陳佳

【摘要】目的：為提高顱腦外傷患者的康復(fù)效果，探討顱腦外傷患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式及護(hù)理措施。方法：通過(guò)查閱文獻(xiàn)，以往經(jīng)驗(yàn)來(lái)對(duì)顱腦外傷的護(hù)理措施進(jìn)行分析和總結(jié)，介紹顱腦外傷患者的特點(diǎn)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持方式等。結(jié)果：通過(guò)正確的營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理，有效提高康復(fù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)論：做好營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理工作，使保證患者康復(fù)的基礎(chǔ)條件。

【關(guān)鍵詞】顱腦外傷；營(yíng)養(yǎng)支持；護(hù)理進(jìn)展

Analysis of nutritional support and nursing progress of patients with craniocerebral trauma

CHEN Jia

Army Specialty Medical Center， Chongqing 400042， China

【Abstract】Objective：To improve the rehabilitation effect of patients with craniocerebral trauma and explore the nutritional support and nursing measures of patients with craniocerebral trauma. Methods：The nursing measures of craniocerebral trauma were analyzed and summarized through literature review and previous experience， and the characteristics， nutritional evaluation and nutritional support methods of patients with craniocerebral trauma were introduced. Results：Through correct nutrition support and nursing， the effect of rehabilitation can be improved effectively and the incidence of complications can be reduced. Conclusion：The basic conditions for patients rehabilitation are to do a good job in nutrition support nursing.

【Key？Words】Craniocerebral trauma； Nutritional support； Nursing progress

顱腦外傷為神經(jīng)外科臨床上常見(jiàn)疾病[1]，多為暴力因素導(dǎo)致并具有突發(fā)性，患者腦部組織受到損傷，多數(shù)患者存在意識(shí)障礙、吞咽困難、認(rèn)知障礙等，如不及時(shí)治療，危機(jī)患者生命安全。而顱腦損傷患者處于高代謝狀態(tài)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求較高，機(jī)體所提供的營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足需求，影響康復(fù)效果。臨床研究顯示，通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)支持不僅能夠維持機(jī)體平衡，還可提高患者免疫力，降低感染發(fā)生率，來(lái)改善患者預(yù)后，是促進(jìn)患者康復(fù)的保證。但營(yíng)養(yǎng)支持方式不同、時(shí)機(jī)選擇不同，同時(shí)還易引起并發(fā)癥。本文對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持方式、時(shí)機(jī)以及護(hù)理措施進(jìn)行綜述，報(bào)道如下。

1 顱腦外傷的特點(diǎn)

顱腦外傷患者早期可出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，患者多表現(xiàn)為呼吸頻率增加、心率加快，而患者受損組織需要修復(fù)，機(jī)體所需求的能量明顯增加，而此時(shí)患者多為顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為惡心嘔吐、意識(shí)障礙等，不能主動(dòng)進(jìn)食，甚至不可進(jìn)食。這時(shí)患者身體的肝糖原、肌糖原需要加速分解來(lái)滿(mǎn)足機(jī)體需要，但機(jī)體糖原儲(chǔ)存有限，還需要消耗蛋白質(zhì)和脂肪，從而使患者乏力、消瘦；甚至可導(dǎo)致低蛋白血癥發(fā)生，使腦水腫加重[2]。同時(shí)會(huì)降低患者機(jī)體免疫力，延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間，增加感染發(fā)生率等。

2 營(yíng)養(yǎng)支持的作用

①氮平衡：早期營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善血清總蛋白、白蛋白及氮平衡，有研究顯示，通過(guò)給予患者低熱量能夠促進(jìn)正氮平衡，并不易導(dǎo)致肝、腎功能受損。②免疫功能：通過(guò)給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可促進(jìn)淋巴細(xì)胞增長(zhǎng)，達(dá)到提高免疫功的效果，同時(shí)還可降低感染率，從而改善患者預(yù)后。③胃腸黏膜：早期營(yíng)養(yǎng)支持可達(dá)到保護(hù)胃腸黏膜的效果，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持可維持水電解質(zhì)平衡，減輕電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致水中等情況發(fā)生；同時(shí)還可提高腸道的吸收、排泄功能，促進(jìn)內(nèi)臟血流流通和胃黏膜完整，保護(hù)胃腸道菌群，減少感染發(fā)生。另外，通過(guò)場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可補(bǔ)充膳食纖維、谷氨酰胺，為胃黏膜的修復(fù)起到重要作用。④血糖：早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅提供了充足的熱量，提高患者的免疫功能，同時(shí)還能控制高血糖發(fā)生，促進(jìn)排泄功能，避免菌群以為和胃腸功能衰竭的情況。

3 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)情況是保證為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)，加強(qiáng)對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，及時(shí)給予補(bǔ)充是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵。通過(guò)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行評(píng)估，包括患者的體重、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)臟蛋白、免疫狀態(tài)、氮平衡等。①體重、體質(zhì)指數(shù)：體重檢測(cè)是最簡(jiǎn)單的方法，判斷患者近期的體重變化，若患者體重相比之前體重降低10%以下，即可表明為明顯降低，提示營(yíng)養(yǎng)不足；體質(zhì)指數(shù)的理想值范圍在18.5～23之間，當(dāng)患者體重指數(shù)在18.5以下則表示消瘦，而超過(guò)23則表示肥胖，但對(duì)于昏迷患者不宜采取此方法。②內(nèi)臟蛋白：通過(guò)檢查患者的血漿白蛋白水平、運(yùn)鐵蛋白及維生素結(jié)合蛋白等，當(dāng)血漿含量明顯降低時(shí)，表明出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。③免疫狀態(tài)：鈣測(cè)定方法主要包括淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及遲發(fā)型超敏皮膚反應(yīng)，患者細(xì)胞免疫功能明顯降低提示營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生。④氮平衡：該方法時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)營(yíng)養(yǎng)的最優(yōu)方法，通過(guò)評(píng)定蛋白質(zhì)分解、合成狀態(tài)來(lái)判定是否出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[3]。

4 營(yíng)養(yǎng)支持途徑和時(shí)機(jī)

顱腦損傷的營(yíng)養(yǎng)支持方式包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。一般情況下，顱腦損傷重癥患者，多需要給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，從而避免出現(xiàn)反流物誤吸、呼吸道堵塞、呼吸道感染等情況；同時(shí)，對(duì)于合并消化道出血、胃腸功能損傷、感染的患者，也要給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；當(dāng)患者胃腸功能得到恢復(fù)，才可考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑包括鼻腸管、鼻胃管、空腸造口等方式，對(duì)于未昏迷且胃腸功能正常的患者，可采取鼻胃管支持，該方法操作簡(jiǎn)單，但在營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)要加強(qiáng)觀(guān)察，以免出現(xiàn)誤吸、反流發(fā)生[4]；鼻腸管支持更為常見(jiàn)，該方法可通過(guò)幽門(mén)達(dá)到空腸、十二指腸，患者耐受性較好，同時(shí)不易發(fā)生呼吸道感染、誤吸等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于長(zhǎng)期需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者更為適用。②腸外營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)支持多在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用，以減少反流、誤吸等情況發(fā)生，而合并消化道障礙患者也多選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持，主要包括中心靜脈和外周靜脈，若患者需要大量營(yíng)養(yǎng)，則通過(guò)中心靜脈來(lái)輸注高濃度、大容量的營(yíng)養(yǎng)液，以免出現(xiàn)外滲引起皮下組織壞死。③時(shí)機(jī)選擇：顱腦創(chuàng)傷患者存在較大風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)的選擇，直接影響患者的預(yù)后效果。有研究顯示，顱腦損傷的營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)和患者的病死率及改善預(yù)后關(guān)系密切，在顱腦損傷后一周內(nèi)未給予營(yíng)養(yǎng)支持的死亡率非常高，目前建議顱腦損傷患者給予早期營(yíng)養(yǎng)支持，多選擇24～72h內(nèi)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持[5]，在病情允許情況下多選擇場(chǎng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，使?fàn)I養(yǎng)更加全面。相比腸外營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有更大的優(yōu)勢(shì)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合生理需求，患者血糖不易升高，同時(shí)有利于促進(jìn)為誒長(zhǎng)度如東，保護(hù)腸黏膜屏障，避免腸源性感染等。

5 并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理

顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持多存在一定并發(fā)癥，其發(fā)生原因總結(jié)包括技術(shù)性、感染性、代謝性等，護(hù)理人員要體現(xiàn)出專(zhuān)業(yè)性，在配置營(yíng)養(yǎng)液中要保持高度集中狀態(tài)，確保營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌、等滲、濃度合理；若患者處于清醒狀態(tài)，要做好解釋工作，讓患者了解營(yíng)養(yǎng)支持的目的和意義，消除患者的不良心理，幫助患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，提高依從性。顱腦損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥為誤吸和腹瀉[7-8]，其中誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持最為常見(jiàn)、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，在護(hù)理中應(yīng)協(xié)助患者調(diào)整正確體位，定時(shí)檢查胃殘余量，當(dāng)胃內(nèi)殘余量在100mL以上時(shí)，需停止喂養(yǎng)；并加強(qiáng)對(duì)鼻飼管進(jìn)行檢查，確保固定良好，以免發(fā)生脫管造成誤吸；當(dāng)患者需要吸痰時(shí)，應(yīng)確保動(dòng)作輕柔，并停止?fàn)I養(yǎng)支持；當(dāng)患者發(fā)生誤吸后，要及時(shí)停止喂養(yǎng)，并立即將氣道內(nèi)殘余物清除，調(diào)整頭低體位，加強(qiáng)觀(guān)察生命體征的變化。腹瀉也是顱腦損傷營(yíng)養(yǎng)支持常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生因素較多，如營(yíng)養(yǎng)液配置不合理，滲透壓較高；營(yíng)養(yǎng)液在配置中發(fā)生污染；在輸注過(guò)程中溫度過(guò)低、速度過(guò)快等[6]；另外，長(zhǎng)期使用抗生素也可導(dǎo)致菌群失調(diào)，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。護(hù)理人員要加強(qiáng)預(yù)防，在配置中，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并確保營(yíng)養(yǎng)液的濃度合理，多使用等滲液來(lái)配制營(yíng)養(yǎng)液，可減少高滲所導(dǎo)致腹瀉發(fā)生，在輸注中調(diào)節(jié)好速度，控制好溫度，最大限度的減少腹瀉發(fā)生。腹瀉也不是停止?fàn)I養(yǎng)支持的指證，但要發(fā)生腹瀉后，要及時(shí)尋找原因，及時(shí)做好皮膚管理，以免發(fā)生感染。

綜上所述，顱腦損傷患者病情危重，心腦灌流為優(yōu)先的保護(hù)對(duì)象，而腹腔臟器成為機(jī)體犧牲的目標(biāo)，對(duì)患者的胃腸、肝臟等器官造成一定影響。顱腦損傷患者處于高代謝狀態(tài)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持十分重要，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持能夠維護(hù)腸道黏膜屏障的完整性，提高患者免疫功能，成為一種治療手段；護(hù)理人員參與到患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、選擇合適的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)和途徑，通過(guò)精湛的技術(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，來(lái)促進(jìn)患者康復(fù)。在近年來(lái)關(guān)于顱腦外傷營(yíng)養(yǎng)支持的研究逐漸增多，包括多種營(yíng)養(yǎng)支持模式，如單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，內(nèi)外結(jié)合、序貫營(yíng)養(yǎng)支持等，營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療、手術(shù)治療模式不同，方法也逐漸轉(zhuǎn)變，作為護(hù)理人員，要加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)習(xí)，選擇正確的喂養(yǎng)方式，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持有很高的參與度，把握好時(shí)機(jī)，確保營(yíng)養(yǎng)支持在治療中取得重要作用，來(lái)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高康復(fù)效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 魏鴻，陳玉蘭，廖磊，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥顱腦外傷術(shù)后患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].健康必讀，2018（30）：261-262.

[2] 郝鑫，王艷彬，劉劍橋.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)顱腦外傷患者炎癥因子水平及胃黏膜的影響研究[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2017（69）：13507.

[3] 謝成仁.對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后昏迷者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的有效性分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2016（33）：114.

[4] 關(guān)遠(yuǎn)志.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重度顱腦損傷患者治療效果的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（5）：105-108.

[5] 許奕，許文冰.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于重型顱腦損傷患者對(duì)其并發(fā)癥的影響分析[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2019，4（40）：123.

[6] 陳雨秋.探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦外傷患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的影響[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2018（46）：43，63.

[7] 孫莎莎.分級(jí)護(hù)理模式聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在重癥顱腦外傷術(shù)后患者中的應(yīng)用效果觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2019（7）：281-282.

[8] 張桂珍，王鈞鳳.以循證為基礎(chǔ)的早期營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理在ICU重癥顱腦外傷患者中的應(yīng)用探討[J].養(yǎng)生保健指南，2020（34）：171.