不同手術(shù)方式對老年人下瞼內(nèi)翻治療效果和預(yù)后的影響

楊小鳳 劉興德 萬俊梅 廖敏 王黎

[摘要]目的：探討眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼袋切除術(shù)與單純眼輪匝肌縮短術(shù)對老年下瞼內(nèi)翻患者療效和預(yù)后的影響。方法：選擇2019年1月-2019年10月80例（126只眼）下瞼內(nèi)翻的老年患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為觀察組與對照組，對照組給予單純眼輪匝肌縮短術(shù)治療，觀察組給予眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼袋切除術(shù)。比較兩組術(shù)后4周的近期療效，1年后評價(jià)遠(yuǎn)期療效。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、術(shù)后1年參照眼表疾病指數(shù)量表（Ocular surface disease index，OSDI）評價(jià)眼部狀況，于術(shù)后1周、6個(gè)月、1年采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評價(jià)術(shù)后瘢痕情況，并比較兩組患者滿意度。結(jié)果：觀察組患者術(shù)后的近期良好率及總有效率高于對照組，且遠(yuǎn)期顯效率及總有效率亦高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組畏光、流淚、刺激感、異物感癥狀較對照組改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月、1年觀察組瘢痕的色澤、血管分布、厚度、柔軟度均對照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組非常滿意及總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼袋切除術(shù)可以更好的改善患者眼部不適癥狀，具有更好近期及遠(yuǎn)期療效，且術(shù)后瘢痕恢復(fù)更佳，美容效果更好，患者滿意度更高。

[關(guān)鍵詞]眼輪匝肌縮短術(shù);瞼袋切除術(shù);老年;下瞼內(nèi)翻;瘢痕

[中圖分類號]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）04-0083-04

Effects of Different Surgical Methods on the Efficacy and Prognosis of Elderly Patients with Lower Eyelid Entropion

YANG Xiaofeng，LIU Xingde，WAN Junmei，LIAO Min，WANG Li

（Department of Ophthalmology，Ziyang First People's Hospital，Ziyang 641300，Sichuan，China）

Abstract： Objective To explore the effects of orbicularis oculi muscle shortening combined with blepharoplasty and simple orbicularis oculi muscle shortening on the curative effects and prognosis of senile patients with lower eyelid entropion. Methods From January 2019 to October 2019， 80 elderly patients （126 eyes） with lower eyelid entropion were selected as the research objects. All patients were randomly divided into observation group and control group. The control group was treated with simple orbicularis oculi shortening， while the observation group was treated with orbicularis oculi shortening combined with blepharoplasty. Compare the short-term efficacy 4 weeks after operation， and the long-term efficacy 1 year later. Ocular surface disease index （OSDI） was used to evaluate eye symptoms before operation， 1 month， 6 months after operation， and 1 year after operation. Vancouver Scar Scale （VSS） was used to evaluate postoperative scar 1 week， 6 months and 1 year after operation. Then compared the satisfaction of the two groups. Results The short-term good rate and the total effective rate of patients in the observation group after surgery were higher than those in the control group， and the long-term significant rate and the total effective rate were also higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the symptoms of photophobia， lacrimation， irritation and foreign body sensation in the observation group were significantly improved （P<0.05）. The color， vascular distribution， thickness and softness of the scar in the observation group were milder than those in the control group six months and one year after operation （P<0.05）. The very satisfactory rate and the total satisfactory rate in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Orbicularis oculi muscle shortening combined with blepharectomy can better improve the ocular discomfort in patients， which has better short-term and long-term efficacy. Besides， the postoperative scar recoveryand the cosmetic effect are also better in the observation group than that in control group. The patient satisfaction is higher in the observation group.

Key words： orbicularis oculi muscle shortening; eyelid blepharectomy; old age; lower eyelid ectropion; scar

臨床上瞼內(nèi)翻是指瞼緣向眼球翻轉(zhuǎn)，當(dāng)翻轉(zhuǎn)達(dá)到一定程度時(shí)睫毛也倒向眼球，由于重力等原因下眼瞼外翻較內(nèi)翻多見[1]，但對于老年人群而言，年齡增長可引起內(nèi)眥、外眥韌帶及眶隔的退行性變化，導(dǎo)致瞼板堅(jiān)韌度下降而上移，逐漸靠攏瞼緣最終向內(nèi)翻轉(zhuǎn)[2-3]。下瞼內(nèi)翻可出現(xiàn)畏光、流淚、異物感等多種癥狀，長期刺激角膜容易發(fā)生角膜炎，甚至可能角膜穿孔或影響視力[4]，目前認(rèn)為保守治療雖能緩解癥狀，但手術(shù)治療才是最有效的方案。眼輪匝肌縮短術(shù)是下瞼內(nèi)翻治療的常用手術(shù)方式，雖然術(shù)后短期效果較好，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率較高，且術(shù)后美容效果較差[5]。本研究認(rèn)為眶脂肪膨出可向前擠壓瞼板前眼輪匝肌使其滑向瞼板上緣而發(fā)生瞼內(nèi)翻，因此本研究探討眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼袋切除術(shù)與單純眼輪匝肌縮短術(shù)對老年下瞼內(nèi)翻患者療效和預(yù)后的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2019年10月80例（126只眼）下瞼內(nèi)翻的老年患者作為研究對象，其中男44例（68只眼），女36例（58只眼），年齡60～85歲，平均（67.33±5.32）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為觀察組40例（66只眼），男21例（35只眼），女19例（31只眼），平均年齡（67.42±5.42）歲，單眼14例，雙眼26例。對照組40例（60只眼），男23例（33只眼），女17例（27只眼），平均年齡（67.24±5.54）歲，單眼22例，雙眼19例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有臨床可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科疾病診斷指南》中下瞼內(nèi)翻診斷標(biāo)準(zhǔn);②裂隙燈下至少1/3的睫毛倒向角結(jié)膜;③臨床有畏光、流淚、異物感等眼部刺激癥狀;④結(jié)膜充血，角膜炎性浸潤、潰瘍。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性下瞼內(nèi)翻、瘢痕性下瞼內(nèi)翻、痙攣性下瞼內(nèi)翻、凝血功能異常、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。

1.3 手術(shù)方法：兩組患者術(shù)前均完善血細(xì)胞分析、凝血系列、心電圖等常規(guī)檢查、化驗(yàn)，術(shù)前使用抗生素眼藥水滴眼。

1.3.1 觀察組：給予眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼袋切除術(shù)治療。患者仰臥位，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾，指導(dǎo)患者向上注視，羅哌卡因局部浸潤麻醉，距下瞼緣1.5 mm做一個(gè)與瞼緣平行的切口，起始點(diǎn)為淚小點(diǎn)外側(cè)，至外眥處120°向外下方約5 mm為終點(diǎn)。鈍性分離眼輪匝肌，暴露眶隔及瞼板下緣，橫向剪開眶隔并切除適量脂肪組織。根據(jù)眼輪匝肌松弛程度將眼輪匝肌往中心稍偏外側(cè)折疊并估算需要縮短的尺寸，同時(shí)觀察下瞼緣的位置及弧度;在瞼板下緣約4 mm處進(jìn)針，并經(jīng)過下瞼縮肌及眶隔后在瞼板下緣出針，用薇喬縫線將需要縮短的部分進(jìn)行套環(huán)法縫合，并在肌肉表面結(jié)扎;下移眼輪匝肌并采用褥式縫合法進(jìn)行縫合，并固定在瞼板下緣及下瞼縮肌間。指導(dǎo)患者向上注視，夾住皮瓣外上角后沿瞼緣與皮膚的投影進(jìn)行畫線標(biāo)記，為保證瞼緣的位置剪除適量皮膚，用薇喬縫線縫合。單眼下瞼內(nèi)翻患者同時(shí)做對側(cè)瞼袋切除術(shù)。

1.3.2 對照組：僅給予單純眼輪匝肌縮短術(shù)治療，具體操作同觀察組，但術(shù)中不切除脂肪組織及松弛皮膚。兩組患者術(shù)后均加壓包扎并冰敷24 h，術(shù)后第2天換藥，術(shù)后7 d拆線，根據(jù)具體情況可局部使用抗生素眼藥水滴眼。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)拆線后4周比較兩組近期療效：①良好：睜眼、閉眼時(shí)睫毛不刺激眼球，淚點(diǎn)及眼瞼位置正常，無溢淚癥狀，無下瞼內(nèi)翻或外翻;②尚可：睜眼、閉眼時(shí)睫毛不刺激眼球，淚點(diǎn)及眼瞼位置正常，無溢淚癥狀，睜眼時(shí)有輕度下瞼外翻;③差：睜眼、閉眼睫毛可刺激眼球，淚點(diǎn)移位，有溢淚癥狀，睜閉眼下眼瞼有明顯內(nèi)翻或外翻?？傆行?（良好+尚可）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 術(shù)后隨訪1年比較兩組遠(yuǎn)期療效：①顯效：無刺激癥狀，眼瞼形態(tài)良好，睫毛向前下方，下瞼貼附眼球;②有效：刺激癥狀明顯改善，眼瞼形態(tài)良好，下瞼外翻，睫毛往下彎曲>150°;③無效：刺激癥狀復(fù)發(fā)，球瞼分離，下眼瞼緣再次內(nèi)翻或變?yōu)橥夥？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、術(shù)后1年參照眼表疾病指數(shù)量表（Ocular surface disease index，OSDI）[6]自制眼部癥狀評價(jià)表比較眼部癥狀改善程度：該表包括畏光、流淚、刺激感、異物感，0～4級評分，得分越低眼部癥狀越輕。

1.4.4 于術(shù)后1周、6個(gè)月、1年采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS） [7]評價(jià)術(shù)后瘢痕情況：該表包括色澤（0～3分）、血管分布（0～3分）、厚度（0～4分）、柔軟度（0～5分）4個(gè)維度，最高15分，得分越低，表示瘢痕越輕。

1.4.5 1年后采用自制滿意度量表評價(jià)患者對自我形象的滿意度：包括外表不自在感、外表魅力下降、外表滿意程度等6個(gè)問題，每項(xiàng)0～3級評分;其中非常滿意為0～3分、滿意為4～6分、一般為7～12分、非常不滿意為13～18分?？倽M意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行。采用（xˉ±s）表示正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料，行t檢驗(yàn);采用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用方差分析，等級資料比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較：如表1所示，觀察組患者術(shù)后近期良好率及總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者遠(yuǎn)期療效比較：如表2所示，觀察組患者遠(yuǎn)期顯效率及總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 眼部癥狀改善比較：如表3所示，組內(nèi)比較術(shù)后1個(gè)月兩組患者眼部癥狀改善最明顯，術(shù)后6個(gè)月、1年眼部癥狀得分均有不同程度升高，但仍低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間比較術(shù)前兩組患者眼部癥狀得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月及1年觀察組眼部癥狀得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 術(shù)后瘢痕情況比較：如表4所示，組內(nèi)比較：隨著時(shí)間延長，兩組術(shù)后瘢痕均逐漸改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;組間比較，術(shù)后1周兩組術(shù)后VSS得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月、1年觀察組色澤、血管分布、厚度、柔軟度得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 兩組患者美學(xué)滿意度比較：如表5所示，觀察組非常滿意及總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3? 討論

臨床上下瞼內(nèi)翻的發(fā)生多與眼瞼的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，功能上眼瞼分為前層的皮膚、眼輪匝肌以及后層的結(jié)膜、瞼板[8-9]。正常情況下，眼瞼的水平張力及結(jié)構(gòu)間的力量平衡可以維持眼瞼的位置，但隨著年齡增加，前層皮膚及韌帶逐漸松弛，眼瞼水平張力及前后層的結(jié)構(gòu)間力量失衡，所以當(dāng)眼輪匝肌收縮時(shí)可壓迫瞼緣進(jìn)而發(fā)生下瞼內(nèi)翻等情況[10-11]。

目前眼輪匝肌縮短術(shù)是老年下瞼內(nèi)翻的常用手術(shù)方案，其從解剖角度通過對眼輪匝肌進(jìn)行折疊而起到縮短的作用，可以有效改善患者內(nèi)翻及眼部多種不適的癥狀[12-13]。因此本研究在單純眼輪匝肌縮短術(shù)基礎(chǔ)上增加瞼袋切除術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后近期良好率、遠(yuǎn)期顯效率及近遠(yuǎn)期總有效率均高于對照組。提示眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼袋切除術(shù)不僅近期療效優(yōu)于單純眼輪匝肌縮短術(shù)，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率明顯低于單純眼輪匝肌縮短術(shù)。通過對眼部癥狀量化后研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月的效果最佳，隨著時(shí)間延長，少數(shù)患者眼部的不適感有不同程度的反復(fù)，但并未影響整體效果，且觀察組眼部癥狀反復(fù)情況更少。分析認(rèn)為通過折疊眼輪匝肌起到縮短的作用，不僅增加了眼輪匝肌的下拉力量及水平張力，并使下瞼緣回到正常位置，且套環(huán)縫合可以更好的避免眼輪匝肌向瞼緣移位[14-15]，從根本上解決下瞼內(nèi)翻現(xiàn)象。同時(shí)瞼袋切除不僅可以進(jìn)一步減少松弛的皮膚，也可以增加下瞼皮膚的向下牽拉作用[16]，與眼輪匝肌的下拉力量協(xié)同發(fā)揮作用。

目前隨著人民生活質(zhì)量的提高，對外觀的整體要求也同樣提高。本研究通過VSS評分從客觀角度分析發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間延長，兩組術(shù)后瘢痕均逐漸改善，觀察組術(shù)后6個(gè)月、1年瘢痕情況各維度得分均低于對照組。提示眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼袋切除術(shù)術(shù)后瘢痕能更好地恢復(fù)，且主觀滿意度亦發(fā)現(xiàn)觀察組非常滿意及總滿意率高于對照組。分析認(rèn)為本研究根據(jù)筆者中心臨床經(jīng)驗(yàn)選擇距下瞼緣1.5 mm，自淚小點(diǎn)外側(cè)至外眥處120°向外下方5 mm進(jìn)行切開，術(shù)中可以切除多余皮膚，且術(shù)后更容易隱藏瘢痕。此外瞼袋切除后使下瞼皮膚張力及眼瞼垂直方向張力加強(qiáng)，不僅可以牽拉瞼緣避免內(nèi)翻，且從外觀上改善瞼袋引起的老態(tài)，使患者更年輕、精神，較單純眼輪匝肌縮短術(shù)有更好的美容效果。

本研究根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)提出實(shí)際操作中需要注意的幾個(gè)問題：首先眼輪匝肌折疊量及松緊度不易控制，過多會緊繃而影響美容效果，過少則術(shù)后瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)率增加，因此術(shù)中要注意瞼緣位置，以正?；蜉p度外翻為宜，同時(shí)睫毛背離角膜且瞼緣弧度流暢。其次為增加術(shù)后美觀，單眼下瞼內(nèi)翻患者需行對側(cè)眼的瞼袋切除術(shù)。

綜上所述，本研究顯示，眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼袋切除術(shù)可以更好的改善患者眼部不適癥狀，有更好近期及遠(yuǎn)期療效，且術(shù)后瘢痕恢復(fù)更佳，美容效果更好，患者滿意度更高，值得臨床應(yīng)用。

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[收稿日期]2021-01-18

本文引用格式：楊小鳳，劉興德，萬俊梅，等.不同手術(shù)方式對老年人下瞼內(nèi)翻治療效果和預(yù)后的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（4）：83-86.