臧洪敏

間歇性跛行指患者在開始走路時(shí)，或行走了一段路程以后，出現(xiàn)腰酸或疼痛，伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或麻木無力，以致出現(xiàn)跛行;但坐下休息一段時(shí)間后，癥狀逐漸緩解或消失，又可繼續(xù)行走，不過距離較上次行走距離變短;再走一段時(shí)間后，上述過程和疼痛、麻木無力的癥狀又再度出現(xiàn)。因有間歇期，醫(yī)學(xué)上稱之為間歇性跛行。嚴(yán)重者雙下肢無力，不能下地行走。

導(dǎo)致間歇性跛行的疾病很多，主要由三類原因引起，其中以腰椎管狹窄癥引起的間歇性跛行（神經(jīng)源性）及血管源性跛行臨床上較為多見，脊髓源性間歇性跛行較少見，后者多由脊髓本身病變及脊髓外源性壓迫因素引起。

神經(jīng)源性間歇性跛行

各種原因?qū)е拢ǔＲ娙缪祷摰龋┑难倒塥M窄癥，會(huì)引起馬尾源性間歇性跛行（神經(jīng)源性）?；颊卟叫幸欢ň嚯x（數(shù)十米～數(shù)百米）后，會(huì)出現(xiàn)腰酸或痛，伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或麻木無力，以致出現(xiàn)跛行;蹲下或坐下休息一段時(shí)間（5～15分鐘）后，癥狀逐漸緩解或消失，又可繼續(xù)行走，但較上次行走距離變短。

神經(jīng)源性間歇性跛行的出現(xiàn)，主要是由于在腰椎管已有明顯狹窄的病理基礎(chǔ)上，因直立時(shí)椎體及神經(jīng)根的壓力負(fù)荷增大，再加上行走時(shí)下肢肌肉的收縮活動(dòng)，進(jìn)一步促使椎管內(nèi)相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)根部血管生理性充血，繼而椎管內(nèi)靜脈瘀血以及神經(jīng)根受牽拉，相應(yīng)部位微循環(huán)受阻而出現(xiàn)缺血性神經(jīng)根炎，從而出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢麻木、無力等癥狀。當(dāng)患者蹲下、坐下或平臥休息后，神經(jīng)根的壓力負(fù)荷降低，脊髓及神經(jīng)根缺血狀態(tài)得以改善，因此，癥狀也隨之減輕;再行走時(shí)，又出現(xiàn)上述癥狀;再休息，癥狀再緩解：這樣循環(huán)往復(fù)，交替出現(xiàn)，形成了間歇性跛行。它是腰椎管狹窄癥的主要臨床特點(diǎn)之一。

血管源性間歇性跛行

下肢血管病變（如下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥及閉塞性血栓性脈管炎）的患者，下肢活動(dòng)后腿部會(huì)出現(xiàn)沉重、乏力、麻木、發(fā)冷、疼痛，行走時(shí)患肢不像健側(cè)那樣輕便靈活，休息后可以緩解。這主要是因?yàn)橄轮嬖谘鼙谟不?、斑塊，管腔逐漸狹窄，管道通暢性受到影響，流向下肢的血流減少。狹窄到一定程度甚至完全堵塞時(shí)，供應(yīng)下肢的血流不能滿足活動(dòng)時(shí)的需要，就會(huì)出現(xiàn)下肢活動(dòng)后缺血和缺氧，產(chǎn)生間歇性跛行的癥狀。主要是大動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致下肢血運(yùn)障礙造成的。

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床表現(xiàn)

1.輕微主訴期（第一期）?；贾亟档?、怕冷，或輕度麻木，活動(dòng)后易疲勞，肢端易發(fā)生足癬感染而不易控制。

2.間歇性跛行（第二期）。小腿間歇性跛行是下肢缺血型病變最常見的癥狀。其特點(diǎn)是在行走約數(shù)百米至數(shù)十米后，出現(xiàn)下肢疼痛，通常表現(xiàn)為小腿肌肉的酸痛，也可以是下肢其他部位的疼痛，患者被迫停下休息一段時(shí)間后疼痛緩解，可再繼續(xù)行走，但繼續(xù)活動(dòng)時(shí)疼痛可以反復(fù)出現(xiàn)。隨著病變的加重，出現(xiàn)疼痛的行走距離越來越短，從幾百米到最后的十幾米，甚至幾米，需要及時(shí)治療。

3.靜息痛期（第三期）?；颊呒词乖诓贿\(yùn)動(dòng)的時(shí)候仍然會(huì)有下肢疼痛，尤其在夜間入睡時(shí)更重，使得患者寢食難安，精神緊張。多發(fā)生于晚間，常于睡眠中痛醒，抱膝而坐。這個(gè)階段患者必須抓緊積極治療，否則就會(huì)進(jìn)入疾病晚期。

4.組織壞死期（第四期）。出現(xiàn)肢體潰瘍和壞疽。腳上即使破了一點(diǎn)皮也不容易愈合，下肢逐漸出現(xiàn)壞死，最終只能截肢，嚴(yán)重的甚至危及生命。

血管源性跛行還可見于靜脈病變

血管源性跛行不是動(dòng)脈病變的專有表現(xiàn)，還可見于靜脈病變。靜脈性跛行發(fā)生于慢性靜脈功能不全患者，病人主要癥狀為下肢沉重、酸脹感，伴有下肢水腫，有些病人有下肢淺靜脈的擴(kuò)張迂曲。

動(dòng)脈缺血性跛行見于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥或血栓閉塞性脈管炎。前者多發(fā)于老年人，后者多見于年輕男性。從病程看，未經(jīng)治療的動(dòng)脈缺血造成的間歇跛行癥狀呈逐漸加重的經(jīng)過，患者行走的距離逐漸縮短。動(dòng)脈硬化患者往往同時(shí)伴有腦缺血或心肌缺血，相當(dāng)一部分病人同時(shí)伴發(fā)糖尿病、高血脂、高血壓。血栓閉塞性脈管炎既往常有游走性靜脈炎病史。動(dòng)脈性跛行患者，出現(xiàn)癥狀后往往需要停止步行，休息片刻才能繼續(xù)行走。吸煙、糖尿病、高血壓、血脂異常均是該病的好發(fā)因素。

脊髓源性間歇性跛行

其致病原因多為脊髓本身病變及脊髓外源性壓迫原因引起，例如各種原因（如后縱韌帶嚴(yán)重骨化）導(dǎo)致的后天或先天性頸椎管狹窄癥;頸椎管內(nèi)腫瘤或占位病變壓迫;嚴(yán)重的脊髓空洞癥;上位頸椎融合引起的短頸畸形，常合并枕頸部畸形，多在早期出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，主要表現(xiàn)為枕頸部不穩(wěn)引起的脊髓受壓表現(xiàn)。原因主要有兩種：（1）脊髓動(dòng)脈供血障礙，脊髓動(dòng)脈循環(huán)血量下降導(dǎo)致脊髓缺血;（2）脊髓靜脈回流障礙引發(fā)靜脈淤血、充血，導(dǎo)致脊髓缺血。如果上述兩種因素共同存在，其結(jié)果會(huì)加重脊髓缺血。

脊髓源性間歇性跛行的典型臨床表現(xiàn)

1.步行一段時(shí)間或一定距離后出現(xiàn)下肢無力、麻木、沉重（病人訴拖不動(dòng)腿）、胸腹部束帶感、醉酒步態(tài)等，導(dǎo)致下肢不能自如行走。

2.伴有病理征陽性（巴賓基斯征、奧本漢姆氏征、戈登氏征、踝陣攣），膝腱反射亢進(jìn)，雙下肢肌張力高。

3.當(dāng)患者坐下或臥床休息后癥狀得以緩解。

4.影像學(xué)上都有不同程度的脊髓壓迫。

神經(jīng)性和血管性間歇性跛行的鑒別

1.神經(jīng)性間歇性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，血管性間歇性跛行足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。

2.神經(jīng)性間歇性跛行下肢可有節(jié)段性感覺障礙，血管性間歇性跛行是襪套式感覺障礙。

3.神經(jīng)性間歇性跛行步行距離隨病程延長而逐漸縮短，血管性間歇性跛行則不明顯。

4.必要時(shí)可行動(dòng)脈造影檢查，神經(jīng)性間歇性跛行動(dòng)脈良好，血管性間歇性跛行可顯示動(dòng)脈腔狹窄區(qū)。