岳敬衛(wèi)， 王 燕， 張 敏

(陜西省西安市兒童醫(yī)院急診科， 陜西 西安 710002)

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一種特殊類型的哮喘，指以咳嗽為主要表現(xiàn)，無氣促、喘息等癥狀的哮喘，兒童是其高發(fā)人群，咳嗽多在春秋季反復(fù)發(fā)作，可嚴(yán)重影響著患兒的正常生活，甚至引起呼吸困難，故CVA患兒的治療一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。孟魯司特是臨床上治療CVA的常用藥[2]，可有效抑制氣道平滑肌中半胱氨酰白三烯與受體的結(jié)合，從而阻斷白三烯介導(dǎo)的效應(yīng)，包括血管通透性增加、支氣管收縮、嗜酸性粒細(xì)胞聚集、粘液分泌等，緩解支氣管痙攣與氣道高反應(yīng)性。維生素D(vitamin D，VD)是一種脂溶性維生素，屬于人體重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，不僅能促進(jìn)小腸黏膜細(xì)胞對(duì)鈣和磷的吸收，參與鈣磷代謝，還能調(diào)節(jié)人體的免疫功能，其在體內(nèi)的表達(dá)水平與哮喘、肺炎等各種炎癥相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，補(bǔ)充VD也成為CVA患兒的輔助治療方式之一[3]，但較少研究關(guān)注VD與孟魯司特的聯(lián)合治療效果。Th17/Treg細(xì)胞失衡與哮喘的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[4]，Th17細(xì)胞可特征性地分泌IL-17，發(fā)揮促炎作用；Treg細(xì)胞是一類具有免疫調(diào)節(jié)作用的T淋巴細(xì)胞亞群，維持機(jī)體的免疫耐受。本研究前瞻性選取244例CVA患兒為研究對(duì)象，隨機(jī)分為四組，旨在探討VD聯(lián)合孟魯司特對(duì)CVA患兒的療效，并分析其對(duì)血清白介素-17(interleukin-17，IL-17)與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cells，Treg)的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1基線資料：選取2019年9月至2021年5月期間我院收治的244例CVA患兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的兒童支氣管哮喘診治指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3～14歲；③既往未接受過哮喘的規(guī)范治療；④臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等臟器的嚴(yán)重疾病或先天性疾??；②合并肺結(jié)核、肺炎等呼吸系統(tǒng)其他疾??；③對(duì)所研究的藥物過敏，或者有過敏體質(zhì)者。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)許可，全部患兒的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法與隨機(jī)數(shù)字表將全部患兒分為對(duì)照組、孟魯司特組、VD組、聯(lián)合組，各61例，四組患兒的基線資料比較無顯著差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 四組患兒的基線資料比較

1.2治療方案：對(duì)照組患兒常規(guī)給予吸氧、抗炎等CVA的基礎(chǔ)治療，同時(shí)霧化吸入布地奈德混懸液(商品名：普米克令舒，阿斯利康公司，H20140475)，初始劑量1～2mg/d，待患兒癥狀緩解后將劑量減至每日0.5～1mg/d，每次霧化后注意漱口，減少藥物殘留在口咽部。在上述治療基礎(chǔ)上，孟魯司特組患兒加用咀嚼孟魯司特鈉片(商品名：順爾寧，杭州默沙東制藥有限公司，J20130054)，<6歲、≥6歲患兒的劑量分別為4mg/次、5mg/次，1次/d，睡前咀嚼，連服12周。VD組患兒加用口服VD(商品名：維生素D滴劑，國(guó)藥控股星鯊制藥有限公司生產(chǎn)，H35021450)，400U/次，1次/d，連服12周。聯(lián)合組患兒同時(shí)加用咀嚼孟魯司特鈉片與口服VD，劑量與療程同上。

1.3觀察指標(biāo)：記錄全部患兒的咳嗽緩解時(shí)間與消失時(shí)間，以及有無肝腎功能異常、胃腸道反應(yīng)、失眠、煩躁等不良反應(yīng)。在治療前、治療12周后，檢測(cè)全部患兒的肺功能狀況，包括1s用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、呼氣峰流量(PEF)，同時(shí)采集3mL肘靜脈血，采用上海江萊生物科技有限公司提供試劑盒(ELISA法)檢測(cè)血IL-17水平，并采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血CD4+CD25+Treg細(xì)胞比例。

2 結(jié) 果

2.1四組患兒的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率比較：析因方差分析表明孟魯司特、VD干預(yù)后均有助于縮短咳嗽緩解時(shí)間(F孟菲斯特=5.052，P=0.002；FVD=7.016，P=<0.001；F交互=1.309，P=0.272)、咳嗽消失時(shí)間(F孟菲斯特=5.361，P=0.001；FVD=4.836，P=0.003；F交互=1.518，P=0.210)，且兩者之間交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聯(lián)合組患兒咳嗽緩解時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間均顯著低于對(duì)照組、孟魯司特組與VD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組、孟魯司特組與VD組之間比較無顯著差異(P>0.05)。四組均未出現(xiàn)肝腎功能不全、心悸等嚴(yán)重不良反應(yīng)，孟魯司特組各有2例輕度嘔吐，聯(lián)合組有2例輕度失眠、1例輕度嘔吐，VD組與對(duì)照組無不良反應(yīng)，四組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05)，詳見表2。

表2 四組患兒的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.2四組患兒治療前后的肺功能狀況比較：四組治療前的FEV1、FVC、PEF比較無顯著差異(P>0.05)。四組患者治療后的FEV1、FVC、PEF顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。析因方差分析表明孟魯司特、VD干預(yù)后均有助于升高FEV1(F孟菲斯特=6.290，P<0.001；FVD=7.569，P=<0.001；F交互=1.069，P=0.363)、FVC(F孟菲斯特=7.939，P<0.001；FVD=6.380，P=<0.001；F交互=1.291，P=0.278)、PEF(F孟菲斯特=7.096，P<0.001；FVD=10.036，P=<0.001；F交互=1.008，P=0.390)，且兩者之間交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 四組患兒治療前后的肺功能狀況比較

2.3四組患兒治療前后的血IL-17、CD4+CD25+Treg水平比較：四組治療前的血IL-17、CD4+CD25+Treg水平比較無顯著差異(P>0.05)。析因方差分析表明孟魯司特、VD干預(yù)后均有助于降低IL-17(F孟菲斯特=6.789，P<0.001；FVD=8.003，P=<0.001；F交互=1.360，P=0.256)，升高CD4+CD25+Treg(F孟菲斯特=7.503，P<0.001；FVD=8.693，P=<0.001；F交互=0.911，P=0.436)，且兩者之間交互作用均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表4 四組患兒治療前后的血IL-17 CD4+CD25+Treg水平比較

3 討 論

CVA是一種以咳嗽為主要癥狀的特殊類型的哮喘，其發(fā)病機(jī)制與其他以喘息為主要表現(xiàn)的典型哮喘相似，同樣存在呼吸道炎癥、高反應(yīng)性及呼吸道重構(gòu)等特征，好發(fā)于兒童，但其炎癥可能主要累及較大的氣道，且喘息閾值較高，再加上感染、過敏等因素，導(dǎo)致患兒表現(xiàn)為以咳嗽為主，喘息少見。目前CVA的治療以局部使用糖皮質(zhì)激素(如布地奈德)為主，其能作用于哮喘發(fā)病的各個(gè)環(huán)節(jié)，抑制呼吸道炎癥的發(fā)展，促進(jìn)上皮纖毛的擺動(dòng)，降低氣道高反應(yīng)性，改善毛細(xì)血管通透性，緩解咳嗽、喘息等癥狀，療效顯著，但長(zhǎng)期應(yīng)用可能存在藥物依賴或抵抗等問題，影響治療依從性，故常聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療[6]。

孟魯司特是一種常用的白三烯受體拮抗劑，能有效地降低呼吸道平滑肌中白三烯多肽的活性，從而抑制呼吸道刺激后引起的炎癥反應(yīng)，緩解呼吸道的痙攣，改善氣道高反應(yīng)性與肺功能，應(yīng)用廣泛[7]。王寬鋒等[8]研究表明在布地奈德霧化吸入治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用孟魯司特能顯著減輕CVA患兒的炎癥反應(yīng)，改善肺功能，加速緩解咳嗽癥狀，有效阻止咳嗽變異性哮喘向支氣管哮喘轉(zhuǎn)變。維生素D是一種由自身合成的脂溶性激素，在人體的生長(zhǎng)發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用，不僅能參與鈣磷代謝，還能與免疫細(xì)胞的VD受體結(jié)合，對(duì)固有免疫及適應(yīng)性免疫均有調(diào)節(jié)作用。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)VD在哮喘的輔助治療效果顯著，其具體機(jī)制尚未完全確定，可能與緩解呼吸道炎癥有關(guān)。閆利霞等[9]表明血清25羥基維生素D3、免疫球蛋白E、血清淀粉樣蛋白A水平與CVA病情及預(yù)后密切相關(guān)。賈金華等[3]表明維生素D3聯(lián)合常規(guī)療法可顯著改善CVA患兒咳嗽等癥狀，提高肺功能，糾正T淋巴細(xì)胞亞群失衡，改善氣道高反應(yīng)及氣道炎性反應(yīng)，安全性良好。

本研究結(jié)果表明與對(duì)照組、孟魯司特組、VD組相比，聯(lián)合組患兒咳嗽緩解時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間更低，F(xiàn)EV1、FVC、PEF以及它們治療前后的差值更高(P<0.05)，提示孟魯司特組聯(lián)合VD能明顯加快咳嗽癥狀的緩解與消失，改善肺功能，可能是由于兩者的作用機(jī)制不同，具有一定的協(xié)同作用，整體療效優(yōu)于單用者。此外，本研究還分析了各組患兒治療前后的血IL-17、CD4+CD25+Treg水平的變化，結(jié)果表明各組患兒治療后的血IL-17水平顯著降低，CD4+CD25+Treg水平顯著升高，且聯(lián)合組的應(yīng)用效果更加突出。目前認(rèn)為炎癥與細(xì)胞免疫功能的異常參與了哮喘的發(fā)生、發(fā)展，尤其是T淋巴細(xì)胞在該過程中發(fā)揮了重要作用，與Th1/Th2細(xì)胞功能失衡類似，Th17/Treg細(xì)胞失衡與哮喘的關(guān)系近年來越來越受到關(guān)注[4]。Th17細(xì)胞可特征性地分泌IL-17，IL-17具有很強(qiáng)的促炎作用，可活化平滑肌細(xì)胞，促進(jìn)中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞的聚集、浸潤(rùn)，且與起到高反應(yīng)性有關(guān)；Treg細(xì)胞是一類具有免疫調(diào)節(jié)作用的T淋巴細(xì)胞亞群，維持機(jī)體的免疫耐受，主要通過IL-10、TGF-β等細(xì)胞因子來發(fā)揮作用。本研究表明四組患兒治療后的血IL-17水平明顯降低，CD4+CD25+Treg水平明顯升高，提示Th17/Treg細(xì)胞失衡得到糾正，且聯(lián)合組的效果更加突出，可能與孟魯司特、VD的協(xié)同作用有關(guān)。既往有研究表明孟魯司特對(duì)CVA患兒Treg及Th17相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)的影響較好，應(yīng)用價(jià)值較高[10]。胡翠萍等[11]發(fā)現(xiàn)提高血清VD水平不僅有助于恢復(fù)哮喘患兒Th1/Th2的免疫失衡，還能降低Th17水平，提高Treg的免疫抑制功能。本研究仍有局限性，其屬于單中心研究，納入的例數(shù)較少，有待大樣本的多中心研究繼續(xù)探討。

綜上所述，VD聯(lián)合孟魯司特能顯著促進(jìn)CVA患兒咳嗽癥狀的緩解，改善肺功能，臨床療效突出，可能與其糾正Th17/Treg失衡有關(guān)。