技術(shù)的不足在于滑膜緣囊腫切除的同時，可能對半月板的穩(wěn)定性造成一定影響，術(shù)中囊腫切除術(shù)后需仔細(xì)探查半月板穩(wěn)定性，若存在半月板不穩(wěn)，則同時行半月板縫合。同時該技術(shù)在鏡下行滑膜緣囊腫位置顯露時需定位精準(zhǔn)，這對術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI閱片有較高要求，針對初學(xué)者也可在術(shù)前先行囊腫彩超定位，提高囊腫位置判斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，改良鏡下技術(shù)治療外側(cè)半月板囊腫，能最大限度地切除囊腫及囊壁組織，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、囊腫復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。