門診能用醫(yī)保報銷了

吳輝

整個國慶假期，鄭州又降溫又降雨，天氣驟變，一不小心感冒發(fā)燒的人就多了。有網(wǎng)友驚喜地發(fā)現(xiàn)，這時候去社區(qū)醫(yī)院門診拿藥，所需花費可以用醫(yī)?？▓箐N一半多。

這是怎么一回事呢？

原來從今年7月1日起，河南已經(jīng)正式實施職工醫(yī)保門診納入統(tǒng)籌報銷。

數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，河南職工醫(yī)保參保人數(shù)為1352萬人。這下河南的千萬職工有福利了，醫(yī)?？ú粌H可以報銷，個人賬戶的錢還可以給家人使用。這一切都是因為醫(yī)保門診共濟制度。

門診共濟保障全面啟動

去年4月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》，涉及每個“打工人”的醫(yī)保福利。

今年初，河南又印發(fā)了一份文件。2022年2月15日，河南省人民政府辦公廳印發(fā)《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，要求各省轄市人民政府統(tǒng)籌安排，科學決策，于2022年6月底前全面啟動實施。

什么是門診共濟？門診共濟，是指職工醫(yī)保參保人員的門診費，以前主要通過個人賬戶的方式來保障，現(xiàn)在通過共濟保障，也就是通過統(tǒng)籌來報銷。

換而言之，醫(yī)保門診共濟就是門診的費用，也可以用醫(yī)保報銷。

國內大部分城市的情況是，門診費用、藥店買藥的費用都是通過醫(yī)保個人賬戶刷卡支付，相當于還是個人承擔。

在今年7月以前，河南的職工醫(yī)?？ㄖ荒苡脗€人賬戶余額看病或買藥，是不能報銷的。但北京職工醫(yī)?？▍s一直可以，而且不僅可以報銷，還可以直接取現(xiàn)。北京是全國唯一 一個能夠將個人醫(yī)保賬戶里的資金提取出來的地方。而且取現(xiàn)流程非常便捷，在網(wǎng)上將醫(yī)保卡與特定銀行的銀行卡綁定在一起后就可以隨時提現(xiàn)了。

不過，從9月1日開始，北京醫(yī)保個人賬戶也無法再取現(xiàn)，參保人不可自由支取，只能用于支付參保職工本人在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用。

鄭州在職職工年度最多報銷1800元

根據(jù)《鄭州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則（試行）》，職工醫(yī)保參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)院門診就醫(yī)，在職職工一年最多報銷1800元，退休人員一年最多報銷2300元。

在2022 年 7 月 1 日實施當年，在職職工和退休人員最高支付限額減半，即分別為900元、1150元。

根據(jù)政策，普通門診統(tǒng)籌起付標準按次設定，每次40元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心沒有起付線。

起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按比例支付，報銷比例根據(jù)醫(yī)院級別而定，報銷比例為55%—65%，均為社保內目錄用藥報銷。退休人員的報銷比例高于在職職工10個百分點，為65%—75%。

具體來說，在職職工在省級三級甲等定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)報銷比例為55%，在省、市、縣級其他等級的定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)報銷比例為 60%，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診就醫(yī)報銷比例為 65%。

舉例來說，如果參保人在定點社區(qū)醫(yī)院門診看病花了500元，均為社保內用藥，按照在職職工報銷65%的比例，可實現(xiàn)報銷325元。

開通親情賬戶，子女可用醫(yī)保個人賬戶余額

職工醫(yī)保個人賬戶的余額，除了用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內自付費用，也可開通親情賬戶，這樣參保人員的配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用也可用個人賬戶的錢。

北京市醫(yī)療保障局日前發(fā)布消息稱，自2022年12月1日起，備案成功的家庭成員可共濟使用參保人員的個人賬戶資金。如何備案？北京醫(yī)保參保人員可以通過北京醫(yī)保公共服務平臺，辦理個人賬戶家庭成員共濟備案。

如何綁定親情賬戶？鄭州市醫(yī)保服務熱線12393的相關工作人員表示，每個人最多可以綁定5個家庭成員，具體操作流程可以下載國家醫(yī)保服務平臺APP 或在支付寶平臺進行綁定。

“不過，還有一個問題，就是省醫(yī)保不能綁定家里的小孩。”某醫(yī)院工作人員解釋說，孩子們的醫(yī)保都是居民醫(yī)保，屬于市級，省級醫(yī)保的不能給市級的用，“省綁省的，市綁市的，省醫(yī)保的職工不能綁市醫(yī)保的家屬。”

河南省職工醫(yī)院負責醫(yī)保工作的相關工作人員同樣表示，省醫(yī)保和市醫(yī)保的系統(tǒng)現(xiàn)在不能交叉使用，“省醫(yī)保不能綁定小孩”。

各地陸續(xù)普及門診共濟保障

目前各地政策正在陸續(xù)出臺中，雖然門診共濟還不是一個全國普及的政策，但大勢所趨，未來普及只是時間問題。

湖南于2022年3月4日印發(fā)了《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，明確規(guī)定各市要確保在2022年8月底前出臺實施細則，在2022年12月底前建立職工醫(yī)保門診共濟保障機制。

10月1日起，長沙市實施職工醫(yī)保門診共濟保障。在職職工年度報銷額最高為1500元，退休人員年度報銷額最高為2000元。

同日，云南省宣威市也啟動實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障制度。

預計在2022年底，門診共濟制度在全國大范圍地區(qū)會實現(xiàn)普及。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至目前，已有31個省份發(fā)文建立健全了當?shù)芈毠めt(yī)保門診共濟保障機制。

因各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，門診統(tǒng)籌支付比例、起付標準和最高支付限額存在差異。

大部分地區(qū)統(tǒng)籌支付比例從50%起步，如河北、山西、遼寧、吉林、黑龍江、海南、廣東、四川、云南等；支付比例從60%起步的，如江蘇、浙江、湖南、西藏等；支付比例從70%起步的，如北京、上海；支付比例從75%起步的，如福建。