王 麗， 于玉梅， 鄧清秀， 封麗潔， 何雙龍

(1.河北省滄州市中心醫(yī)院， 河北 滄 州 061000 2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院兒科， 河北 石家莊 050000 3.河北省河間市人民醫(yī)院兒科， 河北 河 間 062450)

肺炎是導致全球5歲以下兒童死亡的主要原因之一，每年因罹患肺炎死亡的兒童逾100萬，且多數為社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumoniae,CAP)[1]，以發(fā)熱、咳嗽、胸痛為主要癥狀，是最常見的兒科呼吸系統疾病。鑒于兒童呼吸系統解剖特點和免疫功能不完善，兒童CAP發(fā)展為重型社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumoniae，SCAP)的幾率極高。SCAP病情發(fā)展迅速，死亡率極高，因此準確診斷和及早對癥治療十分重要。本研究通過對本院住院治療的CAP患兒開展回顧性研究，探討兒童CAP病情嚴重程度的相關危險因素，為準確判斷CAP的病情嚴重程度，早診斷、早治療、早干預提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2020年10月至2021年9月在本院住院治療的CAP患兒494例，其中男322例，女172例，年齡5個月至15歲。根據SCAP診斷標準將患兒分為普通型和重型兩組。普通型患兒428例，其中男272例，女156例，年齡8個月至12歲；重型患兒66例，其中男50例，女16例，年齡5個月至15歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患兒家屬知情同意。

1.2納入與排除標準

1.2.1CAP診斷標準符合諸福棠實用兒科學第8版中社區(qū)獲得性肺炎診斷標準，①年齡<16歲;②X線胸片有肺部浸潤影像學證據;③同時具有以下任意2個癥狀和體征:體溫≥38.5℃，咳嗽，膿痰，胸部聽診異常，白細胞計數>10×109/L或<4×109/L。

1.2.2SCAP診斷標準:參照《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019年版)》[2]，①持續(xù)發(fā)熱，腋溫>38.5℃，伴三凹征，特別出現胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵等所致)；②呼吸頻率明顯增快，出現呼吸困難(呻吟、鼻翼扇動、三凹征等)；③一般狀況差，拒食、脫水或者意識障礙；④X線胸片顯示肺浸潤范圍>1/3或多肺葉受累；⑤CAP伴有胸腔積液；⑥靜脈血氧飽和度低于0.92；⑦出現肺外并發(fā)癥。CAP患兒出現以上任何一項表現即可診斷。

1.2.3排除標準:①醫(yī)院獲得性肺炎；②罹患基礎疾?。虎壅婢?、結核分枝桿菌、原蟲等感染。

1.3方 法

1.3.1一般情況：記錄收集所有患兒的一般資料，包括性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、癥狀(發(fā)熱、咳嗽、肺外并發(fā)癥等)、體征(包括肺部啰音、呼吸音減弱)等。肺外并發(fā)癥是指其他系統(不含呼吸系統)受到損害的癥狀。

1.3.2實驗室檢查：患兒于入院24h內采集靜脈血，測定血常規(guī)、C反應蛋白(CRP)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、白介素(IL)-4、IL-6、IL-10等[3]。

1.3.3影像學檢查：根據發(fā)病5d內胸片(或CT)確定是否存在大葉性肺不張、肺大片實變影以及是否存在胸腔積液等[4]。

2 結 果

2.1普通型CAP和重型CAP患兒一般情況比較:普通型CAP與重型CAP患兒年齡差異有統計學意義；在性別、發(fā)病季節(jié)等方面差異無統計學意義。見表1。

表1 普通型CAP患兒與重型CAP患兒一般情況比較n(%)

2.2普通型CAP患兒和重型CAP患兒臨床表現比較:重型CAP患兒出現心動過速、肺外并發(fā)癥的比例大于普通型CAP患兒，差異有統計學意義(P<0.05)；而出現發(fā)熱、咳嗽、發(fā)紺、氣促等癥狀的比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 普通型 CAP患兒與重型CAP患兒臨床表現比較n(%)

2.3普通型CAP患兒和重型CAP患兒體征比較:重型CAP患兒呼吸音減弱的比例明顯高于普通型CAP患兒，差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組患兒出現肺部啰音比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 普通型CAP患兒和重型CAP患兒體征比較n(%)

2.4普通型CAP患兒和重型CAP患兒實驗室指標比較:重型CAP患兒的CRP、LDH、CK-MB、IL-6、IL-10明顯高于普通型CAP患兒，差異有統計學意義(P<0.05)；而WBC、AST、ALT、IL-4水平兩組患兒無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 普通型CAP組患兒和重型CAP組患兒實驗室指標比較

2.5普通型CAP患兒和重型CAP患兒影像學特征比較:重型CAP患兒出現胸腔積液、大葉性肺不張的比例高于普通型CAP患兒，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 普通型CAP患兒和重型CAP患兒影像學特征比較n(%)

2.6Logstic回歸分析重型CAP的高危因素:將單因素分析中有統計學意義的因素包括:年齡、心動過速、呼吸音減弱、肺外并發(fā)癥、CRP、CK-MB、LDH、IL-6、IL-10、胸腔積液、大葉性肺不張納入Logistic回歸方程，根據逐步回歸分析結果，發(fā)現CRP和IL-6是獨立危險因素。見表6、表7。

表6 變量賦值

表7 重型CAP組患兒高危因素分析

3 討 論

社區(qū)獲得性肺炎是全球5歲以下兒童致死的主要原因之一，據有關調查結果顯示，發(fā)展中國家2010年兒童社區(qū)獲得性肺炎患病率為0.29次/兒童，是發(fā)達國家6倍多，但其住院治療率尚不到發(fā)達國家的1/6，可見肺炎對世界兒童，特別是發(fā)展中國家兒童的健康造成極大威脅。

近年來，無論是成人還是兒童的重型社區(qū)獲得性肺炎都得到了國內外學者的廣泛關注。凌莉等的研究表明，自身罹患基礎疾病、腺病毒和流感病毒感染是兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎的高危因素，而年齡越大，兒童確診為重癥社區(qū)獲得性肺炎的比例越少[5]。本研究結果顯示，和普通型社區(qū)獲得性肺炎相比，重型社區(qū)獲得性肺炎患兒年齡偏小，與凌莉等的研究結果一致，考慮與自身抵抗力有關。同時，本研究發(fā)現重型社區(qū)獲得性肺炎的患兒更易出現心動過速和肺外并發(fā)癥，實驗室檢查結果中CRP、LDH、CK-MB、IL-6、IL-10均明顯較普通型社區(qū)獲得性肺炎患兒升高，影像學常伴有胸腔積液和大葉性肺不張，與黃艷智等的研究結果基本一致[6]。另外，應用Logistic回歸分析結果顯示CRP和IL-6是重型社區(qū)獲得性肺炎的獨立危險因素，考慮與免疫系統炎性因子表達有關。研究廣西省社區(qū)獲得性肺炎患兒發(fā)現，機體炎癥的發(fā)生、發(fā)展都與促炎細胞因子和抗炎細胞因子有密切關系。機體產生IL-2、IL-6等促炎細胞因子清除病原體，同時產生IL-4和IL-10等抗炎細胞因子，抑制促炎細胞因子的過度表達。因此，患兒體內CRP及IL-6的水平越高，炎性因子刺激越強，其臨床表現越嚴重，發(fā)生重癥社區(qū)獲得性肺炎的可能性越大。可見上述指標可以較好的鑒別普通型和重型社區(qū)獲得性肺炎，判斷患兒的病情嚴重程度，對早期明確重型社區(qū)獲得性肺炎診斷具有重要的參考價值。

綜上所述，臨床上血清CRP和IL-10水平明顯升高的社區(qū)獲得性肺炎患兒，要首先考慮到發(fā)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎的可能。鑒于本研究僅對某一地區(qū)個別單位的病例進行回顧性研究，具有局限性，可能存在偏倚；而兩組患兒的病例數相差較大，也有可能會影響研究結果，因此將來還需進行大規(guī)模的前瞻性研究予以驗證。