鄒靜

慢性乙型肝炎

慢性乙型肝炎指的是感染乙型肝炎病毒（HBV）超過半年以上且肝臟出現(xiàn)不同程度纖維化或炎癥的疾病，屬于傳染病的一種。乙肝患者或HBV攜帶者均是主要傳染源，會通過血液、體液、性及母嬰方式傳播。可以通過接種乙肝疫苗來進行預防，并通過保肝、調節(jié)免疫力、抗病毒與抗纖維化治療。統(tǒng)計表明，全世界HBV感染者和攜帶者達3.5億人之多。我國屬HBV感染高流行區(qū)。

按照病情輕重，臨床中會將乙肝分為輕、中、重三度。輕度患者多沒有明顯的臨床癥狀，僅在檢查肝功能時會有1或2項輕度異常，或反復出現(xiàn)輕微的肝區(qū)不適或觸痛，伴有頭暈、乏力、尿黃、厭食、睡眠欠佳等;而重度患者會出現(xiàn)與輕癥患者相同的癥狀，但程度明顯提升，且時間更長，同時伴有一些特殊癥狀，像是肝病面容（臉色發(fā)黑、暗沉無光、皮膚粗糙、呈“古銅色”）、肝掌（手掌較大并出現(xiàn)紅色斑塊或斑點，壓迫會變白）、蜘蛛痣（以中心為紅點，周圍有放射狀的毛細血管排列，像蜘蛛一樣，但對中心點進行按壓后又會消失）、脾臟腫大（部分患者會伴有左肋下脹，但多數(shù)沒有感覺，會在檢查時發(fā)現(xiàn)）等，并有丙種球蛋白明顯何時能高、白蛋白減低、轉氨酶持續(xù)或反復上升等。

隱匿性乙肝

乙肝表面抗原呈現(xiàn)陰性，但患者卻表現(xiàn)出慢性乙型肝炎的臨床癥狀，在血清或肝組織中能夠檢測到乙肝病毒的現(xiàn)象被稱為隱匿性乙肝。通常情況下，患者臨床表現(xiàn)出吃東西沒有胃口、厭油、乏力等癥狀，但檢驗乙肝表面抗原卻呈陰性，這時則需要進一步檢驗乙肝病毒DNA，如果呈陽性，則考慮是隱匿性乙肝，同時，如果患者的肝功能轉氨酶偏高，則需要及時采取護肝措施，并依據(jù)患者的臨床癥狀開展對癥治療。

HBV傳播方式

HBV在人與人之間傳播的潛在途徑為輸血，盡管所有的獻血者在輸血前都會進行乙肝表面抗原快速檢測，但處在窗口期或慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染階段的HBsAg陰性獻血者，仍有感染HBV的風險。

隱匿性乙肝的傳播和感染

最早發(fā)現(xiàn)HBsAg陰性、HBcAb陽性獻血者有可能通過輸血傳播HBV的研究是在40多年前，到了1994年，有學者發(fā)現(xiàn)急性肝病毒感染患者在生化指標及血清學檢測均顯示康復后，仍舊能夠在血清和外周血單核細胞中觀察到乙肝病毒DNA，而如果此類患者進行獻血，便會導致血液發(fā)生HBV感染。所以，獻血者就算是進行了乙肝病毒的篩查，仍舊會存在慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染階段的HBsAg陰性獻血者，加大傳播風險。

自從發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象之后，相關學者及專家針對如何定義慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染存在諸多爭議，為更加準確的規(guī)范這一定義，2008年歐洲肝病研究協(xié)會國際工作組將血清轉換前窗口期外在肝臟或血清中檢出乙肝病毒DNA，但檢測不出HBsAg、HBcAb、HBsAb的個體定義為慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染。除此之外，部分患者HBcAb、HBsAb兩者均是陰性，這時處在感染初期，還沒有出現(xiàn)針對HBV特異性的抗體，又或是HBV的特異性抗體被排除導致，而對于急性乙型肝炎恢復期患者或是HBsAg攜帶幾個月之后，血清中是檢測不到HBsAg的。

有研究顯示，慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染的流行率與血清學相關，在血清學陽性人群中，尤其是僅HBcAb陽性者，流行率明顯高于血清學陰性人群，可見血清學檢測的靈敏度對于該病毒感染流行率有非常重要的影響。

獻血者HBV的篩查策略

上面我們提到現(xiàn)階段已經對慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染進行了定義，但由于其檢測需要高靈敏度與高特異性，所以還沒有全球范圍內統(tǒng)一的檢測流程。目前臨床中常用的診斷工具是具有高靈敏度的HBsAg試劑盒，再對診斷結果呈陰性者進行血清乙肝病毒DNA檢測。在我國捐獻血漿則采取的是檢疫期管理和核酸檢測相結合的策略。

我國幅員遼闊，不同地區(qū)的經濟發(fā)展步伐不一，導致相關檢測方法得到了多次改進，不同的檢測方式可能會得出不同的結果。因此，結合當時檢測方法的相對靈敏度與實驗數(shù)據(jù)進行分析尤為重要。

不論是HBsAg陰性者，還是HBcAb陽性者，均有存在慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染的可能，就算是英國、法國、美國、德國等HBV低流行國家，也需要進行HBcAb篩查。除此之外，部分國家在進行HBcAb篩查時，還會重點考慮到一旦排除有反應的獻血者后，無法滿足血液供應需求。因此，我們還會同時進行HBsAb檢測，將低HBsAb和高HBcAb滴度獻血者進行排除，然后納入高HBsAb和低HBcAb滴度獻血者。

在我國及其他東亞地區(qū)，HBsAb陽性率較高，不適合在獻血者中進行，故而開展核酸檢測來降低HBV通過輸血傳播的風險很關鍵，加上很多慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染者的個體病毒載量較低，因此，核酸檢測靈敏度與檢出率息息相關。

有相關研究發(fā)現(xiàn)，采用核酸篩查試劑對獻血者進行血漿篩查，結果顯示以95%為最低檢測限，篩查靈敏度達到了1.41 IU/ml。其中，低水平的乙肝病毒DNA陽性血漿樣本，水平不超過29 IU/ml，像是對于原發(fā)的慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染者，其乙肝病毒DNA載量遠遠低于95%的檢測限，這就說明核酸篩查試劑對較低病毒載量的HBV有效。

慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染者的管理

近年來，隨著醫(yī)學水平的不斷提升，高度敏感的分子生物學技術應用逐漸廣泛，慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染的檢出率逐漸升高，相關學者的研究也不斷深入。在大部分研究中，我們發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝炎、肝癌等疾病是導致慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染的主要危險因素，使得該病毒在人體中被激活，逐漸發(fā)展成為隱匿性乙肝病毒攜帶，然后經過輸血或器官移植傳播，成為急性或典型的乙型肝炎，發(fā)展出肝細胞癌、肝硬化。因此，在臨床中加強對隱匿性乙肝的監(jiān)測及患者管理工作尤為重要。

關于患者的管理工作，不同的指南方針給出了不同的建議，首先，任何HBcAb陽性或HBsAg陰性的潛在移植者必須進行乙肝病毒DNA和HDV血清學檢測，目的是排除隱匿性HBV或HDV感染;其次，如果獻血者之前曾經患過乙肝，處在治療期間或是治療結束出現(xiàn)ALT升高現(xiàn)象，又或是HBsAg陰性及HBcAb陽性的丙肝患者，則需要在獻血前進行乙肝病毒DNA及HBsAg檢測，這種情況在我國是不允許獻血的;最后，凡是接受HBsAg陰性但HBcAb陽性者供肝的HBsAg陰性患者，出院后仍需要長時間接受抗病毒治療，否則很容易導致病毒再次被激活。