曹瑩瑩 趙鋼 于文慧 李響 孫姮

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

糖尿病足潰瘍(Diabetic foot ulcer，DFU)是糖尿病較為常見的并發(fā)癥之一，屬于中醫(yī)“消渴”“瘡瘍”“腳疽”“陰疽”“脫疽”等范疇。臨床主要表現(xiàn)為足部感染、潰爛、化膿，嚴(yán)重者可造成深層組織的破壞[1]。創(chuàng)面難愈，如治療不及時(shí)可造成壞疽，面臨截肢甚至死亡的危險(xiǎn)[2]。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，糖尿病及糖尿病足潰瘍的發(fā)病率不斷提升[3]?，F(xiàn)常規(guī)治療以控制血糖、抗感染、改善下肢循環(huán)、清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持治療為主，但普通的清創(chuàng)換藥等治療措施效果差強(qiáng)人意，而負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)與中醫(yī)傳統(tǒng)療法相結(jié)合為DFU的治療提供了新的思路。本研究自 2019年3月— 2020年2月應(yīng)用自創(chuàng)銀黃洗劑塌漬聯(lián)合VSD技術(shù)治療32例糖尿病足潰瘍患者，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 病例選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周圍血管病科2019年3月—2020年2月診治的糖尿病足潰瘍患者64例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各32例。治療組男22例，女10例；年齡46～69歲，平均(57.38±6.40)歲；病程 4～18年，平均(10.63±4.36)年；踝肱指數(shù)0.5～1.4，平均0.94±0.21；國(guó)際糖尿病足分級(jí)(Wagner分級(jí))Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)11例。對(duì)照組男23例，女9例；年齡47～68歲，平均(56.31±6.35)歲；病程3～19年，平均(9.19±4.44)年；踝肱指數(shù)0.5～1.3，平均0.96±0.18；Wagner分級(jí)Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)14例，Ⅳ級(jí)9例。兩組患者性別、足別、年齡、病程、Wagner分級(jí)、踝肱指數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)以及糖尿病足Wagner分級(jí)法。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病足中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。

1.3納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合糖尿病足潰瘍?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；②Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2～4級(jí)；③患者知情并同意接受該研究的治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者；②局部感染、壞死嚴(yán)重者；③妊娠或哺乳期婦女；④合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病或并發(fā)癥、凝血功能障礙、精神障礙者；⑤對(duì)試驗(yàn)藥物過敏或出現(xiàn)不良反應(yīng)者。

1.4治療方法 兩組患者均進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)及基礎(chǔ)治療：糖尿病飲食，胰島素治療，根據(jù)創(chuàng)面分泌物藥敏結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，改善血液循環(huán)等。對(duì)潰瘍面進(jìn)行徹底清創(chuàng)消毒后，對(duì)照組根據(jù)創(chuàng)面的大小裁剪敷料并包裹有多側(cè)孔的引流管，使敷料完全覆蓋并填充創(chuàng)面，不留間隙，然后再用半透薄膜封閉大于創(chuàng)面邊緣2～5 cm的范圍。連接負(fù)壓吸引裝置，開啟負(fù)壓在125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)間持續(xù)吸引，持續(xù)5～7 d，拆除 VSD 敷料及引流管并根據(jù)創(chuàng)面情況實(shí)施常規(guī)換藥。治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用VSD聯(lián)合銀黃洗劑治療，在拆除 VSD 敷料及引流管后實(shí)施常規(guī)換藥，換藥后予銀黃洗劑(組成：黃芩10 g，黃柏10 g，黃連10 g，梔子10 g，紫花地丁20 g，馬齒莧20 g)煎制成每袋150 mL藥液，將無菌紗布浸泡藥液后覆蓋、溻漬創(chuàng)面至創(chuàng)周1～2 cm，溻漬30 min·次-1，然后用無菌紗布及彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，每日一次。療程為4 w。

1.5觀察指標(biāo) ①比較創(chuàng)面面積大小，應(yīng)用Image J圖像軟件進(jìn)行分析。②比較創(chuàng)面縮小率：創(chuàng)面縮小率=[(治療前面積-治療后面積)/治療前面積]×100%。③比較癥狀體征評(píng)分，參考《糖尿病足潰瘍Ⅱ～Ⅳ期中醫(yī)綜合外治方案(草案)》[6]，結(jié)果見表1。

表1 癥狀體征評(píng)分表

1.6臨床療效評(píng)定 治療4周后參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，痊愈：創(chuàng)面上皮已完全覆蓋，潰瘍完全愈合；顯效：潰瘍創(chuàng)面未完全愈合，面積縮小≥75%；有效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小≥25%，且<75%；無效：潰瘍創(chuàng)面面積縮小<25%，創(chuàng)面未見縮小甚至擴(kuò)大。

2 結(jié)果

2.1創(chuàng)面面積 治療前兩組創(chuàng)面面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過4 w治療，兩組創(chuàng)面面積均有縮小，且治療組效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。在創(chuàng)面愈合率方面，組間比較，治療組也明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 創(chuàng)面面積比較

2.2癥狀體征評(píng)分比較 兩組患者治療后創(chuàng)面肉芽、滲出、腫脹及疼痛評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，治療組降低程度明顯大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 癥狀體征評(píng)分比較

2.3臨床療效比較 治療組總有效率為93.75%，對(duì)照組為71.88%，在總有效率方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 臨床療效比較[n(%)]

3 討論

DFU屬于常見慢性難愈性創(chuàng)面，是糖尿病常見的并發(fā)癥，糖尿病患者因長(zhǎng)期處于高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，容易引起周圍神經(jīng)異常以及周圍血管病變，最終可能造成下肢局部組織缺血、缺氧，患者出現(xiàn)足部感染、潰爛、化膿，甚至深層組織的破壞。因糖尿病患者常常伴有周圍神經(jīng)病變，使患者疼痛感覺遲鈍，所以在潰瘍前期患者不易察覺，延誤治療時(shí)間，而患者的高血糖狀態(tài)更有利于細(xì)菌的滋長(zhǎng)，所以創(chuàng)面擴(kuò)散速度較快，遷延不愈[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，VSD可及時(shí)吸出創(chuàng)面滲出物及壞死組織，使創(chuàng)面保持清潔，防止創(chuàng)面感染，另一方面，創(chuàng)面封閉，可有效抵擋外來細(xì)菌侵入，防止交叉感染，同時(shí)VSD可促進(jìn)創(chuàng)面的血液、淋巴循環(huán)，增加局部血液、營(yíng)養(yǎng)、氧分供應(yīng)，刺激肉芽組織生長(zhǎng)，從而有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。而中藥溻漬法是中醫(yī)特色外治療法之一，其操作簡(jiǎn)便，藥效可直達(dá)病所，其原理亦符合現(xiàn)代提倡的“濕性愈合”理論[12]，可溶解壞死組織，抑制細(xì)菌滋長(zhǎng)，促進(jìn)細(xì)胞增值以及生長(zhǎng)因子的釋放，加速肉芽組織的形成，療效顯著[13-14]。

我科是周圍血管病國(guó)家重點(diǎn)?？疲谥委烡FU方面經(jīng)驗(yàn)豐富，根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬具有清熱解毒、除濕斂瘡功效的銀黃洗劑[15-16]。方中黃芩、黃連、黃柏均性味苦寒，共為君藥，共湊清熱燥濕、瀉火解毒之功。梔子、紫花地丁能夠清熱涼血解毒，共為臣藥，馬齒莧為佐藥，具有清熱解毒、涼血止血的功效，輔佐諸藥增強(qiáng)治療效果?，F(xiàn)代藥理亦表明[17-22],方中諸藥合用抗炎、抑菌作用顯著，能有效抑制病原微生物的生長(zhǎng)并減少局部軟組織的炎性反應(yīng)，維持創(chuàng)面微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示：治療組在治療總有效率方面比對(duì)照組高21.87%，創(chuàng)面縮小率亦高于對(duì)照組，同時(shí)，治療組癥狀體征評(píng)分(肉芽、腫脹、滲出、疼痛)均低于對(duì)照組。綜上所述，銀黃洗劑聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)可以有效改善糖尿病足潰瘍患者的臨床癥狀及體征，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。銀黃洗劑聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療糖尿病足潰瘍是中醫(yī)傳統(tǒng)療法與現(xiàn)代診療技術(shù)的有機(jī)結(jié)合，因糖尿病足潰瘍病程長(zhǎng)，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，而負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合中藥塌漬法不僅能提高臨床療效，而且可以節(jié)省治療費(fèi)用，值得臨床推廣。