司晴晴，顏仕立，史春雨，方 婷，劉紅秀，唐萬娟，孫東杰

（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，云南 昆明 650032）

眾所周知，白癜風病因不明，易診斷、難治療，嚴重影響患者容貌，并造成明顯的心理負擔［1-3］。其中節(jié)段型白癜風的臨床特點、病程、治療及預后與其他非節(jié)段型存在較大差異［4，5］。普遍認為，與非節(jié)段型白癜風患者相比，節(jié)段型患者發(fā)病年齡相對較小，從起病到形成穩(wěn)定的皮損時間短、發(fā)展快［4-6］，穩(wěn)定期皮損對于308nm準分子激光等白癜風常規(guī)治療方法療效較差［2，7-8］。因此早期有效、迅速控制病情進展是后期治療療效或消除皮損的基礎及前提，也能起到事半功倍的作用［9-11］。目前系統(tǒng)使用糖皮質激素仍是迅速控制白癜風病情進展的主要手段之一［9，12-13］，并取得了較好療效［10-11］。但鮮有針對快速進展期節(jié)段型白癜風應用糖皮質激素治療后療效、不良反應的報道?；诖?，本研究收集了本院近5年就診的快速進展期節(jié)段型白癜風患者，隨機分組后分別使用甲潑尼龍和醋酸潑尼松龍片治療，以評估療效及不良反應等情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月9日至2021年10月31日我科就診的快速進展期節(jié)段型白癜風患者，隨機分為甲潑尼龍和醋酸潑尼松兩組。治療前各有56例患者入選，治療3月后因患者失訪，分別有5及7例未完成療程。兩組完成療程患者中，甲潑尼龍組：男19例（36.41%），女32例（63.60%），平均年齡為（14.71±1.92）歲，平均病程為（4.71 ±0.30）月，81.80%面頸部受累，所有患者VIDA評分均為4分，平均皮損面積2.61%。醋酸潑尼松龍組：男17例（35.42%），女32例（60.61%），平均就診年齡（14.91±1.62）歲，平均病程（4.41±0.22）月，所有患者VIDA評分均為4分，平均皮損面積2.41%。兩組患者上述指標比較，均無明顯差異（P＞0.05），患者臨床信息見表1。

表1 納入患者基本信息［n，（±s）］

表1 納入患者基本信息［n，（±s）］

注：與醋酸潑尼松龍組比較*# P＞0.05。

1.2 納入標準 符合快速進展期白癜風診斷標準［9］，VIDA評分4分［1］：近6周內出現(xiàn)新皮損或原皮損擴大計4分。充分告知本研究目的、風險及權益等，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)倫理委員會審查通過。

1.3 排除標準 排除孕婦及哺乳期婦女、合并惡性腫瘤、活動性胃潰瘍、肺結核等糖皮質激素禁忌癥患者；近3個月內曾系統(tǒng)使用糖皮質激素及其他免疫制劑及白癜風中藥制劑者；不能完成本研究所指定治療方案者。

1.4 方法 甲潑尼龍組患者治療方案參照高天文等臨床研究［10］，具體如下：前3天予甲潑尼龍片0.48mg/（kg·d）口服，后27天以0.24mg/（kg·d）劑量口服27天，后改為0.12mg/kg·d劑量口服2月，療程共3個月；醋酸潑尼松龍組治療方案：依據(jù)甲潑尼龍等效換算劑量，予以醋酸潑尼松龍片0.60mg/（kg·d）口服3日后，以0.30mg/（kg·d）口服27日，后減為0.15mg/（kg·d），共2月，療程共3個月。3個月的治療期間兩組患者均同時口服復方甘草酸苷，14歲以上，50mg/次，14歲以下25mg/次，3次/d；外涂0.10%他克莫司乳膏，2次/d。

1.5 評價指標

1.5.1 療效評價 出現(xiàn)新皮損為發(fā)展，無變化為穩(wěn)定，復色為好轉。好轉（復色）率=（好轉例數(shù)/總例數(shù)）×100%。未好轉（未復色）率=［（穩(wěn)定例數(shù)+發(fā)展例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。好轉以復色面積分為≤25%、26% ～50%、51% ～75%、76%～100%，4個等級。即顯效（好轉效果評價）：復色面積/初診時皮損總面積×100%≥50%；顯效率=（ 顯效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。藥物治療后皮膚狀態(tài)保持穩(wěn)定或好轉評定為該藥物有效，有效率=［（好轉例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)］×100%，無效率=（發(fā)展例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.5.2 藥物不良反應評價 藥物不良反應包括痤瘡、反酸等胃部不適、體重增加、食欲增加、糠秕孢子菌性毛囊炎、膨脹紋、睡眠障礙、月經(jīng)周期改變、面部潮紅、毳毛增多等。僅引起輕微不適或皮損為輕度不良反應、雖引起不適、中度皮損且影響生活但可耐受為中度、較難耐受、影響生活需停藥者為重度不良反應。

1.6 統(tǒng)計學方法 本研究所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05被定義為差異具有統(tǒng)計學意義。兩組/多組率/構成比的比較使用（χ2檢驗，當總樣本量大于等于40但理論頻數(shù)小于5時，采用Fisher確切概率法。數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析使用SPSS 13統(tǒng)計軟件完成。

2 結果

2.1 療效評價 糖皮質激素治療進展期白癜風患者，治療前各有56例患者入選，治療3月后因患者失訪，分別有5及7例未完成療程，未完成療程患者未納入統(tǒng)計。

2.1.1 甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍療效比較 治療1個月后甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍總有效率分別為64.71%及59.18%，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；治療3月后兩組總有效率分別為92.16%及77.55%，甲潑尼龍組有效率高于醋酸潑尼松組，且差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.181，P=0.041，見表2）。

表2 甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍有效率比較（n，%）

治療1月后仍處于進展期（即無效）的患者比例，甲潑尼龍組及醋酸潑尼松龍組的比例分別為35.21%及40.82%，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。治療3月后仍處于進展期的兩組比例分別為7.84%、22.45%，甲潑尼龍組控制病情發(fā)展明顯好于醋酸潑尼松組（χ2=4.181，P =0.041）。

2.1.2 甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍好轉率比較 治療1個月后甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍好轉（復色）率分別為27.45%及20.41%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3月后兩組好轉（復色）率分別為56.86%及34.69%，甲潑尼龍組復色率明顯高于醋酸潑尼松組，且差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.944，P =0.026，見表3）。

表3 甲潑尼龍及醋酸潑尼松龍好復色率比較（n，%）

因此，治療1月后，兩組患者有效率及復色比率均不高，兩者差異不大，但在治療3月后甲潑尼龍組有效率及復色比率明顯高于醋酸潑尼松龍組。3個月后的進展期比例則明顯低于1個月的進展期比例。由此說明了足夠時長的激素治療中甲潑尼龍的效果明顯優(yōu)于醋酸潑尼松。

2.1.3 兩組藥物治療后的顯效率，治療一個月后，甲潑尼龍組及醋酸潑尼松龍組的顯效率分別為26.67%及20.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；三個月后的甲潑尼龍組及醋酸潑尼松龍組的顯效率分別為58.62%及41.18%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。因此，糖皮質激素治療后的顯效率在不同病期以及不同藥物組間無統(tǒng)計學差異。

表4 甲潑尼龍組與醋酸潑尼松組不良反應發(fā)生率的比較（n，%）

2.2 兩組不良反應評價與比較 治療期間出現(xiàn)1種及以上的糖皮質激素相關不良反應患者共86例。所有不良反應均為輕度、可耐受，其中甲潑尼龍組和醋酸潑尼松組不良反應發(fā)生率分別為76.47%和95.92%，且差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=7.85，P=0.005，見表5）。兩組患者糖皮質激素治療后不良反應類型基本一致，痤瘡、糠秕孢子菌性毛囊炎、體重增加及反酸等胃部不適居于不良反應發(fā)生率的前列。由于其中痤瘡患者最多，因此分析兩組患者糖皮質激素治療后痤瘡發(fā)生率的差異，兩組患者痤瘡發(fā)生率分別為49.02%及67.35%，但差異不具有統(tǒng)計學意義（χ2=3.446，P =0.063，見表6）。

表5 甲潑尼龍組與醋酸潑尼松組治療期間痤瘡發(fā)生率的比較（n，%）

因此，甲潑尼龍的不良反應總體發(fā)生率顯著低于醋酸潑尼松龍，而其中不良反應發(fā)生最多的痤瘡則無統(tǒng)計學差異。

3 討論

白癜風易診難治，影響患者容貌，易引起患者的心理負擔［1-3］。其中節(jié)段型在白癜風發(fā)病中占有相當比例［2，4-6］。節(jié)段型病因、臨床經(jīng)過、治療方案等與其他非節(jié)段型存在較大差異［4，5］，其發(fā)病機制與免疫及遺傳等因素相關性相對較弱，與神經(jīng)及應激關系較為密切，患者發(fā)病年齡較?。ǘ鄶?shù)20歲之前發(fā)?。?，多位于頭面部，白斑前3個月內發(fā)展最快，后逐漸穩(wěn)定［4-6］。更值得重視的是：部分臨床研究發(fā)現(xiàn)：與非節(jié)段型白癜風相比，節(jié)段型的穩(wěn)定期皮損對于308nm準分子激光等常規(guī)白癜風物理治療手段療效欠佳［2，7-8］?；诠?jié)段型白癜風早期進展快、后期常規(guī)手段療效相對較差的特點，在其快速進展期有效、迅速控制皮損進展對于較好治療節(jié)段型白癜風極為關鍵［3，9-10］。

到目前為止，小劑量系統(tǒng)使用糖皮質激素仍是各型快速進展期白癜風的主要治療手段之一，也被多種治療指南、共識等作為主要推薦方案之一，主要適用于VIDA＞3分的白癜風患者，可使進展期白癜風盡快趨于穩(wěn)定，分部有助于復色，這一方案在臨床應用中也取得了較好的療效［3-5，11-13］。國外指南中，美國同中國一樣，兒童期推薦口服潑尼松（5～10）mg/d，連用（2～3）周。如有必要，可以在（4～6）周后再重復治療1次。成人進展期白癜風，推薦曲安奈德40 mg，每4～6周肌內注射1次，注射3次后可以使病情穩(wěn)定；英國治療指南指出口服地塞米松10 mg/d，每周2次，在18周之后能抑制白癜風的進展，但復色方面療效果差并且具有普遍的不良反應；但在國內臨床研究中，關于快速進展期的節(jié)段型白癜風系統(tǒng)使用糖皮質激素的劑量、療效、不良反應及常見不同類型糖皮質激素的療效評價資料等相對缺乏。為此，本研究收集了近5年本院門診就診的快速進展期節(jié)段型白癜風患者，由于醋酸潑尼松龍和甲潑尼龍片是臨床較為常用的口服糖皮質激素，同時對于醋酸潑尼松片的研究相對較少，所以本研究旨在評價這兩種糖皮質激素在治療快速進展期節(jié)段型白癜風的療效及不良反應的差異。

本研究發(fā)現(xiàn)：在治療3個月后，兩組糖皮質激素的有效率均高于70%，除了節(jié)段型白癜風在快速進展期后病情本身也會逐漸趨于穩(wěn)定等因素以外，也提示按照上述方案采用這兩種糖皮質激素治療均能夠較好地控制快速進展的節(jié)段型白癜風病情。

本研究的甲潑尼龍的有效率與國內其他近似研究近似［10］，由于本研究甲潑尼龍劑量、療程及評估方法均與高天文等的方案相同，僅所入選患者存在差異（本研究患者為VIDA評分4分，而高天文研究為VIDA評分≥3分），所以兩者比較更有意義。在高天文等［10］的研究中治療3月后甲潑尼龍的有效率為93%，而且節(jié)段型與非節(jié)段型有效率無明顯差異，本研究的甲潑尼龍組治療3月有效率較為接近高天文等的研究結果。

在本研究的兩組患者年齡、性別及病情嚴重程度等方面無明顯差異背景下，甲潑尼龍的有效率（復色加穩(wěn)定）、好轉率（復色）均明顯高于醋酸潑尼松龍，說明甲潑尼龍片對于快速進展期節(jié)段型白癜風的復色、控制皮損發(fā)展均優(yōu)于醋酸潑尼松片。兩組的顯效率無統(tǒng)計學差異，但本研究結果提示甲潑尼龍更能明顯促進復色，得出這一結論或許需要進一步增加研究例數(shù)，從而獲得更客觀地結果。如前所述，本研究甲潑尼龍有效率與國內近似研究結果類似［10］，這也從一個側面說明本研究結果較為客觀。

通過對藥物的化學結構、代謝特點及作用機制分析，上述兩種糖皮質激素療效的差異可能與如下因素有關：① 與醋酸潑尼松龍相比，甲強龍的結構導致其與受體的親和力更高，能更有效、更快發(fā)揮藥理作用；② 甲強龍的抗炎及免疫抑制作用更強，據(jù)研究其抗炎作用是強的松龍的125%［14］。眾所周知，糖皮質激素首先與細胞核內受體結合是發(fā)揮作用的前提，糖皮質激素的抗炎及免疫抑制作用是其用于治療進展期白癜風的核心作用機制之一。上述兩個因素可以部分解釋兩種糖皮質激素療效的差異。

值得注意的是，在治療1月后，兩組患者明顯復色比率均不高，兩者差異不大，但在治療3月后甲潑尼龍組明顯復色比率明顯高于醋酸潑尼松龍組。這一現(xiàn)象是否與如下原因有關：上述劑量的糖皮質激素難以在1個月內充分抑制造成黑素細胞破壞的因素，也無法促進新生黑素細胞的活化和增殖作用、出現(xiàn)復色的效果，治療3個月左右才能達到上述效果？在快速進展期的節(jié)段型白癜風治療中是否有必要增加糖皮質激素的劑量？上述推測和設想需要縝密的基礎和臨床研究驗證，在臨床實踐中也需要平衡糖皮質激素的療效和不良反應之間的關系。

本研究發(fā)現(xiàn)：這兩種糖皮質激素的不良反應均較為常見，但均為輕度不良反應，患者可耐受，這也是上述兩種藥物能夠相對較長療程應用于進展期白癜風的前提。痤瘡、糠秕孢子菌性毛囊炎、體重增加及胃部不適是兩種藥物最常見的不良反應，在治療中應注意預防和有針對性的治療，以便提高依從性，進而提高療效。甲潑尼龍的不良反應顯著低于醋酸潑尼松龍，更有利于去除患者對糖皮質激素的“恐懼心理”，確保完成療程。

通過本研究的結果發(fā)現(xiàn)：甲潑尼龍和醋酸潑尼松龍對快速進展期節(jié)段型白癜風有較好療效，其中甲潑尼龍片療效（總有效率、復色率及控制病情進展）均優(yōu)于醋酸潑尼松龍片；兩者均有較常見的輕度不良反應，但甲潑尼龍不良反應發(fā)生率更少。我們深知本研究病例數(shù)量有限，研究方法等尚需進一步完善，上述結論尚需深入研究和分析，這是我們進一步工作的方向。