姜麗紅教授治療糖尿病合并冠心病經(jīng)驗(yàn)擷英*

彭寶林 姜麗紅(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春 130117)

糖尿病是臨床常見病之一，患病率在我國(guó)高居不下，并且有逐年升高的趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)調(diào)查，中國(guó)糖尿病患者人數(shù)位居全球榜首，約為1.144 億[1]。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病與冠心病關(guān)系緊密，糖尿病是冠心病的危險(xiǎn)因素之一[2]?；加刑悄虿『喜⒐谛牟〉牟∪溯^單純患有冠心病的患者血壓控制不佳、血脂異常、更易發(fā)生心肌缺血及心力衰竭[3]。因此，預(yù)防糖尿病合并冠心病的發(fā)生，控制該病的發(fā)展，提高此病的診療效果，對(duì)提高我國(guó)人民健康水平、改善患者生活質(zhì)量有著重大意義。姜麗紅教授是長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，吉林省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事臨床工作幾十載，擅長(zhǎng)治療糖尿病合并冠心病，臨床療效顯著?，F(xiàn)將姜教授臨床診治該病的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)、病案進(jìn)行疏理、總結(jié)，報(bào)導(dǎo)如下。

1 治病求本，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)為辨治特點(diǎn)

1.1謹(jǐn)察病機(jī)——以氣陰兩虛為本，痰濁、血瘀、火毒為標(biāo) 中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)糖尿病合并冠心病這一病證的記載，依據(jù)其臨床癥狀和征象歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹”“消渴”等范疇。糖尿病被看作冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一，二者之間關(guān)系緊密?！蛾庩?yáng)應(yīng)象大論》[4]云：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火?！苯惣t教授認(rèn)為，糖尿病合并冠心病的患者或因飲食無(wú)度，或因先天稟賦不足、年老體衰、房勞過度等原因?qū)е挛迮K虛損、臟腑功能失調(diào)，致使攝入過多或相對(duì)過多的肥甘厚味，脾胃負(fù)荷過重，運(yùn)化失司。攝入過多的“水谷精微物質(zhì)”非但不能化生氣血津液充養(yǎng)濡潤(rùn)機(jī)體，反而堆積在胃腸，化作釀生痰濁瘀血的“糖毒”；郁久化熱，過多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由充養(yǎng)機(jī)體的“少火”化為“壯火”，壯火食氣，煎熬陰血，消爍體內(nèi)津液。故而，姜麗紅教授認(rèn)為，糖尿病合并冠心病的病機(jī)以氣陰兩虛為本，痰濁、血瘀、火毒為標(biāo)，標(biāo)本互相作用、彼此影響，糾纏不清。任琦等[5]通過中醫(yī)證候分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)：Ⅱ型糖尿病合并的病性以痰濕、血瘀、陰虛、火熱、氣虛等為主，病位責(zé)之肝心脾腎；以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證和痰濁內(nèi)阻證此三個(gè)證型為主。姜麗紅教授在治療該病上，秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》[6]“治病求本，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”的學(xué)術(shù)思想，以標(biāo)本并治之法確立滋腎養(yǎng)陰，疏肝理氣；益氣疏肝，平調(diào)寒熱，健脾養(yǎng)血，疏肝解郁等相應(yīng)的治則。

1.2肝郁氣滯，氣機(jī)不利貫穿始終 姜麗紅教授通過多年臨床發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型糖尿病合并冠心病的患者常見焦慮抑郁狀態(tài)，提出“肝氣郁滯，氣機(jī)不利”為該病一個(gè)不可忽視的重要病機(jī)，貫穿疾病始終。朱震亨曾言[7]：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！鼻宕t(yī)齊秉慧提出“治病知治肝者，思過半矣。”姜麗紅教授認(rèn)為，糖尿病合并冠心病的患者常因病痛困擾、嚴(yán)格的飲食控制感到生活寡淡無(wú)味，憂思苦惱，甚則聲淚俱下，情志不暢抑制了肝氣的條達(dá)，肝之疏泄功能被克。肝郁氣滯則氣化不利，吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)便無(wú)法正常代謝，過多的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)留滯在血脈之中，令血行不暢，久則凝滯不通，化為痰濁瘀血壅遏于全身脈絡(luò)之中。研究表明，焦慮、抑郁情緒可促使有關(guān)內(nèi)分泌激素的釋放，增加糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究顯示，高血糖狀態(tài)下會(huì)損傷糖尿病患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血管平滑肌細(xì)胞功能異常以及血栓的形成，促使動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展[9]。

濁邪害清，糖毒所生之痰濁瘀血反過來(lái)又會(huì)加重氣機(jī)不暢、清陽(yáng)不升。肝氣失于條達(dá)舒發(fā)，魂魄不安其位，又進(jìn)一步加重了情志抑郁。陰虛，氣滯，痰瘀三者病理上互為因果。

1.3治療“滋陰補(bǔ)腎，治中焦，條肝氣” 姜麗紅教授在“治病求本，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”的思想指導(dǎo)下，在治療糖尿病合并冠心病上，姜麗紅教授認(rèn)為應(yīng)注重“滋陰補(bǔ)腎”之法。滋陰兼顧清熱，使干涸之脈道得以濡潤(rùn)，燔熱之火毒得熄，心脈自安。姜麗紅教授主張辨證的基礎(chǔ)上，靈活選用一貫煎、兩地湯、左歸丸、左歸飲、鱉甲地黃湯等方劑臨證化裁。如腰膝酸軟、陽(yáng)痿重者，重用龜甲、熟地、山萸肉、枸杞子之類。龜甲，《本草蒙簽》[10]言其：“專補(bǔ)陰衰，善滋腎損”，有滋陰潛陽(yáng)，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心之效。熟地，《本草從新》[11]言其：“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補(bǔ)益真陰?！鄙杰镙荹12]具有：“補(bǔ)肝腎，澀精固脫”的功效。枸杞子[13]“添精固髓，健骨強(qiáng)筋?！比缈诟?、口渴重者，重用生地、蘆根、黃連、麥冬之屬。生地[14]：“甘、咸寒，主寒熱積聚，逐血痹。”蘆根[15]：“主消渴，客熱?！秉S連[16]：“止消渴。”麥冬[17]，《別錄》言其療“虛勞客熱，口干燥渴?！?/p>

中焦為津液上下轉(zhuǎn)輸必經(jīng)之道，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。故姜麗紅教授認(rèn)為，理氣必著眼于中焦脾胃之氣，令入胃之水谷化作精氣，脾氣恢復(fù)散精之責(zé)，水道通調(diào)，水精四布。姜教授常在辯證的基礎(chǔ)上選用升陽(yáng)益胃湯、補(bǔ)中益氣湯、六君子湯、參苓白術(shù)散等方劑，隨癥加減，如見脘痞腹脹，不欲飲食重者，喜用半夏、紫蘇葉、草果、半夏[18]：“燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)。”紫蘇葉[19]：“解表散寒，宣肺化痰，行氣和胃”。草果[20]，《本草從新》言其“除痰截瘧、辛熱破氣、除痰、消食化積。”

姜教授強(qiáng)調(diào)理氣不忘條肝氣，正如《血證論》[21]中所云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！苯淌阽姁塾貌窈叺姆絼┤绱蟛窈鷾?、小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散等，臨證時(shí)靈活化裁，不拘一格。用藥常選用柴胡、白芍、香櫞、枳殼、青皮、綠鄂梅，這些比較溫和的疏肝理氣的藥物，不至于藥性峻猛而傷正氣。見心煩易怒、善太息、郁郁寡歡者，可酌情重用上述疏肝理氣之品。

久病之人體內(nèi)常常痰瘀互結(jié)，膠著絡(luò)脈，姜教授治療該病常配伍化痰祛瘀通絡(luò)之品，如姜黃、紅景天、紅花、水蛭、僵蠶、瓜蔞、石菖蒲等藥物，方收全功。若見肌膚甲錯(cuò)、膚色黯淡、舌質(zhì)紫黯，舌苔膩濁等征象，即可適當(dāng)選用。與此同時(shí)，整體思想亦貫徹在姜教授治療全程中，主張結(jié)合多種治療措施治療該病，相輔相成。

2 預(yù)防調(diào)攝

姜教授認(rèn)為，無(wú)論是冠心病還是糖尿病的治療都是一個(gè)長(zhǎng)期的、整體的、綜合的過程，必須重視對(duì)患者進(jìn)行冠心病、糖尿病的知識(shí)科普，教會(huì)患者日常的自我管理和監(jiān)測(cè)，給予患者飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物服用使用等方面的指導(dǎo)，安慰情緒低落抑郁的患者，給予患者治療的信心。否則，無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，不能獲得滿意的臨床療效。具體細(xì)節(jié)如下：告知患者控制血糖、血脂、血壓、體重等危險(xiǎn)因素的重要性；輔助患者制定明確的控制目標(biāo)；教會(huì)患者飲食熱量的計(jì)算和換算方法；叮囑患者遵守少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐、低鹽低脂低糖、營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食原則；教會(huì)患者正確使用血糖儀、血壓計(jì)，讓患者每日自我監(jiān)測(cè)血糖、血壓；教會(huì)患者服藥、煎藥或注射胰島素的方法，低血糖的識(shí)別及處理等；通過言語(yǔ)對(duì)患者進(jìn)行情志疏導(dǎo)，從而與中藥疏肝治療相輔相成，達(dá)到形神合一的治療目的。

3 病案舉例

楊某，女，62歲。初診：2020年9月4日。主訴：胸悶痛反復(fù)發(fā)作10 y，加重3 d。

現(xiàn)病史：患者10年前因情志因素影響致胸悶痛，曾就診于“吉大一院”診斷為“冠心病穩(wěn)定型心絞痛”，給予對(duì)癥治療，癥狀緩解，平素常服硝酸甘油、阿司匹林、阿托伐他汀鈣片，效果尚可。近3日來(lái)癥狀加重，為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療，前來(lái)就診。癥見：胸悶痛，心煩易怒，心悸，氣短，善太息，怕熱，手足心熱，烘熱汗出，頭暈，口干咽燥，腰膝酸軟，兩脅肋下脹痛，入夜尤甚，納呆，寐差，大便干，小便黃，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)滑。既往史：Ⅱ型糖尿病病史15年，現(xiàn)注射門冬胰島素和甘精胰島素，血糖控制不理想，空腹血糖達(dá)8.1 mmol·L-1，餐后2 h血糖有時(shí)達(dá)16.3 mmol·L-1左右。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病(陰虛氣滯，痰瘀阻絡(luò)證)西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛，Ⅱ型糖尿病治法：養(yǎng)陰疏肝，化痰祛瘀。處置措施如下：生地20 g，熟地30 g，山萸肉30 g，枸杞子20 g，龜甲20 g(先煎)，茯苓10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，蘆根50 g，麥冬20 g，黃連15 g，五味子10 g，白芍10 g，姜黃20 g，紅景天10 g，水蛭3g(免煎顆粒沖服)，僵蠶10 g，瓜蔞皮20 g，石菖蒲15 g，澤瀉15 g。中藥湯劑14劑，水煎服，每日1劑。未調(diào)整胰島素用量。

二診：2020年9月18日：患者胸悶痛，心悸，氣短，善太息均有好轉(zhuǎn)，仍有怕熱，手足心熱，烘熱汗出，兩脅肋下脹痛，入夜尤甚，納眠可，二便調(diào)?？崭寡蔷S持在6.5 mol·L-1左右，餐后2 h血糖維持在8.2 mmol·L-1左右，胰島素減量，用量維持穩(wěn)定。處置措施：效不更方，囑患者嚴(yán)格控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。隨訪病人自訴已無(wú)胸悶等癥狀，胰島素用量維持穩(wěn)定，血糖基本控制良好。

按語(yǔ)：結(jié)合病史、癥舌脈考慮本患者中醫(yī)診斷為胸痹心痛病，陰虛氣滯，痰瘀阻絡(luò)型；西醫(yī)診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，穩(wěn)定型心絞痛，Ⅱ型糖尿病。初診、二診以養(yǎng)陰疏肝，化痰祛瘀之法治療。方中用大量生地、蘆根、麥冬以清熱益胃生津，除煩止渴；熟地、山茱萸、枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益陰填髓；黃連味苦堅(jiān)陰，又可清胃熱；龜甲滋陰潛陽(yáng)，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心；五味子收斂肺氣，統(tǒng)攝津液，津液固則消渴止，同時(shí)亦可固腎生津，不使津液下流；茯苓健脾利濕以助中焦運(yùn)化；澤瀉利濕、泄熱、化濁降脂；柴胡、枳殼、桔梗疏肝理氣行滯；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，合柴胡一散一斂，正合肝臟體陰而用陽(yáng)之性；姜黃活血行氣止痛；紅景天活血通脈兼具清熱之效；水蛭破血祛瘀；僵蠶解痙化痰；瓜蔞皮清熱化痰開痹；石菖蒲化痰開竅。諸藥合用，共奏良效。