刁秀梅 范旭

（大連市中心醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116033）

腦干損傷是臨床上最為嚴(yán)重的顱腦損傷，患者頭部或身體某一位置被撞擊，使得腦干撞擊至小腦幕裂孔切跡緣上，引發(fā)腦干損傷或者顱骨嚴(yán)重變形，對(duì)患者帶來(lái)致命傷害。特別是原發(fā)性腦干損傷發(fā)生后，多數(shù)患者長(zhǎng)期處于持續(xù)昏迷的狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可能出現(xiàn)呼吸停滯等情況。腦干位置肩負(fù)著維持人體正常生命體征的職責(zé)，當(dāng)患者腦干損傷時(shí)常合并出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，大大提高其致死率。如果沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行治療，將十分嚴(yán)重地威脅到患者的生命健康、安全。如何做好患者腦干損傷的護(hù)理干預(yù)工作，得到越來(lái)越多護(hù)理人員的關(guān)注及重視[1-2]。除基礎(chǔ)性術(shù)后護(hù)理以外，為患者制訂科學(xué)且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理干預(yù)方案及康復(fù)計(jì)劃，具有著極其重要的地位及作用?；诖?，本文重點(diǎn)探究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理在原發(fā)性腦干損傷病例護(hù)理中的使用價(jià)值，具體研究?jī)?nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次納入研究的86例患者，納入時(shí)間為2018年5月至2019年5月。以隨機(jī)盲選法為參照劃分為2組，即對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理方法，觀察組患者采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法，對(duì)照組43例，其中男性27例、女性16例；年齡47～84歲，平均（72.50±1.30）歲。觀察組43例，其中男性28例、女性15例；年齡49～83歲，平均（72.20±1.20）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。兩組患者一般資料上不存在任何明顯差異性（P＞0.05），具有可比意義。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合原發(fā)性腦干損傷的診斷要求；CT指出腦干損傷區(qū)域出現(xiàn)點(diǎn)片狀高密度影，且腦周圍池呈環(huán)池與四疊體池變化，第四腦室變形等異常形態(tài)；MRI指出T1加權(quán)像（T1weighted image，T1WI）、T2加權(quán)像（T2weighted image，T2WI）腦干內(nèi)異常信號(hào)；出現(xiàn)持續(xù)性昏迷、昏迷深淺程度不定；資料齊全；于知情條件下簽署護(hù)理同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者失語(yǔ)、合并精神疾病及合并嚴(yán)重肝腎疾病的情況；患者伴惡性腫瘤者；患者伴腦部其他疾病；患者伴凝血功能異常；患者伴意識(shí)障礙。

1.3 方法

此次納入研究的對(duì)照組患者采取常規(guī)護(hù)理方法，嚴(yán)格按照常規(guī)護(hù)理流程執(zhí)行。

觀察組實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理：①受原發(fā)性腦干損傷位置特殊性的影響，患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的概率頗高，因此需規(guī)范基礎(chǔ)性護(hù)理流程，根據(jù)患者在傷后的病情程度，對(duì)其給予禁食24～72 h，以防止患者出現(xiàn)消化道出血癥狀，如果患者消化道出血，需要馬上對(duì)其應(yīng)用急救措施，可以通過(guò)胃內(nèi)降溫聯(lián)合藥物止血，使患者的胃內(nèi)血管收縮，血流量減少。同時(shí)還需要定時(shí)幫助患者翻身，防止患者長(zhǎng)時(shí)間臥床而導(dǎo)致壓瘡，在每次翻身后，需要對(duì)患者的受壓位置進(jìn)行按摩，共3～5 min。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸頻率及心律等指標(biāo)水平，若有異常，及時(shí)告知醫(yī)師，并對(duì)癥處理。②部分原發(fā)性腦干損傷患者經(jīng)手術(shù)治療后可能出現(xiàn)癱瘓或昏迷等情況，極大程度上延長(zhǎng)其臥床時(shí)間，出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥影響其治療效果。護(hù)理人員需加大對(duì)于日常衛(wèi)生管理的重視程度，及時(shí)更換床單被褥，定時(shí)或不定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病房?jī)?nèi)處于干凈整潔的狀態(tài)，嚴(yán)格控制室內(nèi)溫度及濕度。③原發(fā)性腦干損傷患者往往合并出現(xiàn)各種程度呼吸問(wèn)題，護(hù)理人員必須以保證呼吸道處于通暢狀態(tài)為前提條件，及時(shí)清理口鼻分泌物及咽喉分泌物，必要時(shí)取利于呼吸道通暢的半臥位。如果患者存在呼吸不通暢問(wèn)題，需及時(shí)告知醫(yī)師，并對(duì)癥處理。④由于原發(fā)性腦干損傷患者的病情嚴(yán)重且需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，可能誘發(fā)一些消極心理，如焦慮、抑郁等。護(hù)理工作人員可主動(dòng)與患者溝通交流，全面評(píng)估患者不同階段心理變化的情況，了解患者內(nèi)心想法及疑慮，真正意義上做到理解患者及體會(huì)患者。⑤原發(fā)性腦干損傷患者受意識(shí)昏迷等因素的影響，往往長(zhǎng)期處于臥床昏迷的狀態(tài)，極易造成肌肉萎縮，護(hù)理人員結(jié)合患者具體情況，制訂個(gè)體化的鍛煉方案及復(fù)建計(jì)劃，做好日常肌肉按摩工作，對(duì)患者的四肢進(jìn)行有規(guī)律性地按摩，對(duì)患者強(qiáng)制性地應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法，并進(jìn)行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、屈伸等，在患者好轉(zhuǎn)后進(jìn)行坐立、站位等平衡訓(xùn)練，30 min/次，每日2次，以減緩肌肉萎縮程度，并且在后續(xù)康復(fù)階段時(shí)可以利用儀器協(xié)助患者行走或是握拳，以完成康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者護(hù)理后的護(hù)理滿意度、住院時(shí)間[3-4]、并發(fā)癥發(fā)生率。①采取我院自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組患者護(hù)理后的護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，納入：滿意、基本滿意、不滿意3個(gè)滿意度等級(jí)；總滿意度為前兩項(xiàng)滿意度之和。②對(duì)兩組患者護(hù)理后的住院時(shí)間進(jìn)行比較。③觀察兩組患者護(hù)理后是否出現(xiàn)肺淤血、急性肺水腫、消化道出血及癱瘓等并發(fā)癥，計(jì)算其總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)采?。ā纒）代表，然后采取t進(jìn)行驗(yàn)證；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采取[n（%）]代表，采取χ2進(jìn)行驗(yàn)證；P＜0.05，代表兩組之間的數(shù)據(jù)存在明顯差異性，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)研究的價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理滿意情況對(duì)比 對(duì)照組43例患者，在護(hù)理滿意情況方面，滿意15例、基本滿意17例、不滿意11例，總滿意度74.42%；觀察組43例患者，在護(hù)理滿意情況方面，滿意20例、基本滿意21例、不滿意2例，總滿意度95.35%。在護(hù)理總滿意度方面，觀察組明顯要比對(duì)照組高，組間數(shù)據(jù)存在明顯差異性（χ2＝11.265，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度情況對(duì)比[n（%）]

2.2 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比 對(duì)照組平均住院時(shí)間為（94.12±13.41）d；觀察組平均住院時(shí)間為（74.25±10.78）d。由數(shù)據(jù)可知，在平均住院時(shí)間方面，觀察組顯著要比對(duì)照組短，組間數(shù)據(jù)存在明顯差異性（t＝10.287，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比（d，±s）

表2 兩組患者住院時(shí)間對(duì)比（d，±s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 在并發(fā)癥發(fā)生率方面，觀察組肺淤血1例、急性肺水腫1例，總發(fā)生率4.65%，和對(duì)照組的肺淤血4例、急性肺水腫3例、消化道出血2例，癱瘓1例，總發(fā)生率23.25%，對(duì)比顯著更低，組間數(shù)據(jù)存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2＝11.791，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3 討論

原發(fā)性腦干損傷是一種十分嚴(yán)重且致命的損傷，具有較高的致殘率、致死率[5-6]。有數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性腦干損傷是病死率最高的顱腦疾病。受呼吸中樞及心血管中樞均位于腦干的影響，腦干與人體生命體征間存在著密切聯(lián)系，一旦腦干出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，極有可能危及到患者的生命安全[7-8]。同時(shí)，腦干損傷后人體的其他臟器極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。以肺部為例，極易產(chǎn)生肺水腫及肺出血，以消化道為例，極易產(chǎn)生消化道出血等[9-10]。臨床上對(duì)原發(fā)性腦干損傷患者，大多采用抗腦水腫治療，使其腦干不再繼續(xù)損傷[11]。在臨床進(jìn)行治療的過(guò)程中，先對(duì)患者進(jìn)行入院搶救治療，通過(guò)給予患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)、快速建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇、手術(shù)等相關(guān)治療，使患者能夠脫離生命危險(xiǎn)，往往忽略搶救后改善患者的病情，未及時(shí)提升患者的生活質(zhì)量，反而會(huì)使部分生命體征不夠理想的患者再次面臨生命危險(xiǎn)[12]。由此可見，原發(fā)性腦干損傷患者必須采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，方可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率及致死率[13-14]。同時(shí)，原發(fā)性腦干損傷以持續(xù)性昏迷為典型臨床癥狀，多數(shù)患者呼吸節(jié)律相對(duì)紊亂，且可能出現(xiàn)抽泣樣呼吸形態(tài)，甚至造成其他臟器功能異常[15-16]。

與其他顱腦疾病相比，原發(fā)性腦干損傷的發(fā)生機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，如頭部遭受打擊或身體其他位置遭受撞擊，造成腦干撞擊于小腦幕裂孔切跡緣上或枕骨斜坡上，極個(gè)別患者沿著縱軸向下劇烈移動(dòng)扭轉(zhuǎn)也可能造成腦干嚴(yán)重?fù)p傷，甚至有患者頭部外傷造成顱骨嚴(yán)重變形，受腦室內(nèi)腦脊液沖擊的影響，導(dǎo)致腦導(dǎo)水管周圍及四腦室底部損傷。有研究資料顯示，原發(fā)性腦干損傷往往合并大腦半球彌漫性損傷。按病理變化程度，原發(fā)性腦干損傷可分為腦干震蕩、腦干挫裂傷、腦干出血、腦干軟化及腦干局限性水腫等，并且原發(fā)性腦干損傷產(chǎn)生后出現(xiàn)不同程度的持續(xù)性昏迷，極少數(shù)人對(duì)于疼痛刺激存在反應(yīng)。

同時(shí)，病情嚴(yán)重的患者往往處于深度昏迷狀態(tài)，所有反射狀態(tài)消失且四肢癱軟，生命體征明顯紊亂。有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，腦干損傷位置不同其臨床表現(xiàn)也不盡相同，如以中腦下部及橋腦上部損傷為例，其臨床表現(xiàn)包括呼吸節(jié)律紊亂、以橋腦下部損傷為例，其臨床表現(xiàn)包括抽泣樣呼吸、以延髓部位損傷為例，其臨床表現(xiàn)包括呼吸停止等。腦干損傷早期機(jī)體處于急性腦休克狀態(tài)，全部反射均完全消失，無(wú)法檢查出錐體束征，直至病情穩(wěn)定后，出現(xiàn)肌張力上升、肢體癱瘓、腱反射亢進(jìn)及病理反射陽(yáng)性等癥狀。此外，原發(fā)性腦干損傷患者極易出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥[17-18]。

目前臨床治療輕度腦干損傷以腦挫裂傷處理原則為核心理念，能幫助患者盡快恢復(fù)意識(shí)，而重度腦干損傷的治療效果相對(duì)較差，其致死率占顱腦損傷致死率的30%。一旦遭遇延髓平面或腦橋受損，則其救治成功希望相對(duì)較小。針對(duì)急性期患者往往實(shí)行吸氧、降溫、脫水及激素等方面治療，著重強(qiáng)調(diào)糾正患者循環(huán)紊亂及呼吸節(jié)奏，盡量維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡性，并且綜合考慮此類患者意識(shí)障礙時(shí)間相對(duì)漫長(zhǎng)等因素，實(shí)施氣管切開手術(shù)治療。除基礎(chǔ)性術(shù)后護(hù)理外，制訂科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理干預(yù)方案及康復(fù)計(jì)劃，占據(jù)著極其重要的價(jià)值作用。值得注意的是，和常規(guī)護(hù)理方法比較，優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法的優(yōu)勢(shì)諸多，可為患者實(shí)施“人性化”的護(hù)理服務(wù)，使患者治療依從性得到有效增強(qiáng)，更能加快機(jī)體康復(fù)進(jìn)程，而應(yīng)用于原發(fā)性腦干損傷時(shí)能明顯縮短其昏迷時(shí)間，大大減少其傷殘率及致死率。

在本次研究過(guò)程中，觀察組給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法，護(hù)理總滿意度與常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組比較明顯更高；同時(shí)，觀察組的住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；此外，國(guó)內(nèi)還有學(xué)者表明，采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，可以降低原發(fā)性腦干損傷患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，使其發(fā)生率降低在10%以下[19-20]。

綜上所述，在臨床中，針對(duì)原發(fā)性腦干損傷患者，采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法具備明顯的作用，可以提高患者的護(hù)理滿意度，縮短患者的住院時(shí)間，并降低其并發(fā)癥發(fā)生率。所以，該護(hù)理方法值得在臨床護(hù)理領(lǐng)域中使用及推廣。